入院時間對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治時間延遲和近遠期預(yù)后的影響

左雪冰 張迎花 肖克令 司瑾 石寧 白兆潤 苗祖霈 孫麗杰 李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的住院死亡率高達5%～8%[1]。急診再灌注治療可有效降低死亡率，因此指南推薦對于發(fā)病12 h以內(nèi)的STEMI患者應(yīng)盡早行急診再灌注治療[2]。既往研究表明，STEMI患者入院時間是影響臨床預(yù)后的重要因素。非工作時間入院的急性心肌梗死患者30 d死亡率顯著高于工作時間入院的患者。這種差異可能與非工作時間入院導(dǎo)致再灌注治療率降低及延遲有關(guān)[3-5]。隨著急診再灌注治療的普及，STEMI救治時間逐漸縮短，患者再灌注比例升高，死亡率進一步降低。國外近期研究表明入院時間引起的預(yù)后差異在逐漸減小[6]，但國內(nèi)這方面的數(shù)據(jù)較少。本研究通過對STEMI患者近遠期預(yù)后進行比較，旨在明確入院時間對STEMI患者預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2013年11月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科就診的STEMI患者1 322例，男性1 015例，女性307例，年齡25～93歲，平均(62.9±12.9)歲。STEMI診斷標準：(1)具有典型的缺血性胸痛≥30 min；(2)入院首次心電圖至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；(3)血清心臟生化標志物(肌酸激酶同工酶或心肌肌鈣蛋白I)升高超過正常上限2倍以上或99百分位(即正常值上限)[7-8]。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

入院后立即給予STEMI患者抗血栓治療，包括拜阿司匹林300～600 mg負荷劑量、長期100 mg/d，氯吡格雷300 mg負荷劑量、長期75 mg/d，以及低分子肝素(1 mg·kg-1·12 h-1)等。入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，進行血常規(guī)、生化、凝血等檢查。再灌注治療方案的選擇由手術(shù)醫(yī)師決定。

采集患者基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、收縮壓、血肌酐、血糖、血脂、血紅蛋白、射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、冠心病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)史、用藥史、Killip分級、住院時間；手術(shù)相關(guān)資料，包括病變部位、病變支數(shù)、是否行急診再灌注治療、發(fā)病至入院(onset-to-door，OTD)時間、入院至球囊擴張(door-to-balloon，DTB)時間和發(fā)病至球囊擴張(onset-to-balloon，OTB)時間等。

根據(jù)入院時間將STEMI患者分為工作時間入院組518例(周一至周五8AM至5PM入院)和非工作時間入院組804例(周一至周五其他時間、周末、法定節(jié)假日入院)。再對接受急診再灌注治療的STEMI患者進行亞組分析。

1.3 隨訪和終點事件

住院期間，觀察兩組患者的死亡率。出院后，2013—2018年期間通過電話、病歷記錄、門診就診等方式進行隨訪，記錄遠期主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)的發(fā)生率，包括全因死亡、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常、血運重建和腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

如表1所示，與非工作時間入院組比較，工作時間入院組患者的收縮壓和三酰甘油水平較低，而血肌酐和糖尿病患者比例較高(均為P<0.05)，其他未見顯著性差異。

2.2 兩組患者住院期間和遠期預(yù)后比較

1 322例患者住院期間心原性死亡84例(6.4%)，其中工作時間入院組28例(5.4%)，非工作時間入院組56例(7.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.288，P=0.256)。

表1 兩組患者基線資料比較

對存活的1 238例患者進行長期隨訪，中位隨訪時間2.6年，失訪61例，失訪率為4.9%，共1 177例患者完成隨訪，其中工作時間入院組463例，非工作時間入院組714例。隨訪期間，工作時間入院組患者發(fā)生MACCE 129例(27.9%)，包括全因死亡61例、心力衰竭14例、血運重建46例和腦卒中8例，非工作時間入院組183例(25.6%)，包括全因死亡70例、心力衰竭24例、血運重建74例和腦卒中15例，兩組MACCE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.718，P=0.397)，見圖1。

圖1 兩組臨床終點事件的Kaplan-Meier生存分析

采用Cox比例風(fēng)險回歸校正了年齡、性別、收縮壓、高血壓史、糖尿病史、心功能Killip分級、吸煙史、急診再灌注治療等變量后，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、急診再灌注治療、Killip分級均是STEMI患者遠期MACCE的獨立預(yù)測因素(表2)。

表2 Cox回歸分析STEMI遠期預(yù)后的影響因素

2.3 接受急診再灌注治療患者的亞組分析

1 322例STEMI患者共580例(43.9%)接受急診再灌注治療，其中工作時間入院組205例(39.6%)，非工作時間入院組375例(46.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.388，P=0.011)。在未接受急診再灌注治療的患者中，因院前救治時間延遲占比39.1%、血管自發(fā)再通占比48.0%、其他占比12.9%。

接受急診再灌注治療患者的亞組分析顯示，工作時間入院組的DTB時間較非工作時間入院組縮短[75.0(57.3，103.0)min比89.0(67.0，115.0)min，Z=-3.784，P=0.000]，而兩組的OTB時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組住院期間分別死亡4例(2.0%)和11例(2.9%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.507，P=0.476)；兩組遠期MACCE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(18.4%比22.2%，χ2=1.078，P=0.299)，見表3。

3 討論

本研究分析入院時間對STEMI患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，兩組住院期間死亡率和遠期MACCE發(fā)生率相似。非工作時間入院的患者接受急診再灌注治療存在更長的院內(nèi)延遲，但兩組自發(fā)病至血管開通的時間無顯著差異。

