盧道兵，姜雪峰

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 信息中心，江蘇 淮安 223300；2. 衛(wèi)寧健康科技集團(tuán)股份有限公司，上海 200072

引言

近年來，隨著人民生活水準(zhǔn)的不斷提升，人們對自身的健康指數(shù)也提出了更高的要求。患者尤其是急重患者往往最先想到大醫(yī)院看病[1-2]。但是，由于大醫(yī)院的專家號源數(shù)量有限，患者通過基層平臺（即市平臺網(wǎng)絡(luò)的公眾預(yù)約方式）很難預(yù)約到理想的專家。這不僅影響疾病救治的最佳時間，同時也會無形中增加患者醫(yī)療成本。因此，為了保障基層患者享有預(yù)約大醫(yī)院專家號源的權(quán)利，在全省范圍內(nèi)建立基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)已經(jīng)成為民生向往的必然趨勢[3]。

根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展基層轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)進(jìn)一步推進(jìn)分級診療工作的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2016〕53 號）[4]要求，建立“江蘇省基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)”，逐步將二、三級醫(yī)院專家號源優(yōu)先提供基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診預(yù)約。2017 年6月12 日江蘇省衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于啟用轉(zhuǎn)診預(yù)約通道進(jìn)一步做好基層轉(zhuǎn)診預(yù)約工作的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2017〕30 號）[5]的通知。要求各級衛(wèi)生計生行政部門按照通知內(nèi)容，做好轄區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院號源維護(hù)接入及基層醫(yī)師轉(zhuǎn)診預(yù)約應(yīng)用等工作，加強(qiáng)跟蹤指導(dǎo)，確保轉(zhuǎn)診預(yù)約通道順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

本文依據(jù)省廳相關(guān)文件規(guī)定及接口規(guī)范，修改醫(yī)院原醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）預(yù)約規(guī)則，制定新接口方案，積極做好與省轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)聯(lián)通對接，使基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)的應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)。

1 轉(zhuǎn)診預(yù)約業(yè)務(wù)流程

1.1 預(yù)約號源分配

傳統(tǒng)的醫(yī)院專家預(yù)約號源全部進(jìn)入省預(yù)約號源中轉(zhuǎn)平臺，供全國患者網(wǎng)上預(yù)約。而基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)的上線，將醫(yī)院上傳的專家預(yù)約號源劃出20% 進(jìn)入省轉(zhuǎn)診號源中轉(zhuǎn)平臺，供基層患者轉(zhuǎn)診預(yù)約專用。其余資源進(jìn)入預(yù)約號源中轉(zhuǎn)平臺。預(yù)約號源分配示意圖如圖1所示。

圖1 預(yù)約號源分配示意圖

1.2 轉(zhuǎn)診預(yù)約就診流程

為了實(shí)現(xiàn)基層轉(zhuǎn)診預(yù)約，醫(yī)院首先按照省廳給定的接口文檔，維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如：醫(yī)院信息、醫(yī)生信息及科室信息等。其次，上傳排班信息，如：醫(yī)生排班、號源數(shù)及停診信息等。再次，根據(jù)接口方案，醫(yī)院端還要增加預(yù)約取消和消息提醒等功能。轉(zhuǎn)診預(yù)約成功后，預(yù)約上午專家的患者需在當(dāng)天上午9：30 之前現(xiàn)場取號，預(yù)約上午專家的患者需在15：30 之前取號。超過指定的時間視為爽約，號源將被回收并釋放給現(xiàn)場掛號。取號可以到人工窗口或銀醫(yī)通自助設(shè)備，憑手機(jī)短信反饋的預(yù)約碼進(jìn)行掛號操作。具體業(yè)務(wù)流程如圖2 所示。

