瘢痕子宮開展規(guī)范化管理模式對陰道分娩結(jié)局的影響分析

柏智 喬潔 楊茗

【摘要】 目的 分析探討瘢痕子宮開展規(guī)范化管理模式對陰道分娩結(jié)局的影響。方法 100例瘢痕子宮擬行陰道分娩產(chǎn)婦， 按照隨機(jī)原則分為對照組和試驗組， 各50例。對照組采用常規(guī)管理模式， 試驗組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化管理。觀察比較兩組患者的陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率， 同時比較兩組的產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分。結(jié)果 試驗組的陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率分別為96.00%、82.00%高于對照組的82.00%、64.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。試驗組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率分別為10.00%、4.00%低于對照組的30.00%、18.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。試驗組的產(chǎn)程時間（15.11±1.48）h短于對照組的（18.12±1.35）h， 產(chǎn)時出血量（256.41±15.29）ml少于對照組的（488.76±20.31）ml， 新生兒Apgar評分（9.41±1.37）分高于對照組的（8.18±1.14）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩產(chǎn)婦開展規(guī)范化管理， 不僅能有效提高產(chǎn)婦陰道自然分娩率， 降低中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)及子宮破裂率， 還能有效縮短產(chǎn)程時間， 減少產(chǎn)時出血量， 改善母嬰不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮;陰道分娩;規(guī)范化管理;剖宮產(chǎn);分娩結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.031

近年來， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升， 我國的剖宮產(chǎn)率日益升高， 剖宮產(chǎn)雖能快速結(jié)束產(chǎn)程， 減輕產(chǎn)婦痛苦， 但再次妊娠時， 極易發(fā)生胎盤植入、兇險性前置胎盤、產(chǎn)后出血等， 嚴(yán)重危害產(chǎn)婦及新生兒生命健康[1]。

因此， 積極開展剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理（vaginal birth after cesarean， VBAC）十分必要， 這對降低剖宮產(chǎn)率及母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均具有十分重要的意義。VBAC是美國國立衛(wèi)生研究院和美國婦產(chǎn)科學(xué)會均比較熱衷的一種降低剖宮產(chǎn)率的方法， 有報道顯示， 美國VBAC試產(chǎn)率目前已有所下降， 且穩(wěn)定在10%左右[2]。但面對我國目前居高不下的剖宮產(chǎn)率， 要如何展開有效管理成為了國內(nèi)產(chǎn)科學(xué)界亟待解決的問題。本文嘗試對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩孕婦展開規(guī)范化管理， 獲得了較為理想的效果， 具體結(jié)果現(xiàn)做報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院產(chǎn)科2019年2月～2020年1月收治的100例瘢痕子宮擬行陰道分娩產(chǎn)婦為研究對象， 按照隨機(jī)原則分為對照組和試驗組， 各50例。對照組年齡20～42歲， 平均年齡（27.38±4.88）歲;孕周37～40周， 平均孕周（38.28±0.58）周;瘢痕厚度3～7 mm， 平均瘢痕厚度（4.53±1.03）mm。試驗組年齡22～40歲， 平均年齡（26.74±4.42）歲;孕周38～41周， 平均孕周（39.84±0.55）周;瘢痕厚度2～5 mm， 平均瘢痕厚度（4.17±1.06）mm。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)認(rèn)可， 且在研究前產(chǎn)婦及其家屬已簽字同意參與。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：孕11～13+6周建立孕產(chǎn)期保健手冊準(zhǔn)備陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦， 既往有1次子宮手術(shù)史（子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)但未穿透宮腔者）;前次手術(shù)后恢復(fù)良好， 未合并切口感染;孕周37～41周， 本次分娩距前次手術(shù)時間≥2年;沒有前次具有的剖宮產(chǎn)指征， 具備陰道分娩條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：有2次及以上子宮手術(shù)史、子宮破裂史、子宮肌瘤剔除術(shù)穿破宮腔者、宮角妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)或其他術(shù)式者;前次手術(shù)后伴有嚴(yán)重切口感染者;本次妊娠≥37周， 本次分娩時間距前次手術(shù)時間<2年者;本次妊娠有明顯剖宮產(chǎn)指征。

