劉訪 曹波 李志 董聿錕 盧丹

摘要?慢性功能性便秘是臨床常見病及難治性疾病，目前尚缺乏有效統(tǒng)一的治療方案?，F(xiàn)從中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論出發(fā)，分析便秘的病因病機(jī)與腸、肺之間的關(guān)系，歸納總結(jié)中醫(yī)藥在便秘方面的研究，結(jié)合“腸病治肺，腸肺同治”的便秘治法理念，探析“通腑理肺法”治療便秘的理論依據(jù)，并且列舉案例1則，為慢性功能性便秘提供新的臨床治療思路。

關(guān)鍵詞?肺與大腸相表里;通腑理肺法;慢性功能性便秘;陰虛腸燥;腸病治肺;肺腸同治;腑病治臟;臟腑同治

Abstract?Chronic functional constipation is a common and refractory disease.At present，there is still no effective unified treatment plan.This paper starts from the theory of“interior and exterior relationship between the lung and large intestine”to analyze the relationship between the etiology and pathogenesis of constipation and the intestines and lungs.The research of Chinese medicine on constipation is summarized，combined with the concept of “treatment of intestinal disease by lung” and “intestinal and pulmonary diseases being treated simultaneously”.The “catharsis and regulating qi method” for the treatment of constipation is explored.Case 1 is enumerated to provide new clinical treatment ideas for chronic functional constipation.

Keywords?Interior and exterior relationship between the lung and large intestine; Catharsis and regulating qi method; Chronic functional constipation; Yin deficiency intestinal dryness; Treatment of intestinal disease by lung; Simultaneous treatment of lung and intestine; Treatment of Fu disease by Zang; Simultaneous treatment of Zangfu viscera

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.032

慢性功能性便秘（Chronic Functional Constipation，CFC）是臨床上最常見病、多發(fā)病之一。便秘對(duì)25%以上的患者來說，它不僅是一種無關(guān)緊要的不適，而是嚴(yán)重會(huì)影響到生命質(zhì)量的疾病[1-3]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在我國老年人便秘的發(fā)生率高達(dá)18.1%，明顯高于一般人群[4]。便秘對(duì)人體的危害越來越明顯，不僅僅指其癥狀本身對(duì)人體的影響，而便秘誘發(fā)的很多疾?。ㄈ缂毙孕?、腦血管疾病等）可直接增加患者的死亡率[5]。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老年化，便秘的發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，并引起了廣泛醫(yī)學(xué)研究者們的關(guān)注。

1?對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]研究，便秘根據(jù)其病理生理機(jī)制可劃分為：慢傳輸型便秘（Slow Transit Constipation，STC）、排便障礙型便秘（Defecatory Disorder）、混合型便秘、正常傳輸型便秘（Normal Transit Constipation，NTC）。臨床上以慢傳輸型便秘（STC）最為常見，STC是由于結(jié)腸的傳輸功能減弱或受損而導(dǎo)致的腸道內(nèi)容物傳輸緩慢或傳輸困難而出現(xiàn)的臨床癥狀。其主要臨床表現(xiàn)為：大便干燥或干結(jié)，大便次數(shù)減少，排出困難，便意減退或消失，也可伴有腹脹、腸鳴音減少及久蹲難下等[8-9]。

便秘一詞在中醫(yī)很多古籍均有相關(guān)記載及論述。在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載有：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。同時(shí)也記載了“六腑以通為用”的相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)便秘與大腸及六腑之間有著密切的聯(lián)系。在《傷寒雜病論》中將“便秘”稱之為“脾約”，同時(shí)也提出了便秘的4種不同發(fā)病機(jī)制：虛、實(shí)、寒、熱等，并相應(yīng)設(shè)立了麻子仁丸、承氣湯、大黃附子湯、厚樸三物湯及蜜煎導(dǎo)等治療方法，為便秘開創(chuàng)了辨證論治的先河[10]。

2?從肺與大腸關(guān)系論便秘的發(fā)生

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是統(tǒng)一的有機(jī)體，便秘的病位雖在大腸，但與臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系非常緊密。其中“肺與大腸相表里”關(guān)系的理論源于中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體應(yīng)用和體現(xiàn)，同時(shí)也是中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)理論之一，經(jīng)后世醫(yī)家的研究整理后發(fā)展逐步趨于完善。肺與大腸的表里關(guān)系主要體現(xiàn)在生理功能之間相互協(xié)調(diào)、病理表現(xiàn)互相影響。