基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在為患者辦理轉(zhuǎn)診預(yù)約的同時，患者的相關(guān)信息如：姓名、性別、身份證號及手機(jī)號等將同步傳給對方醫(yī)院。預(yù)約成功的患者，手機(jī)將會收到預(yù)約成功的短信息，包括：預(yù)約的醫(yī)院、科室、專家、取號日期及預(yù)約碼等內(nèi)容。若因特殊原因，在取號的前1 d 基層醫(yī)生可以為患者申請取消預(yù)約或院方其他原因?qū)＜彝Ｔ\，患者手機(jī)也將收到相關(guān)取消或停診的信息。

1.3 轉(zhuǎn)診預(yù)約規(guī)則

轉(zhuǎn)診預(yù)約周期為14 d。用n 表示預(yù)約當(dāng)日，n+m 表示從當(dāng)日往未來數(shù)第m 日，預(yù)約周期分兩個階段：① 預(yù)約第n+1 日至第n+7 日的號，使用的是公眾號源；② 預(yù)約第n+8 日至第n+14 日的號，使用的是轉(zhuǎn)診預(yù)約通道專用號源。第n+8 日未使用完的專用號源，在進(jìn)入第二天時釋放，可被公眾預(yù)約。

醫(yī)院除了按不低于20%投放轉(zhuǎn)診專用號源之外，還應(yīng)將號源總數(shù)、剩余號源數(shù)通過接口傳給省平臺，用于考核轉(zhuǎn)診預(yù)約號源實(shí)際投放比例。

2 接口通訊技術(shù)

通過適配器，客戶端連接到前置機(jī)開放的Web Service，在同步傳輸技術(shù)中使用下面的服務(wù)調(diào)用。如圖3所示。

圖3 Web Service服務(wù)調(diào)用流程

簡單對象訪問協(xié)議（Simple Object Access Protocol，SOAP）是一種輕量的、簡單的、基于XML（標(biāo)準(zhǔn)通用標(biāo)記語言下的一個子集）的協(xié)議[6-7]，它被設(shè)計成在Web上交換結(jié)構(gòu)化的信息，并提供了標(biāo)準(zhǔn)的RPC 方法來調(diào)用Web Service。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)描述語言（Web Services Description Language，WSDL）是一種使用XML 編寫的文檔[8]。用于描述Web Service 及其函數(shù)、參數(shù)和返回值，在客戶端生成調(diào)用服務(wù)器接口的方法。統(tǒng)一描述、發(fā)現(xiàn)和集成協(xié)議（Universal Description Discovery and Integration，UDDI）是一種用于描述、發(fā)現(xiàn)、集成Web Service 協(xié)議棧的技術(shù)[9]。包括：UDDI 數(shù)據(jù)模型、UDDI API 和UDDI 注冊服務(wù)三個方面。 Web Service 是一個平臺獨(dú)立的，低耦合的，自包含的、基于可編程的Web 的應(yīng)用程序[10-14]。

3 服務(wù)調(diào)用

3.1 請求xml格式

SIGN 對應(yīng)加簽校驗(yàn)字符串，根據(jù)FUN_CODE、USER_ID、REQ_ENCRYPETD 字段按a～z 排序后，加上KEY 值，MD5 加簽后生成。

3.2 請求業(yè)務(wù)參數(shù)

REQ_ENCRYPTED 對應(yīng)帶加密字符串，根據(jù)相應(yīng)服務(wù)的請求參數(shù)整個REQ 節(jié)點(diǎn)加密成功。

3.3 返回xml格式

SIGN 對應(yīng)加簽校驗(yàn)字符串，根據(jù)RETURN_CODE、RETURN_MSG、RES_ENCRYPETD 字段按a～z 排序后，加上KEY 值，MD5 加簽后生成。

3.4 返回業(yè)務(wù)參數(shù)

…

RES_ENCRYPTED 對應(yīng)待解密字符串，根據(jù)相應(yīng)服務(wù)的返回參數(shù)整個RES 節(jié)點(diǎn)加密成功。

