齊文耀 何兆洋 許蔚倩 湯義平 曹敏敏

目前，廣泛性焦慮障礙（GAD）的治療主要方法 為藥物治療與心理治療，藥物治療主要包括抗精神病藥、抗抑郁劑及苯二氮卓類，但長期用藥副作用高且患者依從性差［1］。研究顯示，GAD患者中治療無反應(yīng)型人群比例較大，約占GAD患者的1/4［2］。心理治療無藥物副作用，易被患者接受且應(yīng)用廣泛，但短期療效不顯著。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項綠色無創(chuàng)無痛型治療手段，被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)精神疾病中［3-5］。作者對GAD患者采用整合式心理治療聯(lián)合rTMS治療，取得滿意結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年12月本院GAD患者68例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛性焦慮癥符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［7］評分≥14分，焦慮自評量表（SAS）［8］≥50分；③年齡18～70歲，性別不限；④右利手；⑤自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因軀體或精神類疾病無法正常交流；②癡呆及相關(guān)認(rèn)知功能障礙；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病；④有自殘、自殺傾向患者；⑤器質(zhì)性腦部病變，裝有心臟起搏器、內(nèi)耳助聽器；⑥處于妊娠期、哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各34例。對照組男19例，女15例；年齡20～68歲，平均年齡（49.17±7.82）歲。觀察組男18例，女 16例；年齡 20～64歲，平均年齡（50.25±7.85）歲。兩組患者性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情書。

1.2 方法 對照組：按照醫(yī)囑常規(guī)服用抗精神病藥、抗抑郁劑，給予用藥指導(dǎo)，講解依從性服藥的重要性；飲食指導(dǎo)，囑咐飲食宜清淡，多食用富含維生素、蛋白質(zhì)類食物；心理疏導(dǎo)，對患者焦慮情緒給予安撫，針對焦慮源頭進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)等。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用整合式心理治療聯(lián)合rTMS治療。整合式心理治療包括預(yù)防性心理治療與支持性心理治療兩個方面。（1）預(yù)防性心理治療：整合可能影響GAD患者情緒反應(yīng)的各類信息，確定患者對心理治療的接受程度、喜好方式、媒介。①評估支持：在開始干預(yù)前，讓患者填寫廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）［9］，成年人完成GAD-7時間約為2min30s，根據(jù)患者得分情況將GAD分為輕度（5～9分）、中度（10～14分）、重度（15～21分），讓患者了解得分情況。應(yīng)用這種結(jié)構(gòu)化的形式讓患者焦慮情緒具體化與外化，使患者客觀認(rèn)知自身焦慮狀態(tài)。②情感支持：對處于焦慮狀態(tài)的患者給予同情，并提出相關(guān)建議，情感支持過程中對患者提出的醫(yī)療性問題避免給予評論性論斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)談?wù)撛掝}引起患者不適時，要及時轉(zhuǎn)移話題。（2）支持性心理治療：主要包括5個方面：解釋、鼓勵、指導(dǎo)、宣泄、改善。①解釋：將與患者自身焦慮情緒情況與評價結(jié)果反饋給患者，并尋求患者正面反饋，進(jìn)行雙向性溝通與互動。②鼓勵：鼓勵患者積極接受自身焦慮情緒，計劃性做一些其他事情，當(dāng)患者焦慮情緒明顯時，給予積極正向引導(dǎo)，可通過肢體接觸緩解患者焦慮情緒，鼓勵患者傾訴自己的感受，尋求感情依靠。③指導(dǎo)：根據(jù)評估支持結(jié)果選擇患者意愿接受的語言與方式，指導(dǎo)患者如何面對疾病、面對焦慮情緒、計劃性安排生活，如何處理人際關(guān)系，特別是因患病而產(chǎn)生的關(guān)鍵問題。指導(dǎo)患者學(xué)會正念減壓療法，主要包括身體掃描、正念呼吸訓(xùn)練、正念冥想，每日進(jìn)行自我正念減壓療法鍛煉。④宣泄：適當(dāng)宣泄有益于心理健康，鼓勵患者傾訴自身焦慮想法，患者傾訴時，不可突然打斷傾訴，或表現(xiàn)出拒絕、不耐煩的情緒與肢體動作。陪同患者觀看電影，聽音樂，練習(xí)書法，棋牌游戲。對部分焦慮情緒較重患者，鼓勵患者在活動室大聲朗誦詩歌，可有效宣泄焦慮情緒。⑤改善：根據(jù)患者焦慮影響因素，對可改善的因素進(jìn)行減少，包括視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、溫痛等，減少惡性刺激導(dǎo)致的焦慮情緒。整合式心理治療為1個月。rTMS治療：經(jīng)顱磁刺激治療設(shè)備：脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：YINGCHI-S50，八字形線圈）。治療方案：右背外側(cè)額葉，連續(xù)刺激模式，刺激頻率1Hz，脈沖數(shù)1200，能量100%MT，1次/d，一個療程10次。共治療3個療程。