生理功能方面，主要體現(xiàn)在肺氣的宣發(fā)、肅降功能與大腸的傳導(dǎo)功能之間相互為用，大腸的傳導(dǎo)功能與肺氣的肅降功能互為前提，互相影響、相互依賴。在病理方面，當(dāng)肺氣宣肅功能失常，氣機(jī)不暢、腑氣不通，則影響大腸的傳化功能，臨床可出現(xiàn)便秘等癥狀。肺為嬌臟，不耐病邪的侵襲，當(dāng)外邪侵襲機(jī)體時(shí)，肺臟最先受到影響，當(dāng)肺的宣發(fā)功能受到影響時(shí)，氣機(jī)閉塞，導(dǎo)致腑氣不通，致使大腸的傳導(dǎo)作用失常，從而可出現(xiàn)腹痛腹脹，排便不暢的癥狀。當(dāng)肺的肅降功能受到影響時(shí)，導(dǎo)致氣機(jī)不通，機(jī)體之津液不能下達(dá)于腸道，大腸的燥化太過、腸道干涸故而出現(xiàn)便秘。其次，肺主行水，為水之上源，主要指肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能作用推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身的水液輸布及排泄。只有肺臟將水液等物質(zhì)輸送至大腸，大腸得以濡潤，從而使其傳導(dǎo)功能得以正常運(yùn)行，如《素靈微蘊(yùn)》[11]提出的：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”。同樣，大腸燥化功能正常的前提取決于肺主行水的功能是否正常，要保持機(jī)體水液代謝及內(nèi)壞境的平衡，讓大腸燥化功能得以正常的發(fā)揮，故需保持肺主行水的功能得以正常運(yùn)行。肺與大腸的生理受到津液的滋養(yǎng)、濡潤，當(dāng)津液代謝發(fā)生異常時(shí)，肺與大腸的生理功能會(huì)影響，從而導(dǎo)致肺與大腸同時(shí)發(fā)生疾病。津液代謝與肺、大腸密切相關(guān)，同時(shí)與便秘之間存在密切聯(lián)系。津液虧虛多從燥化，當(dāng)津液代謝失常、津液虧虛時(shí)，肺和大腸的生理功能容易受到燥邪侵襲，臨床上可出現(xiàn)大便干結(jié)或燥結(jié)難下等癥。大腸為傳導(dǎo)之官，當(dāng)肺臟受到燥邪的影響，肺的宣肅功能失調(diào)，不能正常的通調(diào)水道時(shí)，從而引起糟粕傳導(dǎo)排泄異常的疾病[12]。凡是可以影響肺氣升降運(yùn)行的病因，都可以影響肺主行水的功能，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“肺與大腸相表里”的關(guān)系主要表現(xiàn)在胚胎早期的同源性、黏膜免疫的相關(guān)性、信號(hào)通路的多源性（如肺腸之間存在TGF-β1/Smads/ERK、TLR4/TNF-2α、Bcl-2/Bax、LPS等信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制）、物質(zhì)基礎(chǔ)方面的共同性、經(jīng)脈通路的延續(xù)性、生態(tài)菌落的協(xié)調(diào)性及其證候表現(xiàn)方面的關(guān)聯(lián)性等[13]。此外，Mjsberg和Rao[14]發(fā)現(xiàn)，參與機(jī)體的穩(wěn)態(tài)、哮喘和慢性阻塞性肺?。–OPD）等病理過程的天然淋巴細(xì)胞，會(huì)從腸道遷移到肺部參與肺部免疫反應(yīng)，該研究進(jìn)一步驗(yàn)證了“肺與大腸相表里”的具體過程。

3?中醫(yī)藥對(duì)便秘治療的研究

3.1?基于“腸病治肺”理論對(duì)便秘治療

大腸歸屬于六腑之中，而六腑多為空腔器官，其生理功能主要是以“通”為用，故實(shí)而不能滿。臨床上由宿食積滯、氣機(jī)不暢、腑氣不通等導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)功能失常而引起的便秘往往與肺的關(guān)系最為緊密，其治療目的主要是使肺氣宣發(fā)、肅降的功能得以恢復(fù)正常，方法可通過升提或開宣肺氣的手段來通暢氣機(jī)，起到了提壺揭蓋的作用，即達(dá)到下病上治的目的，也體現(xiàn)了通過腑病治臟的方法治療便秘。葉玉堂評(píng)《臨證指南醫(yī)案》[15]云：“蓋腸痹之便秘，先生但開……開瀉，下竅自通矣”。楊士瀛《仁齋直指方》云：“大腸與肺為表里……風(fēng)壅者疏其風(fēng)，是固然爾……叔和何以曰肺與腸為傳送”[16]。金元·張子和在《儒門事親》[17]中載“陳莝去而腸胃潔……乃所以安臟也”。并提出了“通腑安臟”為便秘的常用治法。

