管 瑋，郭愛軍，邱建平

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院口腔科，揚州 225002)

釉質(zhì)脫礦后呈現(xiàn)出的白堊色斑塊，即我們臨床上說的齲白斑(white spot lesion,WSL)，因為影響美學(xué)矯治效果，近年來逐漸被正畸醫(yī)師所重視。有學(xué)者研究[1]發(fā)現(xiàn)，WSL的最早發(fā)生時間可追溯到托槽粘結(jié)后的第4周，并且發(fā)生率高達50%。臨床上我們通常使用氟化物保護漆、含氟粘結(jié)材料、含氟牙膏等來預(yù)防和控制WSL[2]。本研究主要以釉質(zhì)脫礦指數(shù)(enamel demineralization index,EDI值)和激光齲齒熒光探測值(DIAGNOdent值,DD值)為觀察指標，比較ClinproTMXT Varnish和多樂氟(Duraphat)在實際臨床應(yīng)用中抑制釉質(zhì)脫礦的功效，為臨床診療提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2018年6月期間在江蘇省蘇北人民醫(yī)院口腔科就診的固定矯治患者40例共計700顆牙齒，男19例，女21例，年齡11～19歲，平均14.5歲。采用自身對照的方法，以口內(nèi)中線為基準，分為左右兩側(cè)，然后隨機分為A組(Duraphat)和B組(ClinproTMXT Varnish)。

1.2 納入及排除標準 (1)首次接受正畸治療，之前無正畸治療史；(2)無全身系統(tǒng)性疾??；(3)無明顯過敏癥狀；(4)上下牙弓基本對稱，無明顯偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；(5)無釉質(zhì)發(fā)育不全，沒有四環(huán)素牙、氟斑牙，唇(頰)面無釉質(zhì)缺損、牙體充填物；(6)臨床資料齊全，能夠配合接受局部用藥措施，無吸煙等不良習(xí)慣者，均簽署知情同意書(未成年人需征求父母同意)。

1.3 實驗材料 ClinproTMXT Varnish(3M ESPE)含氟保護清漆，多樂氟保護漆(Duraphat,高露潔棕欖有限公司)，光固化復(fù)合樹脂(Transbond XT 3M Unitek)，35%磷酸酸蝕劑(Gluma Heraeus)，AdperTMSingle Bond 2粘結(jié)劑，UnitekTMMiniature Twin MBT直絲弓矯治托槽(3M Unitek)，激光齲齒探測儀(DIAGNOdent,DD)(KaVo公司,德國)。

1.4 實驗方法 所有患者均使用直絲弓固定矯治技術(shù)，常規(guī)粘結(jié)托槽后。A組，將Duraphat均勻涂布于托槽周圍牙釉質(zhì)表面，過程中注意保護牙齦、黏膜等軟組織，隨后讓患者閉口1～2 min，使材料與唾液接觸后固化。操作結(jié)束后0.5 h不要喝水，4 h內(nèi)不要咀嚼硬物，不建議當晚刷牙，以防清漆脫落。B組，托槽周圍牙釉質(zhì)常規(guī)酸蝕隔濕后涂布材料，操作過程中注意保護軟組織，隨后用紫外燈光照固化，修整形態(tài)，去除懸突或倒凹。以上操作均由同一名醫(yī)師在四手操作的前提下完成。EDI值和DD值的收集，使用盲法觀測，由另外一名醫(yī)師完成。項目評估過程中，對所有患者及其家長進行口腔衛(wèi)生宣教。實驗結(jié)束后，所有患者均可享受免費涂氟治療。

1.5 觀察指標(1)EDI值，用以指代釉質(zhì)脫礦程度。以托槽為中心，將牙面劃分為4個部分，牙牙合方區(qū)域，牙齦方區(qū)域，牙遠中區(qū)域，牙近中區(qū)域(圖1)[3]。根據(jù)脫礦程度的不同，對各個區(qū)域進行計分：①0度，計0分，無釉質(zhì)脫礦情況，無白堊色斑塊；②1度，計1分，出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦情況，白堊色斑塊面積不超過觀測面積的50%；③2度，計2分，白堊色斑塊面積超過觀測面積的50%，但未達到100%；④3度，計3分，白堊色斑塊面積占觀測面積的100%，或出現(xiàn)齲洞[4]。每個樣本EDI值＝所有牙齒觀測區(qū)域計分總和÷所有牙齒觀測區(qū)域數(shù)目總和。(2)DD是近年來使用的一種評估釉質(zhì)脫礦程度的常用儀器。通過激光照射牙齒表面，激發(fā)出熒光，進而轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號值，以此來判斷釉質(zhì)脫礦程度，數(shù)值越高，代表脫礦程度越重[5]。每次測量前，必須測量每個牙面正常部位以校準，儀器校準后，選用平面型探頭，清潔、吹干牙面，測量以托槽為中心的4個區(qū)域，牙牙合方，牙齦方，牙遠中方，牙近中方1 mm處作為待測平面[6]。每個區(qū)域測量3次，取其最大值代表該區(qū)域的DD值，單顆牙的DD值取4個區(qū)域中的最大值。樣本DD值取所檢測牙齒的DD值均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件對以上觀測數(shù)據(jù)進行分析，比較同時期時(矯治前、矯治第6個月時、矯治第12個月時)兩組間EDI值及DD值差異，均采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

