齊茗 郭浩 魏曉麗

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科(齊茗)，冠心病二病區(qū)(郭浩)，全科醫(yī)學(xué)門診(魏曉麗)

主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)是影響ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者預(yù)后的主要原因[1-2]。硫苷脂作為血清脂蛋白中鞘糖脂的主要成分，與終末期腎衰竭患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3-4]。本研究旨在探討血清硫苷脂在STEMI診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2017年12月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院確診的245例STEMI患者，其中男性102例，女性143例，年齡41～84歲，平均(58.2±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18周歲；(2)符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的STEMI[5]；(3)在急性發(fā)作后24 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；(4)既往無心肌梗死病史或經(jīng)血管造影確診的冠狀動(dòng)脈疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往心肌梗死病史；(2)估測(cè)的腎小球?yàn)V過率低于30 ml·min-1·1.73 m-2；(3)合并代謝性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理批號(hào)：LL-2011-046)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 血清硫苷脂水平檢測(cè)

患者入院后即刻(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前)通過肘正中靜脈采集外周血，室溫靜置半小時(shí)后，全血離心10 min以分離血清，留取上層血清，存儲(chǔ)于-80℃冰箱中。通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清硫苷脂水平，按照人硫苷脂抗體ELISA試劑盒(Human Sulfatide antibody ELISA kit，貨號(hào)：CSB-E12117h，武漢華美生物公司)說明書進(jìn)行操作，硫苷脂單位為μmol/L。

1.3 隨訪評(píng)估

所有患者接受門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間12～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16.5個(gè)月。隨訪內(nèi)容為MACE發(fā)生情況，包括心肌再梗死、靶血管重建、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心原性死亡和腦卒中等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

在245例STEMI患者中，共有76例(31.0%)出現(xiàn)MACE，據(jù)此將患者分為MACE組76例和無MACE組169例，兩組患者的病例資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等如表1所示。MACE組患者的血清硫苷脂水平顯著高于無MACE組[(27.1±8.9)μmol/L比(18.6±5.4)μmol/L，t=9.22，P<0.01]。

2.2 不同硫苷脂水平患者的預(yù)后比較

根據(jù)血清硫苷脂水平，將患者分為硫苷脂高水平組(≥24.5 μmol/L，83例)和低水平組(<24.5 μmol/L，162例)。硫苷脂高水平組患者的MACE發(fā)生率顯著高于低水平組(65.1%比13.6%，χ2=67.97，P<0.01)，此外心肌再梗死發(fā)生率、靶血管重建發(fā)生率和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)率均明顯高于低水平組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

表1 MACE組和無MACE組患者的臨床資料比較

表2 硫苷脂高水平和低水平組的MACE發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

單因素和多因素logistic回歸分析顯示，硫苷脂≥24.5 μmol/L(OR=2.301，95%CI：1.76～2.66，P<0.01)、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)(OR=1.76，95%CI：1.19～1.90，P<0.01)和LVEF<40%(OR=1.55，95%CI：1.32～1.90，P<0.01)是影響STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生的單因素及多因素分析

3 討論

硫苷脂主要由肝臟合成和分泌，作為血清脂蛋白的主要組分存在于血液中[6]。硫苷脂可參與細(xì)胞粘附和聚集、神經(jīng)可塑性和免疫反應(yīng)等多種細(xì)胞生物學(xué)過程。硫苷脂在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或動(dòng)脈粥樣硬化起始相關(guān)的血管炎癥中具有重要的生理作用，尤其是在血管損傷后[7-8]。在動(dòng)脈粥樣硬化、血管造影和支架置入等過程中，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞通過細(xì)胞粘附分子與血小板相互作用[9]。在此過程中，硫苷脂可與多種細(xì)胞粘附分子結(jié)合，并作為P選擇蛋白配體而激活P選擇蛋白/Mac-1信號(hào)通路，加劇炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。硫苷脂能特異性地結(jié)合細(xì)胞外基質(zhì)成分，如血小板反應(yīng)蛋白、層粘連蛋白和血管性血友病因子[10-11]。而從嗜中性粒細(xì)胞表面釋放的硫苷脂與血小板表面的P選擇蛋白相結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)在血管病變中積聚，血管壁厚度增加[12-13]。

在本研究中，STEMI發(fā)生MACE患者的基線血清硫苷脂水平顯著高于無MACE患者，進(jìn)一步行單因素和多因素分析則顯示，硫苷脂水平≥24.5 μmol/L與STEMI患者的MACE發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，提示硫苷脂可作為預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的潛在標(biāo)記物。

此外，除了血清硫苷脂水平，本研究還發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、合并高血壓、LVEF<40%、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值≥200 IU/L等均與STEMI患者發(fā)生MACE相關(guān)，但進(jìn)一步行多因素分析顯示僅有NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)和LVEF<40%與MACE發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。這高度提示了NYHA心功能分級(jí)和LVEF在預(yù)測(cè)STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中的臨床價(jià)值。在相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，血清硫苷脂水平與CK-MB峰值無明顯相關(guān)性，結(jié)合MACE組患者CK-MB峰值升高的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們考慮血清硫苷脂水平和CK-MB峰值與MACE的相關(guān)性存在不同的生物學(xué)機(jī)制。由于本研究排除了嚴(yán)重腎功能不全的患者，因此并未發(fā)現(xiàn)估測(cè)的腎小球?yàn)V過率與STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生的相關(guān)性。

綜上所述，本研究證實(shí)了血清硫苷脂水平與STEMI患者1年內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：無