4 接口應(yīng)用

4.1 資質(zhì)審核

4.1.1 縣級醫(yī)院—轉(zhuǎn)診預(yù)約權(quán)限醫(yī)師審核

通過“江蘇省衛(wèi)生計生人力資源管理系統(tǒng)”[15]—縣醫(yī)院管理員帳號登錄，在“人力資源”模塊下的“轉(zhuǎn)診預(yù)約權(quán)限醫(yī)師審核”查看本機(jī)構(gòu)符合基本條件的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據(jù)實(shí)際需要，選擇授權(quán)醫(yī)師，點(diǎn)擊“添加預(yù)約權(quán)限”，可為所選醫(yī)生開啟預(yù)約權(quán)限；也可以點(diǎn)擊“撤回預(yù)約權(quán)限”，取消對應(yīng)醫(yī)師的預(yù)約權(quán)限。

4.1.2 二三級醫(yī)院特殊專家資質(zhì)審核

提供預(yù)約號源的各二、三級醫(yī)院，通過“江蘇省衛(wèi)生計生人力資源管理系統(tǒng)”醫(yī)院管理員帳號登錄，在“人力資源”模塊下的“特殊預(yù)約特殊專家審核”查看本機(jī)構(gòu)符合基本條件的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)實(shí)際情況，勾選具體條件的特殊專家醫(yī)師，點(diǎn)擊“設(shè)為特殊專家”，可以標(biāo)注該醫(yī)生為特殊專家，作為轉(zhuǎn)診預(yù)約申請時的分類標(biāo)志；也可以點(diǎn)擊“收回特殊專家身份”，取消對應(yīng)醫(yī)師的特殊專家標(biāo)志。

4.2 轉(zhuǎn)診預(yù)約

具有預(yù)約權(quán)限的醫(yī)師，在登錄“江蘇省衛(wèi)生計生人力資源管理系統(tǒng)”后，在個人檔案頁面右側(cè)“擴(kuò)展功能”下，有“預(yù)約轉(zhuǎn)診”按鈕顯示如圖4 所示。

圖4 江蘇省衛(wèi)生計生人力資源管理系統(tǒng)

點(diǎn)擊“轉(zhuǎn)診預(yù)約”按鈕，跳轉(zhuǎn)至預(yù)約資質(zhì)說明頁面，詳細(xì)說明當(dāng)前所具有的預(yù)約權(quán)限，以及相應(yīng)的可預(yù)約二、三級醫(yī)院。點(diǎn)擊下方的預(yù)約按鈕，將跳轉(zhuǎn)至“轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)”界面如圖5 所示。

圖5 江蘇省基層醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺

填完“轉(zhuǎn)診預(yù)約信息”后，點(diǎn)擊“提交預(yù)約申請”，轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)會向?qū)?yīng)的號源管理單位申請該專家號源，并將預(yù)約結(jié)果進(jìn)行實(shí)時反饋。

申請醫(yī)生可以在“預(yù)約記錄”模塊下，查看“歷史預(yù)約記錄”。并可以對仍在預(yù)約有效期內(nèi)的預(yù)約記錄進(jìn)行“取消”操作。

5 應(yīng)用效果

5.1 基層轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層平臺預(yù)約比較

全省各二、三級醫(yī)院歷經(jīng)近1 年時間的接口調(diào)試，江蘇省基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)于2019 年1 月正式啟用。為了直觀地驗(yàn)證基層轉(zhuǎn)診預(yù)約的應(yīng)用效果，現(xiàn)隨機(jī)抽取今年3 月1 日至10 日與去年同期基層平臺預(yù)約進(jìn)行比較。如表1～2 所示。

從上述表1 中可以看出，基層轉(zhuǎn)診預(yù)約的患者數(shù)量占當(dāng)日門診掛號的比重保持在19.5%左右，與江蘇省衛(wèi)生計生委的文件要求基本相一致。與此同時，表2 中的基層平臺預(yù)約的患者數(shù)據(jù)僅占當(dāng)日掛號數(shù)量的12%左右?；鶎愚D(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)達(dá)到以下應(yīng)用效果。