矯治開始前，A、B兩組EDI值、DD值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(表1)，表明在矯治開始前兩組樣本不存在差異。矯治第6個月及矯治第12個月時，同組內(nèi)EDI值和DD值均有增長，提示正畸治療會加重患者釉質(zhì)脫礦，需早期干預(yù)。比較同時期內(nèi)A、B兩組EDI值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；再比較同時期內(nèi)A、B兩組DD值，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種制劑在抑制釉質(zhì)脫礦的功效上，臨床效果相近。

表1 兩組樣本矯治前后EDI值和DD值對比表()

表1 兩組樣本矯治前后EDI值和DD值對比表()

3 討論

釉質(zhì)脫礦已經(jīng)成為正畸治療中一項不可避免的問題，如何控制和盡量減小其帶來的危害也逐漸成為近年來科學(xué)研究的焦點[7]。本研究中的ClinproTMXT Varnish是一種光固化型改良樹脂玻璃離子水門汀材料，它所形成的表面涂層能持續(xù)釋放氟離子F-超過6個月。首先借助于玻璃離子水門汀的功效，吸附于牙釉質(zhì)表面，然后氟鋁硅酸鹽玻璃顆粒作為氟化物的存儲庫，可持續(xù)釋放氟離子，抑制釉質(zhì)脫礦，同時它含有甘油磷酸鈣，里面包含的鈣與磷酸鹽，又為釉質(zhì)的再礦化提供幫助[8]。該制劑還可應(yīng)用于牙本質(zhì)過敏，高風(fēng)險齲，酸蝕癥和釉質(zhì)發(fā)育不全的臨時保護涂層等。

Duraphat的防脫礦功效已有大量實驗[9]證明。它的主要成分為5%NaF,與釉質(zhì)、牙本質(zhì)接觸反應(yīng)后形成松散結(jié)合的氟化鈣樣儲蓄池，其中包含的氟、鈣，可以降低釉質(zhì)脫礦程度和促進釉質(zhì)的再礦化。A、B兩組雖然在同期內(nèi)脫礦程度不存在顯著差異，但B組的測量結(jié)果略低于A組，考慮其原因，可能是由于Duraphat的清漆涂層呈淡黃色，部分女性患者對其美觀性的接納程度有限，從而過度刷牙，導(dǎo)致涂層部分脫落，對測量結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。而ClinproTMXT Varnish的白色涂層更易于被患者所接納。

不同于大多數(shù)的體外實驗和隨機對照實驗，本研究采用自身對照，通過在受試者口內(nèi)隨機分配治療區(qū)域來形成分區(qū)，受試者充當自己的控制方，消除了受試者間變異性差異(口腔基礎(chǔ)環(huán)境的差異，依從性的差異，口腔衛(wèi)生習(xí)慣的差異，飲食習(xí)慣的差異等)，從而使結(jié)論相比較而言更加有說服力[10]。同時由于統(tǒng)計效率的提高，需要的樣本量也相應(yīng)有所減少。但是它存在一個缺點，因為隨身跨越效果，可能會導(dǎo)致治療效果評估存在偏倚。對DD值做出解釋時應(yīng)當謹慎，因為顯著的統(tǒng)計差異可能不一定具有臨床意義，有可能會被污漬、結(jié)石、菌斑所影響。因此，在評估結(jié)果時，我們采用了DD值與EDI值同時測量。綜合齒科儀器輔助測量法和肉眼直接觀測法來共同評估釉質(zhì)脫礦程度[11]。兩者后期所得結(jié)果也較為一致。

在口腔衛(wèi)生宣教的基礎(chǔ)上，除了氟化物及其衍生產(chǎn)品的應(yīng)用，近年來，還有學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)，激光也能抑制正畸治療中釉質(zhì)脫礦，其可能機制為激光束在保持釉質(zhì)表面完整性的前提下，改變了其內(nèi)部形態(tài)，形成了微腔，鈣、磷、氟等沉積于其中，成為再礦化位點，不僅增加了釉質(zhì)的顯微硬度，還提升了其抗酸性能。根據(jù)本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組制劑在抑制釉質(zhì)脫礦功效上沒有顯著差異，但固定矯治確實會增加釉質(zhì)脫礦的風(fēng)險，需要引起臨床醫(yī)師及患者的重視，并進行及早干預(yù)[13]。因此，在固定矯治過程中，ClinproTMXT Varnish和Duraphat均能抑制釉質(zhì)脫礦，臨床效果相近，操作方便，療效可靠。