抗核抗體臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及問題探討*

黃 俠，蘇林沖，翟建昭，武永康，△

(1.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科/風(fēng)濕性疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點實驗室，湖北恩施 445000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部/實驗醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

抗核抗體(ANA)是以真核細(xì)胞成分為靶抗原的自身抗體的總稱，是自身免疫性疾病(AID)重要的生物學(xué)標(biāo)志物，也是臨床應(yīng)用中最廣泛的一組自身抗體[1]。ANA常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(SS)、系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、混合性結(jié)締組織病等疾病，也可見于器官特異性疾病，如自身免疫性肝病等[2-4]。ANA還出現(xiàn)在健康人、腫瘤及感染患者中[5-6]。檢測ANA對AID的診斷、分類、治療及監(jiān)測疾病活動度等具有重要的參考意義[7]。為充分地了解ANA檢測及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，本文對ANA檢測項目臨床應(yīng)用的工作人員、檢測方法和項目認(rèn)識等進(jìn)行問卷調(diào)查，以期為ANA項目開展檢驗與臨床的溝通及學(xué)科發(fā)展提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1問卷調(diào)查方式 采用問卷星隨機(jī)對全國醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ANA檢測和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展需求網(wǎng)絡(luò)調(diào)查分析。

1.2問卷的設(shè)計 本次問卷將醫(yī)院分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從醫(yī)院ANA檢測項目臨床應(yīng)用的工作人員、檢測方法和項目認(rèn)識3個方面進(jìn)行調(diào)查，問卷采用單選、多選、填空及問答題方式進(jìn)行。

1.3各級醫(yī)院開展ANA檢測情況 本次調(diào)查共收集問卷313份，34.5%(108/313)的受訪人員不了解ANA項目，65.5%(205/313)的受訪人員了解ANA項目。各級醫(yī)院中了解開展ANA檢測的比例分別為三級醫(yī)院82.0%(168/205)、二級醫(yī)院14.6%(30/205)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.4%(7/205)。205位受訪人員中，實驗室人員48人，臨床醫(yī)生152人，其他5人(包括護(hù)士等)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同學(xué)歷對ANA臨床意義認(rèn)識情況 所有醫(yī)院中不同學(xué)歷了解ANA臨床意義的比例分別為碩士及以上39.0%(80/205)、本科58.5%(120/205)、?？?.4%(5/205)。

2.2不同職稱對ANA臨床意義認(rèn)識情況 所有醫(yī)院中不同職稱了解ANA臨床意義的比例分別為高級職稱16.1%(33/205)、中級職稱30.7%(63/205)、初級職稱49.2%(101/205)、其他(未取得職業(yè)資格者)3.9%(8/205)。

2.3各級醫(yī)院ANA的檢測方法 各級醫(yī)院采用的檢測方法有多種，包括間接免疫熒光法(IIF)22.4%(46/205)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 28.8%(59/205)，IIF、ELISA聯(lián)合檢測18.5%(38/205)，IIF、ELISA和對流免疫電泳聯(lián)合檢測10.2%(21/205)，外送檢測20.0%(41/205)。

2.4臨床醫(yī)生和實驗室人員對ANA檢測的認(rèn)識情況 臨床醫(yī)生和實驗室人員對是否有必要提供熒光圖等方面的認(rèn)識比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在了解ANA臨床意義、ANA與可提取性核抗原(ENAs)抗體譜的關(guān)系、ANA與抗核抗體譜(ANAs)的關(guān)系、ENAs與ANAs的關(guān)系、IIF報告中核型的臨床意義、IIF報告中有必要提供核型結(jié)果、IIF報告中有必要提供滴度結(jié)果等方面的認(rèn)識高于臨床醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且在ANA檢驗報告中有必要提供ANA臨床意義解釋、只關(guān)心ANA結(jié)果是陽性或陰性方面的認(rèn)識低于臨床醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 實驗室人員和臨床醫(yī)生對ANA檢測的認(rèn)識情況比較[n(%)]

專業(yè)n只關(guān)心結(jié)果是陽性或陰性有必要提供熒光圖有必要提供ANA臨床意義解釋有必要提供滴度結(jié)果有必要提供核型結(jié)果實驗室人員4820(41.6)16(33.3)39(81.2)45(93.8)44(91.7)臨床醫(yī)生15294(61.8)59(38.8)140(92.1)114(75.0)111(73.0)χ26.0580.4684.5747.8697.269P0.0140.4940.0320.0050.007

3 討 論

ANA主要出現(xiàn)在AID如SLE、SS、SSc中，也可以出現(xiàn)在器官特異性疾病，如自身免疫甲狀腺炎[2-4,8]，感染和腫瘤患者也會出現(xiàn)ANA陽性[6,9]。一些AID臨床前期可以檢測到ANA，如SLE和SS患者，在癥狀出現(xiàn)數(shù)月甚至數(shù)年前就能檢測到ANA及其靶抗原的特異性自身抗體，如抗SSA、SSB抗體[10-11]。體檢人群中ANA陽性率高達(dá)14.01%，在ANA滴度高于1∶320中篩選出的特異性自身抗體，排列前三的是抗Ro-52抗體、AMA-M2、抗SSA抗體[12]。ANA可以作為高危人群體檢篩查常規(guī)項目，包括AID患者的直系親屬、育齡期女性及免疫功能異常的人。ANA檢測結(jié)果對醫(yī)生的臨床工作有重要的指導(dǎo)意義，ANA檢驗質(zhì)量在臨床疾病診治中也有著關(guān)鍵的作用。