3.2?基于“肺腸同治”理論對(duì)便秘治療

中醫(yī)古籍《金匱翼·卷八》[18]中記載有：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行……氣順則便自通”。主張運(yùn)用“蘇子降氣湯”治療便秘，其“蘇子降氣湯”中蘇子入肺與大腸經(jīng)，在降肺氣的同時(shí)也能起到潤腸通便的作用，可起到“肺腸同治”的功效，臨床上對(duì)“氣秘”患者能起到很好的作用。王愿達(dá)[19]運(yùn)用補(bǔ)肺湯加麻仁丸對(duì)STC大鼠進(jìn)行研究，結(jié)果STC大鼠的肺、結(jié)腸的病變得到很好的恢復(fù)，并且STC大鼠腸道的傳輸功能也得到顯著改善，同時(shí)也體現(xiàn)了補(bǔ)肺湯加麻仁丸能起到肺腸同治的功效。

4?通腑理肺法治療STC的依據(jù)

目前，對(duì)便秘的治療方法繁多，其主要?dú)w納為保守治療和手術(shù)治療兩大類，各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。但中醫(yī)中藥治療便秘的臨床療效顯著，備受廣大患者青睞，國內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫薈萃分析表明[20]，中醫(yī)藥可改善排便困難等癥狀，從而提高患者生命質(zhì)量。

在前人治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，聚眾家之所長，我們課題組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)便秘形成的病機(jī)、病因及其發(fā)病特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色及優(yōu)勢，總結(jié)出了治療便秘的有效方法——通腑理肺法。通腑理肺法是基于“肺與大腸相表里”理論，突出STC型便秘需“腸病治肺，腸肺同治”的治法理念，主要針對(duì)的病機(jī)有以下2個(gè)方面：一方面是肺的宣肅失衡，通調(diào)水道功能失調(diào)，津液無法到達(dá)腸道，大腸失去濡養(yǎng)，水津不足而便秘;另一方面，上焦之肺氣閉塞，氣機(jī)不暢，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)功能失施，故大便秘結(jié)?；谝陨喜C(jī)，便秘較好的治療方法則需要肺與腸同治，只有當(dāng)肺氣宣通，腑氣才能下行;反之腑氣通暢，又利于肺氣之宣肅，腸道津液輸布及糟粕傳導(dǎo)正常，故便秘自愈。

5?臨證舉隅

某，女，76歲，退休人員，初診時(shí)間：2018-09-13。

主訴：大便干結(jié)，排便困難1年余。

病史：1年前患者開始出現(xiàn)大便干結(jié)，排出困難，5～7 d/次，無明顯便意感，長期服用“番瀉葉”促進(jìn)排便，可維持1次/d，但是效果逐漸降低，伴有食欲不振，時(shí)感下腹脹滿不適、口燥咽干，精神焦慮，睡眠質(zhì)量欠佳，舌紅，少苔，脈細(xì)。

輔查：結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)：結(jié)腸運(yùn)輸功能減弱。排糞造影試驗(yàn)：未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：便秘（陰虛腸燥型）。

治法：理肺通腑、滋陰潤腸、通便排毒。

方藥：通腑理肺湯。具體藥物組成：大黃12 g、芒硝9 g、連翹10 g、黃芩10 g、杏仁12 g、白及6 g、三七6 g、厚樸15 g（以上藥物均為顆粒劑）。

7劑，每日1劑，3次/d，200 mL/次，溫水充分溶解后服用（早、中、晚餐后1 h服用）。

復(fù)診：時(shí)間2018-09-20。訴排便困難較前改善，服藥后2～3 d/次，無明顯精神焦慮、口燥咽干稍有改善，睡眠稍差，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細(xì)。因考慮大黃瀉下力較強(qiáng)，不能久用，故將原方去大黃、加麥冬12 g、黃精9 g，以增強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺、健脾益胃生津的功效，繼續(xù)服用14劑。

