關(guān)于完善醫(yī)療糾紛限額和解制度的思考

摘 要：醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方之間因?qū)υ\療護理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認識不一致而導(dǎo)致的分歧或爭議。[1]經(jīng)過多年實踐，協(xié)商和解成為醫(yī)療糾紛解決的主要途徑。而實踐中，協(xié)商和解過程常伴隨著非理智維權(quán)行為的發(fā)生，使其難以發(fā)揮公正解決醫(yī)療糾紛的作用。目前，政府部門出臺限額和解條款，以期改善當下醫(yī)療環(huán)境。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛;和解制度

一、 醫(yī)療糾紛限額和解機制的制度化歷程

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)患矛盾日益尖銳導(dǎo)致醫(yī)療糾紛屢見報端。協(xié)商和解作為醫(yī)療糾紛的重要解決方式之一，與民事訴訟及行政調(diào)解方式相比更加靈活便捷，但常因主觀性較強且缺乏外界監(jiān)督等原因，造成醫(yī)患雙方權(quán)利的濫用，不利于醫(yī)療糾紛的公正處理。故部分省市相繼出臺相關(guān)規(guī)范性文件，該類規(guī)范性文件的核心是：公立醫(yī)療機構(gòu)只能在特定賠償數(shù)額范圍內(nèi)與患者協(xié)商和解，如果超過該數(shù)額，則必須通過第三方調(diào)解或訴訟途徑解決。

通過分析現(xiàn)有規(guī)范性文件，筆者認為，目前限額和解條款至少有四點問題值得探討。

第一，限額標準確定依據(jù)不明確。在目前出臺的規(guī)范性文件中，各地區(qū)使用的限額標準不一。多數(shù)地區(qū)采用1萬元作為限額和解標準。限額標準最低的洛陽市為5千元，標準最高的為位于青海省的西寧市，其限額標準高達5萬元。各地區(qū)選擇適用相同或迥異的數(shù)額標準是基于何種考慮？目前尚難以發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性。

第二，限制和解數(shù)額均為絕對數(shù)額。目前，各地限制和解數(shù)額的標準均采取“一刀切”的方式，上限標準設(shè)定為一個明確的、固定的數(shù)額。筆者認為，這種劃一型的絕對數(shù)額很可能無法適應(yīng)時代發(fā)展的需要，因時而變、因地制宜的制定方式似乎更具科學(xué)性。

第三，現(xiàn)有規(guī)范性文件立法層級呈現(xiàn)多樣化。地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章、地方規(guī)范性文件。隨著我國修改后《立法法》的實施，這些不同級別的立法主體是否具有相應(yīng)的權(quán)限是存在疑問的。

第四，限額和解機制的適用主體僅針對公立醫(yī)療機構(gòu)。民營醫(yī)療機構(gòu)對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足社會多元化的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)揮著重要作用，該適用主體的限定是否具備科學(xué)性需要進一步探討。

二、醫(yī)療糾紛限額和解機制的正當性分析

（一）醫(yī)方視角：有助于消減解紛壓力

從醫(yī)務(wù)人員的角度來講，頻繁發(fā)生的暴力襲醫(yī)行為使得醫(yī)務(wù)人員對患者產(chǎn)生信任危機，帶來了一系列負面影響。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在的較大心理壓力使其主動采取防御性醫(yī)療行為，嚴重阻礙了醫(yī)療科學(xué)的進步，勢必損害患者的切身利益。因此，打擊“醫(yī)鬧”行為，營造良好的醫(yī)療環(huán)境以減輕醫(yī)務(wù)人員的心理負擔實屬迫在眉睫。

醫(yī)療限額和解機制的出臺有助于消弭“醫(yī)鬧”行為對醫(yī)務(wù)人員帶來的消極影響，通過對和解賠償數(shù)額進行限制，削弱了醫(yī)療機構(gòu)對于賠償金的自由處分權(quán)，“醫(yī)鬧”人員將無處著力，遂不再依賴此類手段。限額和解有助于營造良好的醫(yī)療環(huán)境，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）患方視角：有助于理性表達訴求