本研究結(jié)果顯示，了解開展ANA檢驗項目比例最高的是三級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最低。與宋寧等[13]在全國229家實驗室抗核抗體檢測現(xiàn)狀調(diào)查中得到的結(jié)果一致，國內(nèi)開展ANA檢測的醫(yī)院中三級醫(yī)院最多，占90%以上?；鶎俞t(yī)院開展ANA檢驗項目不足，可能與專業(yè)人員業(yè)務(wù)能力較低和儀器設(shè)備配置差有關(guān)，加之部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對新興學(xué)科及輔助檢查科室不重視，ANA檢驗耗費高，導(dǎo)致基層醫(yī)院ANA檢測受到限制[14]。此外，由于ANA推薦采用人喉癌HEp-2細(xì)胞為底物的IIF法進(jìn)行檢測，其熒光模型需要經(jīng)驗豐富的人員進(jìn)行判讀，也可能是制約基層醫(yī)院開展該項檢查的主要原因。在臨床實踐中，缺乏IIF檢測條件的醫(yī)院采取ELISA代替，在一定程度上可以解決醫(yī)生的臨床需求，本研究關(guān)于各級醫(yī)院ANA的檢測方法調(diào)查結(jié)果顯示，臨床實踐中確實有28.8%的受訪人員單獨采用ESLIA檢測ANA，而加上聯(lián)合其他方法一起檢測的受訪人員，采用ELISA檢測占比較高，達(dá)57.6%。宋寧等[13]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IIF法占86.2%，遠(yuǎn)高于ELISA法的11.5%。結(jié)果不一致的原因可能與本次調(diào)查中二級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比高有關(guān)，而基層醫(yī)院受人力、物力的限制開展IIF法較難，而ELISA法相對簡單。本研究中，不同職稱及學(xué)歷對ANA臨床意義認(rèn)識情況結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對ANA臨床意義的認(rèn)識程度與學(xué)歷及職稱不成比例，本科了解ANA臨床意義的比例高于碩士及?？?，初級職稱了解ANA臨床意義的比例高于高級和中級職稱，這說明目前ANA檢測及臨床應(yīng)用還是以本科及初級職稱人員為主，目前臨床醫(yī)生對抗核抗體認(rèn)識程度與學(xué)歷及職稱關(guān)系的調(diào)查研究較少。高級職稱人員和學(xué)歷較高的人員也許并非風(fēng)濕病專業(yè)，造成其了解較少，提示在今后的工作中要加強(qiáng)高職稱及高學(xué)歷人員定向培訓(xùn)，加強(qiáng)自身抗體相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高ANA的臨床應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，ANA檢測方法多而雜，部分基層醫(yī)院采用的是外送ANA檢測，質(zhì)量及評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會導(dǎo)致結(jié)果的差異，應(yīng)采用統(tǒng)一的檢驗方法，以達(dá)到提高檢驗結(jié)果互認(rèn)的可能性。ANA的檢測方法包括IIF、ELISA、對流免疫電泳、線性免疫印跡等方法，以HEp-2細(xì)胞為實驗基質(zhì)的IIF法是進(jìn)行ANA檢測的參考方法[15]。2015年國際自身抗體專家組形成了ANA熒光模型結(jié)果報告國際共識，提出了IIF法是ANA檢測的首選方法，多種方法聯(lián)合檢測可以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[16]。ANA檢測及結(jié)果判讀的人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及定期考核，同時還要具備準(zhǔn)確可靠的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控體系，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確[7]。IIF法自動化檢測ANA是未來發(fā)展的方向，包括實驗室操作和結(jié)果判讀的自動化，推動建立智能化、自動化實驗室，可以提高檢測的工作效率和結(jié)果的一致性，為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的結(jié)果[17]，但從目前IIF法占比不及ELISA法而言，IIF的推廣和技術(shù)培訓(xùn)任重道遠(yuǎn)。

目前，大部分ENAs采用純化重組的抗原進(jìn)行ANAs檢測[18]。本研究結(jié)果顯示，不同專業(yè)對ANA檢驗項目認(rèn)識有所不同。國內(nèi)外自身抗體指南及共識一致建議ANA報告中應(yīng)有高級別的熒光模型、滴度及臨床意義，為臨床工作人員提供更豐富的信息[7,13,16]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展及大數(shù)據(jù)時代的到來，大規(guī)模開放式課程慕課(MOOC)和人工智能(AI)技術(shù)提供了一個在線學(xué)習(xí)平臺，對ANA教學(xué)培訓(xùn)及實踐有積極的推動作用[19-20]。ANA檢測實踐性強(qiáng)，還可以采取參加進(jìn)修班和專題討論等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期開展各種形式的培訓(xùn)[21]。醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟牽頭單位成立專家組，協(xié)助基層醫(yī)院建立規(guī)范化技術(shù)操作及準(zhǔn)確的結(jié)果判讀方法[22]，使實驗室檢測人員所提供的ANA結(jié)果信息都能被臨床醫(yī)生所利用。

綜上所述，ANA檢測在AID的診治方面有非常重要的作用，ANA檢驗項目以三級醫(yī)院開展為主，其中IIF和ELISA是兩種主流檢測方法。由于ANA檢測對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識及儀器設(shè)備有較高的要求，臨床醫(yī)生對ANA檢驗項目的認(rèn)識低于實驗室人員，ANA檢測規(guī)范及應(yīng)用還需要不斷地努力，需提出精準(zhǔn)策略幫助醫(yī)院開展ANA檢測項目，加強(qiáng)檢驗與臨床的聯(lián)系，開展知識培訓(xùn)及科室溝通，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，全面提高ANA檢測及臨床應(yīng)用水平。