劉燁，張陜寧

(陜西省寶雞市康復(fù)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

“狂病”即西醫(yī)所謂雙向情感障礙躁狂發(fā)作，雙相情感障礙(Bipolar disorder,BD)表現(xiàn)為患者情緒低落與情緒高漲交替出現(xiàn)，按照主要的表現(xiàn)形式分為躁狂發(fā)作狀態(tài)和抑郁發(fā)作狀態(tài)[1]，經(jīng)國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙的漏診率很高[2]，尤其是抑郁狀態(tài)的發(fā)病至確診時(shí)間最長(zhǎng)可至10年。為提高該病確診率，縮短確診時(shí)間，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從內(nèi)分泌功能改變與情感障礙發(fā)作進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能對(duì)情感障礙有相關(guān)影響[3]，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)[4]的研究也成為相關(guān)疾病的研究方向。目前臨床常用碳酸鋰、喹硫平及丙戊酸鎂緩釋片等控制躁狂發(fā)作狀態(tài)[5-6]，其存在見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)，普適性低且不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺點(diǎn)。中醫(yī)有“怪病多責(zé)于痰”，從痰論治的辨證施治思路在治療情感障礙疾病方面頗有成效[7]，現(xiàn)使用生鐵落飲化裁治療痰熱郁結(jié)型狂病患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將陜西省寶雞市康復(fù)醫(yī)院精神科自2017年6月—2018年12月收治的86例雙相情感障礙躁狂發(fā)作的患者以入院時(shí)間為匹配因素，進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組化分組，分為對(duì)照組和觀察組，各43例。使用BRMS量表進(jìn)行先期評(píng)級(jí)。對(duì)照組中男性12例，女性31例；年齡最小為29歲，最大為54歲，平均年齡為(39.81±5.63)歲；最短病程為1個(gè)月，最長(zhǎng)病程為3年，平均病程為(3.92±1.88)個(gè)月；輕度躁狂13例，中度躁狂24例，嚴(yán)重躁狂6例。觀察組中男性15例，女性28例；年齡最小21歲，最大為51歲，平均年齡為(42.01±6.27)歲；最短病程為1個(gè)月，最長(zhǎng)病程為4年，平均病程為(3.58±2.09)個(gè)月；輕度躁狂9例，中度躁狂25例，嚴(yán)重躁狂9例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者在性別、年齡、病程及躁狂程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷參照國(guó)際精神與行為障礙分類第10版[8](ICD-10)中對(duì)雙相情感障礙躁狂發(fā)作的描述；②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》中對(duì)“狂病”“癲病”的描述[9]；③納入患者符合上述中西醫(yī)的診斷；④經(jīng)辨證為痰熱郁結(jié)型的患者；⑤患者入組前1個(gè)月沒(méi)有經(jīng)過(guò)其他精神類疾病的治療；⑥積極配合試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)患有其他精神類疾病或以抑郁發(fā)作為主的患者；②合并其他嚴(yán)重的心血管、內(nèi)分泌疾病或肢體嚴(yán)重受損的患者；③除痰熱郁結(jié)型以外的其他癥候患者；④有強(qiáng)烈自主選擇分組意愿，可能導(dǎo)致破盲的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組

給予丙戊酸鈉緩釋片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，0.5 g×30片)，在納入治療的前3天，均給予1次/日，1片/次的服用劑量，在1周內(nèi)，根據(jù)患者的耐受程度及臨床發(fā)病情況，加大用藥至2次/日，1片/次的劑量，每日服用量不得高于1.5 g/日。如出現(xiàn)不良反應(yīng)則根據(jù)相應(yīng)治療準(zhǔn)則施以治療。共治療6周。

1.4.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加服生鐵落飲化裁，方劑組成為：天門冬9 g,麥門冬9 g,川貝母9 g,膽南星6 g,遠(yuǎn)志6 g,石菖蒲6 g,連翹6 g,茯苓6 g,茯神3 g,橘紅3 g,玄參5 g,丹參5 g,鉤藤5 g。若有大便秘結(jié)，舌苔厚膩，加大黃、芒硝；若心煩難眠，咯痰難出，去鉤藤加黃連、竹茹、枳實(shí)；若熱盛津傷，煩熱渴盛則加生石膏、天花粉、知母。煎制方法為首先用生鐵落熬水3 h取水，將上述諸藥洗凈后置入已制備好的水中，煮取500 mL，分2次服，早晚各1服。連續(xù)服用6周。

1.5 觀察指標(biāo)