再復(fù)診：2018-10-04，訴排便困難明顯改善，大便黃軟，1～2 d/次，納眠可，無特殊不適，繼用原方7劑后鞏固療效。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘其病位雖在大腸，但其與臟腑經(jīng)絡(luò)之間有著非常緊密的聯(lián)系，故便秘的治療需從整體論治。該案例患者為中老年女性，年老體弱，腎精虧少，陰精不足，無以濡養(yǎng)五臟六腑，導(dǎo)致肺失宣降、氣機(jī)不暢，腑氣不通，故大便干結(jié)難下，便秘形成。治療在“通腑理肺法”的指導(dǎo)下，選用“通腑理肺湯”[21]。通腑理肺湯中黃芩、杏仁及連翹能清利上焦之邪熱、開宣肺氣，能起到“提壺揭蓋”之作用;大黃、芒硝可消積潤下、通腑瀉濁，直接治療大腸疾病，達(dá)到釜底抽薪作用;厚樸可具有健脾理氣、消食導(dǎo)滯之功;白及、三七具有生肌祛瘀排毒之功，能促使大腸糟粕排除，另外，麥冬、黃精具有滋養(yǎng)肺陰、潤燥等功能，全方配伍具有“理肺通腑、滋陰潤腸、通便排毒”之功，體現(xiàn)了“腑病治臟，臟腑同治”的理論，最終使臟腑功能氣機(jī)條暢，達(dá)到氣血平和、陰平陽秘，從而能改善便秘之癥，該方在便秘的臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)療效可佳。

6?小結(jié)

總之，便秘在我國呈上升趨勢，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人的生命質(zhì)量，許多機(jī)制尚未清楚，其很多治療方法只是緩解暫時(shí)的排便困難，未能徹底治愈。而“通腑理肺法”是基于“肺與大腸相表里”的理論而提出，同時(shí)也符合“腸病治肺，腸肺同治”治法理念，臨床療效可靠，且未見明顯不良反應(yīng)，這將為便秘的治療提供重要參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]Belsey J，Greenfield S，Candy D，et al.Systematic review：impact of constipation on quality of life in adults and children[J].Aliment Pharmacol Ther，2010，31（9）：938-949.

[2]Johanson JF，Kralstein J.Chronic constipation：a survey of the patient perspective[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，25（5）：599-608.

[3]Wald A，Scarpignato C，Kamm MA，et al.The burden of constipation on quality of life：results of a multinational survey[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，26（2）：227-236.

[4]Chu H，Zhong L，Li H，et al.Epidemiology characteristics of constipation for general population，pediatric population，and elderly population in china[J].Gastroenterol Res Pract，2014，2014：532734.

[5]王佩佩，羅雯，禹錚，等.慢性便秘的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（3）：370-374.

[6]Shahid S，Ramzan Z，Maurer AH，et al.Chronic idiopathic constipation：more than a simple colonic transit disorder[J].J Clin Gastroenterol，2012，46（2）：150-154.

[7]Lembo A，Camilleri M.Chronic constipation[J].N Engl J Med，2003，349（14）：1360-1368.

[8]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：248.

[9]謝尚奎，任東林，彭慧，等.結(jié)腸慢傳輸型便秘患者腸黏膜屏障功能的狀態(tài)[J].中華消化雜志，2013，33（12）：849-852.

[10]姜寧.枳術(shù)通便湯對(duì)慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸GDNFNOS表達(dá)的影響[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[11]郜巒，王鍵，鄧勇.肺與大腸的臟腑關(guān)系探討[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（3）：1-3.

[12]胡明麗.白兆芝教授治療腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（2）：105-106.

[13]江志超.基于“從腸治咳”再論“肺與大腸相表里”[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（7）：1-5.

[14]Mjsberg J，Rao A.Lung inflammation originating in the gut[J].Science，2018，359（6371）：36-37.

[15]葉天士.臨證醫(yī)藥指南[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：421.

[16]楊士瀛.仁齋直指方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：122.

[17]張子和.儒門事親[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：115.

[18]尤怡.金廣翼[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：61.

[19]王愿達(dá).麥門冬湯合增液承氣湯加味“肺腸同治”治療阿片類藥物所致陰虛便秘的臨床研究[D].昆明：云南中醫(yī)學(xué)院，2017.

[20]Wang X，Yin J.Complementary and Alternative Therapies for Chronic Constipation[J].Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：396396.

[21]呂波，陳立，李蘭，等.通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎合并膿毒癥TNF-α、IL-6的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2018，46（1）：83-87.

（2019-06-09收稿?責(zé)任編輯：楊覺雄）