潘祺琦，梅亞寧，胡靜，王建，羅璨，孟玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.檢驗(yàn)學(xué)部；3.腫瘤科，南京 210036)

惡性腫瘤及血液病患者由于機(jī)體免疫功能受損及侵入性操作、手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等因素，易發(fā)生感染，并且伴隨高病死率[1-3]。臨床醫(yī)生及時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，對(duì)降低感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率至關(guān)重要[4]。而恰當(dāng)、有效的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療依賴于臨床醫(yī)生對(duì)本地區(qū)(醫(yī)院/科室)患者常見病原菌的分布及耐藥情況的充分了解。迄今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)惡性腫瘤及血液病患者放射治療、化學(xué)治療后中性粒細(xì)胞缺乏(粒缺)感染的病原學(xué)和耐藥性做很多研究。然而，這類患者發(fā)生感染時(shí)并非都處于粒缺狀態(tài)，那么，非粒細(xì)胞缺乏(非粒缺)期感染與處于粒缺期感染的病原菌及耐藥性是否存在差異，相關(guān)研究甚少[5-7]?；诖?，筆者在本研究對(duì)粒缺、非粒缺患者感染病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行比較分析，了解其特點(diǎn)，旨在為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年7月1日—2017年8月31日于我院血液科、腫瘤科住院的惡性腫瘤及血液病患者送檢的所有標(biāo)本。中性粒細(xì)胞缺乏是指患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)<0.5×109·L-1，或ANC<1×109·L-1并預(yù)測(cè)48 h內(nèi)ANC降至≤0.5×109·L-1 [8]。

1.2標(biāo)本采集 所有標(biāo)本初次采集均在使用抗感染藥物前。血培養(yǎng)：至少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時(shí)采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查，采血量為每瓶10 mL。如有臨床指征，應(yīng)取得來自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標(biāo)本。

1.3方法 細(xì)菌鑒定采用API鑒定系統(tǒng)或VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。細(xì)菌藥物敏感(藥敏)試驗(yàn)采用 VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀或紙片擴(kuò)散法(K-B 法)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó) CLSI 2015年版標(biāo)準(zhǔn)判定。替加環(huán)素按美國(guó)食品藥品管理局(FDA)標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)量控制菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

記錄患者留取標(biāo)本當(dāng)日及前后48 h的ANC值，將臨床分離株及藥敏試驗(yàn)結(jié)果篩選成粒缺組和非粒缺組，分別統(tǒng)計(jì)臨床分離株的檢出部位、病原菌類型及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。篩選前剔除同一患者同一時(shí)期相同感染部位的重復(fù)菌株、污染菌株及臨床判定的定植菌株。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共送檢標(biāo)本2807份，檢出有效致病細(xì)菌462株，陽(yáng)性率為16.5%。462株臨床分離菌中，來自惡性血液腫瘤患者350株(75.8%)；來自實(shí)體腫瘤患者112株(24.2%)。根據(jù)粒缺的判斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出粒缺患者的病原菌154株，其中來自惡性血液腫瘤患者151株(98.1%)，來自實(shí)體腫瘤患者3株(1.9%)，非粒缺患者病原菌308株，其中來源于惡性血液腫瘤患者199株(64.6%)，來源于實(shí)體腫瘤患者109株(35.4%)。

2.1標(biāo)本構(gòu)成 送檢標(biāo)本包括痰液、血液、中段尿、膿液、無菌體液(胸腔積液與腹腔積液)、導(dǎo)管、大便。其中，大便未分離出細(xì)菌。粒缺患者血液和痰液是最主要的標(biāo)本來源，分別占61.0%和22.7%，非粒缺患者痰液和中段尿分別占41.2%和26.6%，血液占17.5%。

2.2病原菌的分布 粒缺和非粒缺患者分離的病原菌中革蘭陰性菌均占79.9%，革蘭陽(yáng)性菌均占19.5%。粒缺患者銅綠假單胞菌檢出率顯著高于非粒缺患者(P<0.01)。兩組病原菌分布情況見表1。