1. 2 方法 對照組開展常規(guī)管理模式， 根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行對癥管理， 包括建檔立卡、口頭宣教、常規(guī)門診孕檢、住院分娩等管理。試驗組在對照組基礎(chǔ)上展開規(guī)范化管理， 方法如下：①產(chǎn)前、產(chǎn)時評估：妊娠期最少對孕婦評估5次， 第1次評估為建檔階段， 主要評估前次手術(shù)原因、距離本次妊娠時間、宮口開大程度、切口愈合、前次分娩史、是否有過陰道分娩史等。孕30周時進(jìn)行第2次評估， 該階段主要利用超聲評估瘢痕連續(xù)性、血流、瘢痕厚度、瘢痕處胎膜是否凸向漿膜層以及排除分娩禁忌證。第3次評估在孕36周時， 再次排除分娩禁忌證、確定分娩方式。孕37～41周入院， 進(jìn)行第4次評估， 主要評估是否可以陰道試產(chǎn)、產(chǎn)道、胎兒大小、胎監(jiān)情況、本次妊娠是自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)。臨產(chǎn)后進(jìn)行第5次評估， 重點(diǎn)對胎心、宮頸擴(kuò)張、胎先露下降程度、產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行評估;產(chǎn)程中要時刻進(jìn)行評估， 包括胎膜破裂時、胎心異常時、孕婦自覺癥狀出現(xiàn)異常等。②宣教始終貫穿：首次宣教為孕婦在瘢痕子宮?？崎T診建檔時。14～29+6周進(jìn)行第2次宣教， 重點(diǎn)對孕婦進(jìn)行營養(yǎng)和體重管理， 胎兒體重控制在3.0～3.9 kg， 對癥處理妊娠合并癥、并發(fā)癥等;36周后到助產(chǎn)士門診再次進(jìn)行健康宣教， 該階段主要指導(dǎo)孕婦練生育舞蹈操、培訓(xùn)其自由體位分娩、會陰保健及如何控制陰道炎發(fā)生。③嚴(yán)密觀察變異：注意觀察、傾聽孕婦的主訴， 包括切口疼痛、呼吸費(fèi)力、陰道流液或流血;注意體征， 如腹形異常、子宮張力大、子宮拒按、血尿、胎心異常等;注意胎監(jiān)變化和心電監(jiān)護(hù)變化。④鎮(zhèn)痛管理：產(chǎn)時采取的鎮(zhèn)痛方式包括椎管內(nèi)麻醉、多功能分娩鎮(zhèn)痛儀、導(dǎo)樂分娩等， 原則上建議瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。⑤隨時叫停原則：對于沒有繼續(xù)試產(chǎn)意愿的孕婦可以隨時終止試產(chǎn)， 中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。⑥制定預(yù)案保駕護(hù)航：制定相關(guān)應(yīng)急預(yù)案， 產(chǎn)房要具有緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)室及能力， 并具有與新生兒科、麻醉科、檢驗科、超聲科等多學(xué)科協(xié)作能力， 為孕婦保駕護(hù)航。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率， 產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量及新生兒Apgar評分。Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[4， 5]：主要包括膚色、肌張力、心率、反射、呼吸等內(nèi)容， 分值0～10分。其中， 0～3分為新生兒重度窒息， 4～7分為新生兒輕度窒息， ≥8分為正常新生兒。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者分娩情況比較 試驗組的陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率高于對照組， 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量及新生兒娩出情況比較 試驗組的產(chǎn)程時間短于對照組， 產(chǎn)時出血量少于對照組， 新生兒Apgar評分高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

我國近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高的原因有多種， 但最主要的還是人們被“一次剖宮產(chǎn)， 次次剖宮產(chǎn)”理念誤導(dǎo)， 加上產(chǎn)前評估不到位， 導(dǎo)致絕大多數(shù)產(chǎn)婦都會再次選擇剖宮產(chǎn)。有學(xué)者認(rèn)為， 既往有一次剖宮產(chǎn)史的孕婦， 通常只要經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化分娩方案管理， 那么陰道試產(chǎn)率及陰道分娩率都將比未管理的孕婦有所提高[6]。

本院針對瘢痕子宮引導(dǎo)分娩產(chǎn)婦展開了規(guī)范化管理， 并與常規(guī)管理的效果進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)， 試驗組經(jīng)規(guī)范化管理后陰道試產(chǎn)率、陰道分娩成功率均明顯高于對照組， 而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。該結(jié)果提示， 開展規(guī)范化管理模式能有效提高瘢痕子宮孕婦的陰道試產(chǎn)率及陰道自然分娩率， 顯著降低剖宮產(chǎn)率， 并能有效預(yù)防產(chǎn)婦子宮破裂， 改善分娩結(jié)局。這是因為規(guī)范化管理模式能將評估工作貫穿整個孕期， 從建檔開始進(jìn)行評估直至分娩， 尤其是產(chǎn)時增加評估頻率， 以便隨時掌握產(chǎn)婦的生產(chǎn)動態(tài)變化， 合理選擇分娩方式;同時定期對產(chǎn)婦進(jìn)行宣教、指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行營養(yǎng)與體重管理， 并指導(dǎo)其訓(xùn)練生育舞蹈操， 為后續(xù)的陰道成功試產(chǎn)及分娩做好充分準(zhǔn)備[7， 8]。此外， 本文研究結(jié)果顯示， 試驗組的總產(chǎn)程時間短于對照組， 產(chǎn)時出血量少于對照組， 新生兒Apgar評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。由此可見， 規(guī)范化管理在瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦中可行性較高， 不僅能縮短產(chǎn)程時間和減少產(chǎn)時出血量， 還能改善母嬰結(jié)局， 保障新生兒身心健康。主要是因為規(guī)范化管理在產(chǎn)時能嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦體征的變異， 認(rèn)真觀察產(chǎn)婦的主訴、生命體征、胎心監(jiān)測等指標(biāo)， 發(fā)現(xiàn)異常及時處理， 制定隨時叫停原則， 從而有效縮短產(chǎn)程時間， 此外規(guī)范化管理要求在產(chǎn)前必須制定好應(yīng)急預(yù)案， 一旦可疑先兆子宮破裂立即實(shí)施即刻剖宮產(chǎn)， 以確保母嬰安全[9， 10]。

綜上所述， 對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩產(chǎn)婦開展規(guī)范化管理， 不僅能有效提高產(chǎn)婦陰道自然分娩率， 降低中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)及子宮破裂率， 還能有效縮短產(chǎn)程時間， 減少產(chǎn)時出血量， 改善母嬰不良結(jié)局， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-03-30]