顏世海，顏 鵬

(天津市西青醫(yī)院，天津300000)

對(duì)于骨肉瘤患者，完全切除骨肉瘤后采用保肢治療不僅可以保留肢體的功能，也有利于改善患者的心理狀態(tài)［1，2］。5% ～10%的骨肉瘤患者可出現(xiàn)病理性骨折［3］。EnnekingⅡ期的骨肉瘤患者出現(xiàn)病理性骨折后，采取保肢或截肢治療尚無一致意見。一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于發(fā)生病理性骨折的骨肉瘤患者，截肢能夠徹底切除腫瘤，有助于阻止疾病進(jìn)展［4，5］。但也有學(xué)者認(rèn)為保肢治療即可獲得較好的療效［6～8］。2013年 5～8月，我們對(duì)發(fā)生病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者保肢與截肢的臨床療效進(jìn)行Meta分析，為其臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及納入標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算機(jī)檢索2013年前發(fā)表在 Medline、Embase、Cochrand Central Database 及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于骨肉瘤及骨折的文章。采用“osteosarcoma”、“pathologic fracture”、“l(fā)imb salvage”及“amputation”及相應(yīng)的中文關(guān)鍵詞對(duì)上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)的語言沒有限制。同時(shí)，對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，確?？梢詸z索到所有相關(guān)的文章。納入標(biāo)準(zhǔn):文章包含“局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤”、“保肢”和“截肢”;提供足夠的信息計(jì)算比值比及95%置信區(qū)間。排除標(biāo)準(zhǔn):僅報(bào)道“保肢”或者“截肢”而無對(duì)照組的文章;個(gè)案報(bào)道。

1.2 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員基于納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。首先閱讀題目及摘要，隨后對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文章全文進(jìn)行閱讀。存在的爭議通過討論達(dá)成一致。采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)分系統(tǒng)最高分值分為9分，考慮到初始文章檢索中，觀察性研究的質(zhì)量影響，高于5分即認(rèn)為是高質(zhì)量的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取 從入選的文章中提取相關(guān)的數(shù)據(jù)，包括研究方法、患者特征、干預(yù)措施及相關(guān)測量結(jié)果。缺少的信息通過聯(lián)系文章通訊作者獲得。

1.4 結(jié)局測量指標(biāo) 主要指標(biāo)為局部復(fù)發(fā)，次要指標(biāo)為5年總體生存率和轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)整合與分析 所有Meta分析采用Rev-Man5.0完成。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性經(jīng)計(jì)算Chi2及I2進(jìn)行評(píng)估。Chi2值P＞0.05或者I2＜5%說明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算二分?jǐn)?shù)據(jù)的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索到相關(guān)文章70 篇，其中7 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)［4，9～14］。未檢索到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入的文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究。納入的284例患者中，200例采用保肢治療，84例患者采用截肢治療。7篇文獻(xiàn)中有5篇Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)分高于5分(71%)。納入文獻(xiàn)一般資料、病理特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況見表1、2。

2.2 主要及次要結(jié)局Meta分析結(jié)果 納入的7篇文獻(xiàn)均涉及局部復(fù)發(fā)情況。Meta分析結(jié)果顯示，保肢組與截肢組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.48，95%CI為0.67 ～3.30，P ＞0.05)，見圖 1。包含 114 例患者的三項(xiàng)研究涉及5年總體生存情況，結(jié)果顯示三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.85，95%CI為0.86 ～3.98，P ＞0.05)，見圖2。轉(zhuǎn)移情況在兩項(xiàng)研究中報(bào)道，截肢組轉(zhuǎn)移明顯高于保肢組(OR=0.30，95%CI為0.10 ～0.91，P ＜0.05)，見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

表2 納入文獻(xiàn)臨床診治情況(例)

圖1 保肢組與截肢組局部復(fù)發(fā)情況

圖2 保肢組與截肢組5年總體生存情況

圖3 保肢組與截肢組轉(zhuǎn)移情況

2.3 異質(zhì)性及發(fā)表偏倚 主要指標(biāo)及次要指標(biāo)森林圖中I2值均為0，說明納入的研究之間無異質(zhì)性。此外，所有納入研究的漏斗圖對(duì)稱，說明不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

病理性骨折一直是保肢治療的禁忌證［4］。通常，保肢治療適用于惡性程度較低(EnnekingⅠ期)且局限性的骨肉瘤，截肢則對(duì)于惡性程度高(EnnekingⅢ期)的患者更加有利。保肢不僅適用于Ⅰ期局限性骨肉瘤，同樣也適用于Ⅱ期局限性的骨肉瘤。然而，當(dāng)Ⅱ期局限性骨肉瘤患者出現(xiàn)病理性骨折時(shí)，對(duì)采用保肢還是截肢的選擇就變得較為困難，病理性骨折的存在是否會(huì)使保肢治療變得復(fù)雜而難以進(jìn)行、保肢后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況是否高于截肢后、保肢后患者的生存率是否會(huì)下降均尚未有明確結(jié)論。