1.3 評價指標(biāo) 評價指標(biāo)包括GAD患者治療前后焦慮情緒狀況、生存質(zhì)量及治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。（1）焦慮情緒評定：采用自評結(jié)合他評方式進(jìn)行客觀評價，自評采用GAD-7量表［9］進(jìn)行評定，該量表主要針對過去2周內(nèi)焦慮癥狀進(jìn)行自評，合計7個條目，每項0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情緒越重；他評采用HAMA量表［9］進(jìn)行評定，該量表為經(jīng)典焦慮評定量表，應(yīng)用廣泛，合計14個條目，總分0～56分，分值越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。（2）生存質(zhì)量評定：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）［10］進(jìn)行測定，選取量表中心理、社會關(guān)系、獨立性與周圍環(huán)境4個領(lǐng)域，采用1～5分的5級評分法，單個領(lǐng)域條目所得分?jǐn)?shù)之和為總分，分?jǐn)?shù)越高代表該領(lǐng)域功能越好。（3）不良反應(yīng)：針對患者治療中發(fā)生的不良反應(yīng)如惡心、頭暈、頭痛發(fā)生情況與轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料采用n表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后焦慮情況 見表1。

2.2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量情況 見表2。

表1 兩組患者治療前后患者GAD-7、HAMA評分［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后患者GAD-7、HAMA評分［分，（±s）］

組別 n GAD-7 HAMA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 17.79±4.28 10.78±3.26 27.48±6.62 15.35±4.35對照組 34 18.44±4.30 15.49±5.19 25.98±6.43 22.20±5.11 t值 0.625 4.481 0.948 5.952 P值 0.534 0.000 0.347 0.000

2.3 不良反應(yīng)情況 觀察組治療過程中發(fā)生惡心1例、頭暈1例，休息后自行緩解，發(fā)生率5.88%；對照組治療過程中發(fā)生惡心1例，暫停服藥后緩解，后續(xù)更換抗抑郁藥物。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后患者WHOQOL-100評分［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后患者WHOQOL-100評分［分，（±s）］

組別 n 心理 社會關(guān)系 獨立性 周圍環(huán)境治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 34 11.27±3.40 18.46±3.37 6.28±1.17 11.73±2.05 13.37±3.55 17.76±3.19 17.43±4.33 31.72±5.15對照組 34 12.08±4.12 14.11±4.30 6.88±1.44 8.41±2.84 14.10±3.52 15.27±4.02 16.79±4.27 18.29±5.17 t值 0.884 4.643 1.886 5.527 0.851 2.829 0.614 10.731 P值 0.380 0.000 0.064 0.000 0.398 0.006 0.542 0.000

3 討論

GAD病因復(fù)雜，除去神經(jīng)遞質(zhì)假說與神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂假說影響外［11-12］，心理因素的影響也占較大比重［13-14］。本資料中，兩組患者治療前采用GAD-7自評與HAMA他評的方式進(jìn)行焦慮嚴(yán)重程度測評結(jié)果提示，GAD患者焦慮處于中度至重度狀態(tài)，表明GAD患者焦慮水平普遍較高，但當(dāng)前大多數(shù)研究僅針對臨床癥狀進(jìn)行治療［15-16］，而忽視GAD患者心理健康水平。近年來，越來越多的學(xué)者嘗試將rTMS應(yīng)用于GAD的臨床治療［17］，取得較為滿意的效果，但停止rTMS治療后易復(fù)發(fā)。本資料結(jié)果顯示，治療后觀察組GAD-7、HAMA評分均低于對照組，心理、社會關(guān)系、獨立性與周圍環(huán)境評分均高于對照組，提示整合式心理治療聯(lián)合rTMS治療GAD可有效改善患者焦慮狀況，提升生存質(zhì)量。整合式心理治療聯(lián)合rTMS治療GAD，既利用rTMS治療GAD臨床癥狀優(yōu)越性，又結(jié)合多種心理治療，多靶點結(jié)合調(diào)整患者身心狀態(tài)，二者互為補充，達(dá)到身心同治的目的。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示整合式心理治療聯(lián)合rTMS治療GAD安全性高。