隨著人們的維權(quán)意識與自我保護意識日益高漲，諸多意識提高的同時卻又伴隨著著部分意識出現(xiàn)過激或偏差。患方懷著“花錢賣服務(wù)”的心態(tài)將醫(yī)療機構(gòu)看作服務(wù)場所，對于醫(yī)療行為抱有過高的期望，當實際醫(yī)療效果與心理預(yù)期出現(xiàn)偏差時，患者通常難以承受，出于宣泄情感的目的，采取不理智的手段維權(quán)，醫(yī)療糾紛隨之成為獲得高額經(jīng)濟賠償?shù)氖侄?，醫(yī)療機構(gòu)也隨之成為這類人群有機可乘的場所。

對協(xié)商和解數(shù)額進行限制有助于解決上述問題，引導(dǎo)患者理性維權(quán)。發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，限額和解機制的啟動堵死了醫(yī)院這種迫于壓力而給付高額賠償?shù)牡缆罚够挤健按篝[大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”的經(jīng)驗法則不再具備可行性。

（三）監(jiān)管方視角：有助于維護醫(yī)療秩序

目前，若醫(yī)療行為被定性為醫(yī)療事故，常存在民事、行政與刑事責任的竟合，在上述情形下，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有可能利用高額賠償使患者放棄醫(yī)療事故鑒定，從而瞞報醫(yī)療事故，以排斥衛(wèi)生行政部門和檢察機關(guān)對其責任的追究，避免承擔行政或刑事責任。影響了衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)督和管理的職能，使之成為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的死角。

限制和解數(shù)額有助于糾正醫(yī)療機構(gòu)掩蓋責任的不正之風，通過對賠償數(shù)額進行限制，使賠償金不再成為醫(yī)方誘使患者放棄鑒定行為的籌碼，可以有效防止發(fā)生醫(yī)療事故而不被追責的情況發(fā)生。

三、醫(yī)療糾紛限額和解機制的局限性分析

（一）規(guī)則適用主體范圍狹隘

限額和解機制僅將公立醫(yī)療機構(gòu)作為適用主體存在局限性。同公立醫(yī)療機構(gòu)一樣，民營醫(yī)療機構(gòu)同樣受到“醫(yī)鬧”行為的困擾。良好的服務(wù)評價以及品牌形象是民營醫(yī)療機構(gòu)能否在市場脫穎而出的關(guān)鍵因素。部分患者正是看中了民營醫(yī)療機構(gòu)不允許其聲譽上出現(xiàn)損失的名譽軟肋，以醫(yī)療糾紛為借口，通過擾亂醫(yī)療秩序、破壞醫(yī)療機構(gòu)名譽、甚至毆打醫(yī)務(wù)人員，來達從中獲利的目的，給民營醫(yī)療機構(gòu)帶來了極大的經(jīng)濟損失。

實踐中，民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)待遇相差較大。有關(guān)部門對公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)有著不同的標準，在土地政策、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)，甚至醫(yī)療事故的鑒定等方面，民營醫(yī)療機構(gòu)都與公立醫(yī)療機構(gòu)存在差異，所享受的社會保障待遇也有所不同。[2]從以上角度來看，僅將公立醫(yī)療機構(gòu)限額和解范圍，會進一步固化甚至加大公立醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)療機構(gòu)之間的差距，不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。

（二）限額標準的確定依據(jù)不統(tǒng)一

限額標準僅以數(shù)額作為和解限制條件，不考慮具體醫(yī)療糾紛事實不具備充分合理性。在處理糾紛時，首先應(yīng)明確醫(yī)療行為在損害后果中所占的責任比重，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)實際上無過錯而迫于壓力承擔賠償責任。同時應(yīng)考慮當?shù)蒯t(yī)療行業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟發(fā)達程度，一般來講，醫(yī)療行業(yè)與經(jīng)濟水平發(fā)達地區(qū)醫(yī)療糾紛的數(shù)量相較于落后地區(qū)會更多，人均可支配收入也較多，對于醫(yī)療糾紛賠償金額具有較高的客觀需求，各地區(qū)確定限額時很可能沒有充分考慮地區(qū)醫(yī)療行業(yè)與經(jīng)濟發(fā)展水平等因素。