2.3常見標(biāo)本中病原菌分布 血液標(biāo)本臨床分離株中，粒缺和非粒缺患者革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。粒缺患者銅綠假單胞菌所占比例顯著高于非粒缺患者(P<0.05)。痰液標(biāo)本中，各菌種檢出率與非粒缺患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。血液標(biāo)本和痰液標(biāo)本病原菌的分布情況見表2，表3。

2.4常見革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率

2.4.1葡萄球菌屬 與非粒缺患者比較，粒缺患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(mechicillin resistant coagulase negativeStaphylococcus，MRCNS)的檢出率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。粒缺患者分離的金黃色葡萄球菌(SA)、凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negativeStaphylococcus，CNS)對(duì)各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。粒缺和非粒缺患者分離出的葡萄球菌屬對(duì)青霉素、紅霉素均高度耐藥，對(duì)克林霉素耐藥率均>30%，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。粒缺和非粒缺患者葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表4。

表1 粒缺和非粒缺患者臨床分離菌株的分布

表2 粒缺和非粒缺患者血液標(biāo)本中臨床分離菌株的分布

2.4.2腸球菌屬 15株腸球菌中糞腸球菌9株，均來自非粒缺患者；屎腸球菌6株，其中粒缺患者2株，非粒缺患者4株；未分離出其他的腸球菌。9株糞腸球菌對(duì)氨芐西林100%敏感，對(duì)青霉素、莫西沙星的耐藥率亦均<30%，而6株屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、莫西沙星均100%耐藥。尚未分離出萬古霉素耐藥株(VRE)。

表3 粒缺和非粒缺患者痰液標(biāo)本中臨床分離菌株的分布

表4 粒缺和非粒缺患者葡萄球菌屬對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

2.5常見革蘭陰性菌的耐藥率

2.5.1腸桿菌科細(xì)菌 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[9]。250株腸桿菌科細(xì)菌中檢出CRE35株，平均檢出率為14.0%，粒缺患者CRE檢出率22.7%，與非粒缺患者檢出率10.3%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。CRE中主要是肺炎克雷伯桿菌，耐藥機(jī)制主要是攜帶KPC-2型碳青霉烯基因。粒缺患者分離的大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率顯著低于非粒缺患者(P<0.01)，其分離的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組分離腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性高。常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表5。

2.5.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 粒缺患者不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌檢出率為35.8%，非粒缺患者為24.8%，兩組檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。粒缺患者分離的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者分離的銅綠假單胞菌對(duì)含酶抑制劑的復(fù)方制劑、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均<20%。兩組患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、含舒巴坦復(fù)方制劑的耐藥率均<30%，分離的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用藥物均具有較好的敏感性。粒缺和非粒缺患者常見不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表6。

2.5.3廣泛耐藥革蘭陰性桿菌 廣泛耐藥菌株為對(duì)除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者[6]。粒缺患者中分離出1株，占0.8%(1/123)，非粒缺患者中分離出3株，占1.2%(3/246)，兩組廣泛耐藥檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4株廣泛耐藥均為鮑曼不動(dòng)桿菌。

3 討論

粒缺患者感染的病原菌分布隨著時(shí)代的變遷而發(fā)生變化，從20世紀(jì)60年代以革蘭陰性菌感染為主，到20世紀(jì)80年代中期以革蘭陽(yáng)性菌為主[3]。21世紀(jì)以來，歐美國(guó)家仍以革蘭陽(yáng)性菌為主，但在歐洲其比例已逐漸降低[10-11]，而中國(guó)、東南亞等地區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示革蘭陰性菌已再次變成主要致病菌，但不同國(guó)家、醫(yī)院存在較大的差異[12-16]。本研究顯示，粒缺感染患者的臨床分離株中革蘭陰性菌約占80%，高于我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]。粒缺感染患者分離的革蘭陰性菌主要為腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，并且血流感染以前者多見，呼吸道感染以后者多見，與文獻(xiàn)[6]一致，這可能與放化療導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障破壞，腸道定植的正常菌群跨越損壞的黏膜屏障易位進(jìn)入血流相關(guān)[12]。粒缺和非粒缺患者不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌檢出率分別為35.8%，24.8%，非粒缺患者的檢出率接近于國(guó)內(nèi)普通感染患者24.9%[9]。粒缺患者僅銅綠假單胞菌的檢出率顯著高于非粒缺患者，其余各病原菌的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[5-7]存在差異。排名前5位的分離菌中，非粒缺患者均為革蘭陰性菌，粒缺患者中也僅CNS以7.8%的比例位居第5位，這可能與我院重視患者CVC的護(hù)理、積極預(yù)防放化療導(dǎo)致的口腔黏膜炎和對(duì)喹諾酮類藥物預(yù)防性應(yīng)用的嚴(yán)格管控相關(guān)。