（1）大大提高了基層患者的參與度。從表1 和表2 中可以看出，基層轉(zhuǎn)診預(yù)約數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過去年同期的基層平臺預(yù)約，在方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約二、三級醫(yī)院專家的同時，也解決了基層患者預(yù)約大醫(yī)院專家號源一票難求的現(xiàn)狀。

（2）縮短了患者的救治時間。新系統(tǒng)改變了基層患者的就診意向，可以掛到自己滿意的專家，為患者提供整體性，持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。既解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的急重難題，又促進(jìn)了?？苹?，為急重患者的救治贏得了時間。

（3）節(jié)約了患者醫(yī)療費(fèi)用，并提高治療效果。新系統(tǒng)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向二、三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診預(yù)約變成現(xiàn)實(shí)。根據(jù)患者情況，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以有針對性地為患者預(yù)約二、三級醫(yī)院的專家號源，減少了患者因盲目投醫(yī)而增加的醫(yī)療開銷。同時，依病情預(yù)約的專家，能夠達(dá)到最佳的治療效果。

5.2 患者滿意度測評

為了客觀評價基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)接口的應(yīng)用效果，2019 年2 月27 日上午院紀(jì)律行風(fēng)建設(shè)處分別在門診內(nèi)科和外科候診區(qū)域的青年患者隨機(jī)發(fā)放滿意度測評問卷共160 份。試卷分為基層轉(zhuǎn)診預(yù)約和基層平臺預(yù)約，各80 份。卷面設(shè)計為：預(yù)約途徑、開放號源、精準(zhǔn)預(yù)約和治療效果。每個部分均設(shè)定為：非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意，患者根據(jù)每個環(huán)節(jié)自行選擇評價。對填寫不規(guī)范或不合格的問卷采取作廢處理，并重新發(fā)放問卷，最后回收全部合格的160 份調(diào)查問卷。經(jīng)過整理和匯總，滿意度測評結(jié)果如表3 所示。

從表3 中可以看出：基層轉(zhuǎn)診預(yù)約在預(yù)約途徑、開放號源、精準(zhǔn)預(yù)約和治療效果的滿意度均明顯高于基層平臺預(yù)約模式。

表1 2019 年3 月1 日至10 日門診掛號、基層轉(zhuǎn)診預(yù)約及比重

表2 2018 年3 月1 日至10 日門診掛號、基層平臺預(yù)約及比重

表3 患者滿意度測評結(jié)果

6 結(jié)論和討論

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情，經(jīng)巡查問診后能夠有針對性地精準(zhǔn)預(yù)約二、三級醫(yī)院的專家。這樣的治療效果將會大大超過患者自主預(yù)約。其次，基層轉(zhuǎn)診的預(yù)約號源相對充足。文件規(guī)定，省內(nèi)二、三級醫(yī)院的專家號源開放不低于20%供基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者轉(zhuǎn)診預(yù)約[16]。這樣，基層患者不僅可以享受到充足號源的保障，而且能夠讓自身治療具有連續(xù)性，避免跑空趟和治療中斷的現(xiàn)象。因此，基層轉(zhuǎn)診預(yù)約的患者滿意度大大超過了基層平臺預(yù)約。

然而，基層轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)接口的應(yīng)用因上線時間短，經(jīng)驗(yàn)不足，在運(yùn)行中也曾暴露出許多問題。如：① 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因把關(guān)不嚴(yán)，造成部分非急重病情的患者也通過轉(zhuǎn)診預(yù)約系統(tǒng)占用專家號源，造成過度轉(zhuǎn)診；② 各地連接到省平臺的電纜，因市政施工原因，導(dǎo)致線路經(jīng)常受到破壞而影響轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的正常開展。所有這些問題均應(yīng)加強(qiáng)管理，一方面要加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，明確轉(zhuǎn)診預(yù)約的目的性和重要性，同時也可以考慮將其納入年度考核范疇[17-18]；另一方面市政施工單位對可能影響線纜業(yè)務(wù)的施工，需提前向省平臺備案，以便在平臺上發(fā)出公告。這樣可以獲得患者理解并減少投訴。