同時，隨著經(jīng)濟水平的提高、人民收入的增加、貨幣的貶值等經(jīng)濟因素的變化，確立彈性的數(shù)額標準有助于司法機關(guān)依據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，較為靈活地確定不同時期的限額標準。

（三）糾紛解決時間跨度較長

目前，對于和解解決醫(yī)療糾紛的周期并沒有進行專門的法律規(guī)定，尚屬法律空白。一項針對某地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療糾紛和解周期的調(diào)查顯示，通過協(xié)商解決途徑解決醫(yī)療糾紛，平均需要17個月的時間。[3]過長的和解時間嚴重挫傷了醫(yī)患雙方參與和解的積極性。

筆者認為，可以在限額和解機制中對醫(yī)患雙方和解周期進行適當約束，通過縮短和解時間，對于提高和解效率，促進醫(yī)療糾紛的快速公正解決將產(chǎn)生積極作用。

四、醫(yī)療糾紛限額和解機制的細則化探討

（一）適用主體應(yīng)當涵蓋民營醫(yī)療機構(gòu)

首先，將限額和解機制適用主體擴展至民營醫(yī)療機構(gòu)具有目的正當性。如果醫(yī)院管理者因為“醫(yī)鬧”在私了中給出過度的補償，甚至導(dǎo)致醫(yī)院虧損，就很可能侵犯出資人的權(quán)利。[4]限額和解可以防止因巨額補償而導(dǎo)致民營醫(yī)療機構(gòu)出資人私人財產(chǎn)受到侵害。另一方面，將限額和解機制適用主體擴展至民營醫(yī)療機構(gòu)符合追求實質(zhì)公平的價值立場。在無明確法律依據(jù)的情況下，應(yīng)當對各類市場主體一視同仁并保障其生存發(fā)展空間，實現(xiàn)利用社會資源提高人民健康水平的目的。

（二）限額標準應(yīng)采用省域相對數(shù)額

對于限額和解確定標準所應(yīng)考慮的問題，首先應(yīng)遵循合法性原則，提高立法層級。如2017年生效的《濰坊市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》，伴隨修訂后《立法法》的實施，該類地方規(guī)范性文件無權(quán)做出限額和解的類似規(guī)定。

其次，限額標準的確定可采用省域標準。對于具體細節(jié)制定，可適當參考現(xiàn)有的法律規(guī)定。我國《民事訴訟法》第162條對小額訴訟進行了規(guī)定，以省、自治區(qū)、直轄市上年度就業(yè)人員年平均工資百分之三十以下作為“小額”的標準。該規(guī)定值得借鑒。筆者認為，可以以省級行政區(qū)劃為單位，以該地區(qū)上年度就業(yè)人員年平均工資作為標準，設(shè)置一個能夠根據(jù)年度變化及生活水平進行調(diào)整的彈性數(shù)額，做到與經(jīng)濟發(fā)展水平保持同步，順應(yīng)時代發(fā)展。

（三）限額和解的期間應(yīng)科學(xué)限定

和解程序的簡易性和高效性是其能夠發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵所在，筆者認為，在扣除鑒定時間后，和解期限規(guī)定為一個月較為合理，超過一個月則轉(zhuǎn)為第三方調(diào)解或告知患者采取訴訟途徑。同時，醫(yī)患雙方在首次協(xié)商后，應(yīng)當根據(jù)協(xié)商進度確定第二次協(xié)商時間，經(jīng)三次協(xié)商后仍不能達成一致意見的，協(xié)商和解應(yīng)當終止并轉(zhuǎn)入其他法定程序。

注 釋

[1] 艾爾肯：《醫(yī)療損害賠償研究》，中國法制出版社2005年版，第17頁。

[2] 王小萬：《我國民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展面臨的問題及政策分析》，《江西社會科學(xué)》2009年第5期，第26頁。

[3] 燕曉光：《醫(yī)療糾紛解決的時間跨度探討》，《中國醫(yī)院管理》2007年第7期，第28頁。

[4] 李培磊、鄧勇：《醫(yī)療糾紛“限額私了”條款評價及改進建議》，《中國衛(wèi)生政策研究》2015年第9期，第49頁。

作者簡介：豐明陽（1992——）女，漢族，山東濟南人，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院法規(guī)處，法律（非法學(xué)）專業(yè)