本研究顯示，局部復(fù)發(fā)率在保肢組與截肢組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。牛曉輝等［13］發(fā)現(xiàn)四肢骨肉瘤伴隨病理性骨折的患者保肢或截肢后局部復(fù)發(fā)率分別為9%、10%，認(rèn)為病理性骨折可以通過保肢治療獲得較好的結(jié)果。然而，Scully等［14］發(fā)現(xiàn)保肢組患者的復(fù)發(fā)率顯著高于截肢組。研究發(fā)現(xiàn)，截肢可以更好地清除局部腫瘤，但并不會(huì)延長5年總體生存率。本研究發(fā)現(xiàn)，保肢組與截肢組間5年總體生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保肢組與截肢組患者的轉(zhuǎn)移率不同，截肢會(huì)加速骨肉瘤轉(zhuǎn)移。但是，影響骨肉瘤治療局部復(fù)發(fā)、生存率及轉(zhuǎn)移的因素很多，包括腫瘤大小、化療反應(yīng)、年齡、組織類型等，因此截肢加速骨轉(zhuǎn)移的結(jié)論需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于伴隨有病理性骨折的局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤患者，保肢治療是一種安全的選擇，不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率及降低5年總體生存率;且其腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低。因此，不應(yīng)將病理性骨折視為局限性EnnekingⅡ期骨肉瘤保肢治療的禁忌證。本研究存在一些不足之處，主要是納入的研究方法學(xué)質(zhì)量不高、納入的文章數(shù)量較少且均為回顧性研究，容易產(chǎn)生系統(tǒng)性或者隨機(jī)誤差，因此尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

［1］ Ferrari S，Palmerini E.Adjuvant and neoadjuvant combination chemotherapy for osteogenic sarcoma［J］.Curr Opin Oncol，2007，19(4):341-346.

［2］Simon MA，Aschliman MA，Thomas N，et al.Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，1986，68(9):1331-1337.

［3］Papagelopoulos PJ，Mavrogenis AF，Savvidou OD，et al.Pathological fractures in primary bone sarcomas［J］.Injury，2008，39(4):395-403.

［4］Abudu A，Sferopoulos NK，Tillman RM，et al.The surgical treatment and outcome of pathological fractures in localised osteosarcoma［J］.J Bone Joint Surg Br，1996，78(5):694-698.

［5］Jeon DG，Lee SY，Kim JW.Bone primary sarcomas undergone unplanned intralesional procedures—the possibility of limb salvage and their oncologic results［J］.J Surg Oncol，2006，94(7):592-598.

［6］Cui Q，Li DF，Liu C，et al.Two case-reports of the limb salvage treatment of osteosarcoma consolidated with obvious pathological fractures［J］.Pathol Oncol Res，2011，17(4):973-979.

［7］ Godley K，Watts AC，Robb JE.Pathological femoral fracture caused by primary bone tumour:a population-based study［J］.Scott Med J，2011，56(1):5-9.

［8］劉輝.新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療四肢骨肉瘤療效觀察［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(2):141-143.

［9］Bacci G，F(xiàn)errari S，Longhi A，et al.Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with pathologic fracture at presentation:local and systemic control by amputation or limb salvage after preoperative chemotherapy［J］.Acta Orthop Scand，2003，74(4):449-454.

［10］Bramer JA，Abudu AA，Grimer RJ，et al.Do pathological fractures influence survival and local recurrence rate in bony sarcomas［J］.Eur J Cancer，2007，43(13):1944-1951.

［11］ Ferguson PC，Mclaughlin CE，Griffin AM，et al.Clinical and functional outcomes of patients with a pathologic fracture in highgrade osteosarcoma［J］.J Surg Oncol，2010，102(2):120-124.

［12］Kim MS，Lee SY，Lee TR，et al.Prognostic effect of pathologic fracture in localized osteosarcoma:a cohort/case controlled study at a single institute［J］.J Surg Oncol，2009，100(3):233-239.

［13］牛曉輝，丁易.合并病理骨折骨肉瘤的治療［J］.中華外科雜志，2008，46(22):1730-1733.

［14］Scully SP，Ghert MA，Zurakowski D，et al.Pathologic fracture in osteosarcoma:prognostic importance and treatment implications［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(1):49-57.