研究表明，非工作時間入院的STEMI患者住院期間不良事件發(fā)生率高于工作時間入院的患者[4-5]。Hansen等[9]研究表明，1997—1999年非工作時間入院的急性心肌梗死患者再灌注治療比例低于工作時間入院的患者。Kruth等[4]研究表明，非工作時間入院的STEMI患者住院期間死亡率更高(11.1%比9.4%，P<0.0001)，血管再灌注治療比例更低(69.7%比77.0%，P=0.01)。Wang等[5]通過薈萃分析研究表明，非工作時間入院的STEMI患者的短期死亡率更高(OR=1.07，95%CI：1.02～1.12，P=0.004)。Geng等[10]根據(jù)TIMI風(fēng)險評分將STEMI患者分為不同亞組，結(jié)果表明非工作時間入院的高風(fēng)險STEMI亞組患者長期死亡率高于工作時間入院組(OR=1.965，95%CI：1.103～3.512，P=0.042)。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因：提供24 h PCI的醫(yī)院有限，導(dǎo)致非工作時間入院的患者院前救治時間延遲，并且非工作時間醫(yī)療人員數(shù)量下降，對心肌梗死癥狀未能做出及時正確識別，導(dǎo)致院內(nèi)救治時間延遲，從而使非工作時間入院的患者病變血管再灌注率低，預(yù)后差[3-5]。提示非工作時間入院影響急性心肌梗死患者預(yù)后，尤其是在高風(fēng)險人群中，因此進一步改善非工作時間入院的急性心肌梗死患者預(yù)后至關(guān)重要。

表3 接受急診再灌注治療的STEMI患者亞組比較

隨著行24 h PCI醫(yī)院的逐漸開展，醫(yī)院綠色通道建立，急診再灌注治療率大幅度提高，非工作時間入院對預(yù)后的影響逐漸減小。Tscharre等[6]通過分析2003—2009年入院的STEMI患者顯示，非工作時間入院不增加患者30 d(OR=0.876，95%CI：0.566～1.355，P=0.551)及3年(OR=0.962，95%CI：0.707～1.308，P=0.803)死亡率。而且，Enezate等[11]通過薈萃分析研究行急診PCI的STEMI患者，結(jié)果顯示非工作時間入院的STEMI患者短期(OR=1.06，95%CI：0.93～1.20，P=0.40)、中期(OR=1.00，95%CI：0.92～1.08，P=0.98)和遠期(OR=0.98，95%CI：0.89～1.08，P=0.67)MACCE發(fā)生率亦無顯著增加。然而國內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。

本研究表明，非工作時間入院不增加STEMI患者住院期間死亡率和遠期MACCE發(fā)生率，結(jié)果與國外研究一致[6， 11-12]。進一步分析顯示，非工作時間入院行急診再灌注治療的STEMI患者存在更長的院內(nèi)救治時間延遲，但值得注意的是，兩組患者預(yù)后無顯著差異?？紤]可能原因：(1)本研究中，非工作時間入院的患者DTB時間較工作時間入院的患者延長，但工作時間入院的院前延遲縮小了非工作時間入院導(dǎo)致的院內(nèi)救治時間延遲帶來的影響，使兩組發(fā)病至梗死相關(guān)血管開通的時間相似；(2)隨著綠色通道的建立，心肌梗死患者的診治過程更完善，急診再灌注治療逐漸普及，使非工作時間入院患者的梗死相關(guān)血管得到及時再灌注救治，入院時間對預(yù)后的影響逐漸減小。

因此，本研究結(jié)果提示我們，在臨床中不應(yīng)僅僅強調(diào)縮短入院至開通梗死相關(guān)血管的有限時間，應(yīng)更加關(guān)注發(fā)病至首次接觸醫(yī)療時間，強調(diào)縮短STEMI患者院前救治時間的重要性，從而更大程度減少發(fā)病至開通梗死相關(guān)血管時間。并且，在本研究未接受急診再灌注治療的患者中，因院前救治時間超過12 h，而未能及時接受急診再灌注治療的患者約占39.1%，這也提示我們在臨床中應(yīng)重視心肌梗死患者院前救治時間，可通過縮短院前延遲，增加發(fā)病12 h以內(nèi)患者比例，提高急診再灌注治療率，從而使更多急性心肌梗死患者臨床獲益。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、糖尿病、Killip分級、急診再灌注治療是STEMI患者長期預(yù)后的獨立預(yù)測因素，年齡越大、急診再灌注率越低、心功能越差、合并高血壓、糖尿病，越容易出現(xiàn)遠期MACCE事件。對于存在上述危險因素的STEMI患者應(yīng)采取更積極的冠心病二級預(yù)防措施，加強隨訪，減少遠期不良事件發(fā)生。

綜上所述，非工作時間入院不影響STEMI患者近、遠期預(yù)后，但院外救治時間延遲是影響急診再灌注治療的重要因素。本研究局限性：(1)單中心回顧性研究，雖然經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)方法校正，但仍未能充分排除未知混雜因素對本研究的影響；(2)本區(qū)域位于國內(nèi)中心區(qū)域，因此本研究結(jié)果尚無法推廣至國內(nèi)其他區(qū)域；(3)本研究數(shù)據(jù)收集過程中，因小部分數(shù)據(jù)收集不全，可能影響研究結(jié)果的準確性。

利益沖突：無