表5 粒缺和非粒缺患者常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

表6 粒缺和非粒缺患者常見不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

血液標(biāo)本是粒缺患者最常見的標(biāo)本來源。本研究顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，粒缺患者革蘭陰性菌檢出率71.3%，高于我院對(duì)所有患者監(jiān)測(cè)結(jié)果的53.91%[17]，及CHINET的44.0%[18]，與文獻(xiàn)[5-6]一致。本研究中粒缺患者血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌的檢出率與非粒缺患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)南部某醫(yī)院的研究結(jié)果類似[14]，而有別于上海某醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]。粒缺患者銅綠假單胞菌的檢出率顯著高于非粒缺患者，而鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率低于非粒缺患者，與文獻(xiàn)[5，7]一致。因此，臨床對(duì)于疑似血流感染的粒缺患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，必須覆蓋腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌。

痰液標(biāo)本是非粒缺患者最常見的標(biāo)本來源。本研究顯示，兩組患者臨床檢出菌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與朱俊等[6]研究結(jié)果存在較大差異。需要注意的是，兩組患者痰液標(biāo)本中嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率均高于血液標(biāo)本。因此，惡性腫瘤患者疑診呼吸道感染的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，需考慮覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌。

細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，使臨床抗感染治療面臨困境。MRSA、MRCNS、VRE是我院革蘭陽(yáng)性菌中的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)菌。本研究顯示，粒缺和非粒缺患者M(jìn)RSA、MRCNS的檢出率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，粒缺和非粒缺患者M(jìn)RSA的檢出率均高于CHINET2016年監(jiān)測(cè)的38.4%[9]，而令人鼓舞的是非粒缺患者檢出率低于國(guó)內(nèi)普通感染患者的77.6%[9]，并且粒缺患者M(jìn)RSA、MRCNS檢出率低于朱俊等[6]報(bào)道的100%。這可能與我院醫(yī)院感染預(yù)防和控制的有效管理措施的干預(yù)有關(guān)[9]。由于CNS是粒缺患者革蘭陽(yáng)性菌中的主要檢出菌株，加之其MRCNS檢出率高，而本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽(yáng)性菌，因此，一旦粒缺伴發(fā)熱患者存在革蘭陽(yáng)性菌感染的高危因素[10]，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋應(yīng)選用此類藥物。

粒缺患者CRE檢出率顯著高于非粒缺患者，不同于文獻(xiàn)[6，19]報(bào)道結(jié)果。而我院粒缺患者分離的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低于非粒缺患者，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與朱俊等[6]研究結(jié)果大相徑庭?？傮w來看，我院粒缺患者分離株的耐藥性與非粒缺感染患者相差甚小，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[5]一致，而不同于文獻(xiàn)[6]。因此，我院臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選藥考慮細(xì)菌耐藥性時(shí)不必過多評(píng)估患者是否處于粒缺期。

本研究結(jié)果提示，我院粒缺和非粒缺患者感染病原菌的分布和耐藥性特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道不盡相同，研究當(dāng)?shù)鼗颊吒腥静≡姆植己湍退幮蕴攸c(diǎn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥方案的制定具有重要意義。