①使用PANSS量表對(duì)兩組患者的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，總分值越低代表精神狀態(tài)越好[10]；②使用BRMS量表評(píng)價(jià)兩組患者治療前及治療后1周、3周、6周的躁狂發(fā)作癥狀[11]，0～5分為無(wú)明顯癥狀，6～10分為輕度躁狂，11～22分代表中度躁狂，22分以上代表嚴(yán)重躁狂；③使用YMRS對(duì)躁狂狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高代表程度越重；④使用“狂癥”的中醫(yī)癥狀積分評(píng)定；⑤治療前后兩組患者于清晨抽取空腹靜脈血2 mL，使用CLIA法測(cè)定T3、T4、TSH及FT3；⑥記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用BRMS量表進(jìn)行評(píng)定，治愈的標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀完全消失，BRMS評(píng)分低于5分；顯效的標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀消失，BRMS評(píng)分低于10分；有效的標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀緩解，BRMS評(píng)分低于22分；無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀無(wú)緩解，甚或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BRMS評(píng)分比較

由表1可知，兩組患者治療后1周、3周及6周后BRMS評(píng)分均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組治療后6周的評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者BRMS治療前后比較分)

2.2 兩組患者PANSS及YMRS量表比較

由表2可知，兩組患者治療后的PANSS及YMRS量表評(píng)分均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后PANSS及YMRS量表比較分)

2.3 兩組患者“狂病”中醫(yī)癥狀積分比較

由表3可知，兩組患者治療后在狂躁不安、打人毀物、妄語(yǔ)高歌及徹夜不眠四個(gè)指標(biāo)的評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組的降低輻度大于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者“狂病”中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.4 兩組患者甲狀腺激素水平比較

由表4可知，兩組患者治療后T3、T4、TSH及FT3水平均較治療前有所改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者甲狀腺激素水平比較

2.5 兩組患者療效比較

觀察組臨床總有效率為86.05%，優(yōu)于對(duì)照組的67.44%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

雙相情感障礙病程中的躁狂發(fā)作是臨床中常見(jiàn)的一種心理障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，雙相情感障礙躁狂發(fā)作已成為所有精神類疾病中自殺率僅次于抑郁癥的疾病[12]。同時(shí)因?yàn)殡p相情感障礙患病率高，且對(duì)患者家屬及社會(huì)存在較大危害，是精神病研究者關(guān)注的重點(diǎn)。雙相障礙具體是指本病患者既存在躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心理障礙。躁狂發(fā)作時(shí)，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)異常增多，易激惹，甚至?xí)锎蛄R，妄語(yǔ)高歌，抑郁發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為思維異常遲緩，伴有極端消極的想法。同時(shí)，無(wú)論是躁狂發(fā)作亦或是抑郁發(fā)作，都會(huì)出現(xiàn)頭痛煩悶、失眠等癥。雙相障礙發(fā)作時(shí)，一般表現(xiàn)為循環(huán)交替發(fā)作，躁狂發(fā)作持續(xù)的時(shí)間往往低于抑郁發(fā)作，但也至少持續(xù)4日。躁狂癥一般不會(huì)作為單相情感障礙出現(xiàn)，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)指出，臨床中的雙相情感障礙主要分為BD-I和BD-II,二者最主要的區(qū)別就在于BD-II主要表現(xiàn)為輕躁狂癥與抑郁發(fā)作[13]，輕躁狂一般無(wú)需接受入院治療，而躁狂發(fā)作則需要。有國(guó)外研究表明，雙相情感障礙在人群中的患病率達(dá)5.5%～7.8%，而其終生患病率則達(dá)3.0%～4.0%，同時(shí)因?yàn)楸静“l(fā)病情況特殊，躁狂與抑郁狀態(tài)并存，且抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，極易被誤診為單相抑郁障礙，在臨床用藥方面需慎重，如對(duì)雙相障礙患者只是用抗抑郁藥，則極大增加了雙相混合發(fā)作的可能及交替間隔縮短的可能性[14]。

很多研究指出雙相情感障礙的病因十分多元，基因遺傳學(xué)說(shuō)[15]認(rèn)為本病與多個(gè)基因的相互作用相關(guān)，同時(shí)與外界身心環(huán)境的影響結(jié)合共同致病。在各學(xué)說(shuō)中對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究最為深入，神經(jīng)遞質(zhì)的病變中，5-羥色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸及谷氨酸等都影響胺類物質(zhì)水平及神經(jīng)通路和結(jié)構(gòu)的異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)中的下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)與情感障礙疾病的相關(guān)性也得到了很多臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證明，這對(duì)于臨床用藥有很大的指導(dǎo)意義，除了使用鋰鹽，還可以適當(dāng)運(yùn)用激素，緩解臨床癥狀，同時(shí)緩解應(yīng)用鋰鹽可能導(dǎo)致的甲狀腺功能減退問(wèn)題。目前臨床中還常用抗癲癇藥物丙戊酸鈉治療，可以調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸、蛋白激酶與神經(jīng)傳導(dǎo)功能，療效穩(wěn)定。

中醫(yī)學(xué)對(duì)治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作亦有很多經(jīng)驗(yàn)[16]，中醫(yī)學(xué)稱之為“癲病”“狂病”，在很多古代典籍中均可見(jiàn)發(fā)病時(shí)的癥狀記載，《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》中說(shuō)：“四肢者諸陽(yáng)之本也，陽(yáng)盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也……不欲食故妄走也?！薄鹅`樞·癲狂》中說(shuō)：“狂始生，先自悲也，喜忘、哭怒、善恐者得之憂饑……善罵言、日夜不休?！本f(shuō)明了癲狂病在發(fā)病時(shí)的喜怒無(wú)常，難以自制。在癲狂病的病因方面，隨時(shí)代變遷，亦有不同學(xué)說(shuō)誕生，以巢源方為首的醫(yī)家對(duì)于該病以“癲為心血不足”“風(fēng)邪入并于陽(yáng)所為”作為主要認(rèn)識(shí)，他們認(rèn)為該病是氣血不足又外感風(fēng)邪所致。亦有醫(yī)家認(rèn)為是陰陽(yáng)失調(diào)所致，《素問(wèn)·宣明五氣》中說(shuō)：“邪入于陽(yáng)則狂，邪入于陰則痹，搏陽(yáng)則為巔疾，搏陰則為喑，陽(yáng)入之陰則靜，陰出之陽(yáng)則怒?！薄峨y經(jīng)·二十難》中說(shuō)：“重陽(yáng)者狂，重陰者癲”便是通過(guò)陰陽(yáng)的區(qū)分將躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作置于不同的系統(tǒng)中[17]。本病的病機(jī)以風(fēng)火痰瘀為主，風(fēng)性善變，對(duì)于體質(zhì)素弱者來(lái)說(shuō)，風(fēng)邪極易入侵人體，并使患者不自知而發(fā)病。“諸燥狂越，皆屬于火”，火邪易上擾心竅，與陽(yáng)盛同時(shí)出現(xiàn)，陽(yáng)氣過(guò)盛則胃經(jīng)、大腸經(jīng)之燥火即郁結(jié)于中焦，發(fā)為癲狂，以肝膽氣逆，熱邪之象為主。痰致癲狂一說(shuō)由孫思邈提出，《備急千金要方·風(fēng)?！分姓f(shuō)：“胸上蓄實(shí)，故有高風(fēng)面熱之所為也……故謂之風(fēng)?！?，這里說(shuō)的胸上蓄實(shí)便是痰邪瘀滯，之后的醫(yī)家根據(jù)此理論又接連提出痰蒙心包，痰火夾攻則狂也。另有醫(yī)家認(rèn)為狂癥是瘀血阻隔氣機(jī)，心腦無(wú)法互通所致癲狂。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)崇古創(chuàng)新，按照臟腑辨證的思路將本病分證論治，有痰氣郁結(jié)證者應(yīng)出現(xiàn)精神抑郁，神情呆滯，胸悶難言，納差，舌淡苔薄白，脈弦滑等癥，以解郁化痰之法治之，可服用蘇合香丸；氣虛痰結(jié)者應(yīng)出現(xiàn)神情淡漠，少氣懶言，面色萎黃，便溏，舌淡胖苔膩，脈滑等癥，以益氣化痰治之，可服用十味溫膽湯；心脾兩虛者有神情恍惚，易心悸，悲喜無(wú)常，失眠，舌淡苔白，脈弱等癥，以健脾養(yǎng)心治之，可服用養(yǎng)心湯；痰熱郁結(jié)者應(yīng)有頭痛易燥，罵人毀物，妄語(yǔ)高歌，徹夜難眠，舌紅絳苔黃膩，脈弦滑等癥，以滌痰清火治之，可服生鐵落飲；火盛陰傷者應(yīng)有病程綿長(zhǎng)，間或煩躁不安，驚恐多言，形體消瘦，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)等癥，以滋陰降火治之，可服黃連阿膠湯。

本研究收治的為痰熱郁結(jié)型狂病患者，現(xiàn)代臨床中，因喜食肥甘厚味、作息不規(guī)律等原因，越來(lái)越多的患者呈現(xiàn)痰熱郁結(jié)之象，與日常的工作學(xué)習(xí)壓力等外部環(huán)境結(jié)合則極易出現(xiàn)精神類疾病。針對(duì)該證的狂病患者，研究以生鐵落飲為主方，對(duì)患者辨證施治?！夺t(yī)學(xué)心悟》中說(shuō)：“狂癥，發(fā)作則暴，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，此痰火結(jié)聚所致?！北闶鞘褂蒙F落飲以發(fā)揮鎮(zhèn)心滌痰之功效的理論基礎(chǔ)。本研究使用多種量表進(jìn)行評(píng)判，減少量表評(píng)分可能存在的偏差，根據(jù)對(duì)本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，檢測(cè)甲狀腺激素水平，證實(shí)確有療效。觀察組的臨床總有效率為86.05%，優(yōu)于對(duì)照組67.44%(P<0.05)，說(shuō)明生鐵落飲化裁可有效治療痰熱郁結(jié)型狂病，本研究的組方思路值得深入研究并臨床推廣。