原發(fā)性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征1例

劉麗 康寧 鄭吉敏

【摘要】嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征臨床較為少見(jiàn)，合并原發(fā)性膽汁性肝硬化更為罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例原發(fā)性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)診療水平。

【關(guān)鍵詞】 腹痛;皮疹;嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征;原發(fā)性膽汁性肝硬化

【中圖分類號(hào)】R657.3 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-102-01

0引言

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（Hypereosinophilic syndrome，HES）是以持續(xù)性嗜酸性粒細(xì)胞增多伴有一個(gè)或多個(gè)器官損害為特點(diǎn)，臨床診斷缺乏特異性，誤診率高，合并原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）極為罕見(jiàn)，早期診斷與治療可提高治愈率及改善預(yù)后。

1 病例介紹：

第一次住院時(shí)情況：患者，男，62歲，主因腹痛、腹脹8天入院?；颊呔売?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，疼痛部位于兩側(cè)肋緣下，間斷性發(fā)作，為隱痛，不向其他處放射，無(wú)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查腹部CT：肝硬化、脾大、腹水。生化全項(xiàng)：白蛋白29.4g/L;總膽紅素30.3umol/L;直接膽紅素7.5umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）42U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）35U/L。給予抑酸、保肝、抗感染等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治就診我院。既往史：6年前診斷為哮喘，間斷使用舒利迭。1年前出現(xiàn)雙下肢紫癜，應(yīng)用激素治療后好轉(zhuǎn)。查體：T36.8 ℃、P80次/分、R20次/分、BP122/78mmHg，雙下肢可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀紅斑，壓之不褪色，可見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺查體未見(jiàn)異常。腹膨隆，觸軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.29×109/L;嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)如下表所示;血紅蛋白：155g/L;血小板計(jì)數(shù)：151×109/L。尿、便常規(guī)、凝血五項(xiàng)、術(shù)前八項(xiàng)未見(jiàn)異常。血沉：50mm/h。C反應(yīng)蛋白：42.14mg/L。生化全項(xiàng)：總蛋白：68g/L;白蛋白：32g/L;ALT：36.6U/L; AST：29.3U/L。血淀粉酶正常。男性腫瘤全項(xiàng)：CA125：474.5U/mL ;鐵蛋白：599ng/mL?？贵w四項(xiàng)：抗核抗體：陽(yáng)性;抗線粒體抗體：陽(yáng)性?？购丝贵w譜：抗nRNP/Sm抗體：16（正常值≤15）;線粒體抗體分型測(cè)定：97（正常值≤15）。免疫球蛋白IgE：1070IU/mL（正常值<100）。血管炎篩查陰性。胸部CT：左肺上葉舌段炎癥。雙肺下葉輕微間質(zhì)性改變。腹盆CT：肝硬化，脾大，腹盆腔積液。腹水分析為滲出液，嗜酸細(xì)胞數(shù)增多;腹水病理：見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞。血象及骨髓象均顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。染色體檢查+分析未見(jiàn)異常。胃鏡：食管靜脈曲張（Lemi，D0.6，Rf1），門脈高壓性胃病。十二指腸活檢組織：間質(zhì)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（>50個(gè)/HPF）。肺功能檢查報(bào)告：阻塞性肺通氣功能障礙。診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎;過(guò)敏性紫癜？ 患者入院后給予抑酸、保肝、利尿、抗感染治療，并予地塞米松 5mg/日 靜注，3天后腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。

第二次住院時(shí)情況：患者出院后1月再次因腹痛、腹脹入院。查體：四肢及腰腹部可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀紅斑，余查體同第一次住院。再次完善相關(guān)檢查：下肢深靜脈超聲：左側(cè)腘靜脈、左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成;胸部CT：左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基底段炎癥，較前減輕，雙肺下葉輕微間質(zhì)性改變。過(guò)敏源檢測(cè)報(bào)告：未見(jiàn)異常。食物不耐受檢測(cè)：螃蟹輕度敏感。肺通氣灌注掃描;雙肺通氣/灌注顯像+臟器斷層顯像未見(jiàn)異常。診斷為PBC、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。給與抑酸、保肝、利尿等基礎(chǔ)治療，加用甲潑尼龍40mg靜點(diǎn)1/日治療。1周后改為潑尼松片50mg/日口服?；颊咂ふ钕耍瑹o(wú)腹痛腹脹等不適，嗜酸細(xì)胞較前下降。激素逐漸減量，3個(gè)月后嗜酸細(xì)胞降至正常，以10mg維持治療。

2 討論

嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于多種疾病，如血液系統(tǒng)腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、多種炎癥狀態(tài)等。2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)中提出：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（Hypereosinophilia，HE）：2次檢查（間隔≥1個(gè)月）外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1500x109/L，伴或不伴組織型HE。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征：①滿足外周血HE診斷標(biāo)準(zhǔn);②組織型HE導(dǎo)致的器官損傷/功能障礙;③除外導(dǎo)致器官損傷的其他疾病。由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)直接引起的器官損傷類型包括：1.纖維化：如肺、心、消化道、皮膚等;2.血栓形成伴或不伴栓塞;3.皮膚（包括粘膜）紅斑、水腫/血管性水腫、潰瘍、濕疹;4.周圍或中樞神經(jīng)病變伴或不伴慢性或反復(fù)神經(jīng)功能障礙;5.罕見(jiàn)器官損傷如肝、胰、腎等器官且這些器官可見(jiàn)HE相關(guān)病理表現(xiàn) [1]。

本例患者特點(diǎn)：1.腹痛、腹脹、皮疹為首發(fā)癥狀;2.抗線粒體抗體陽(yáng)性;3.外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1.5×109/L，骨髓和外周血涂片示嗜酸粒細(xì)胞增多;4.腹部超聲示腹腔積液，腹水常規(guī)示嗜酸細(xì)胞增多;5.胸腹CT提示肝硬化，肺部炎癥及肺部間質(zhì)性病變;6.胃腸道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn);7.下肢超聲示左側(cè)腘靜脈、左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。符合HES診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮為特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥?；颊叨嗥鞴俟δ苁軗p考慮與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。在正常生理?xiàng)l件下，嗜酸性粒細(xì)胞的產(chǎn)生受到細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的嚴(yán)格控制。正常外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.05-0.5×109/L之間。嗜酸性粒細(xì)胞可存在于胸腺、脾臟、淋巴結(jié)、子宮和胃腸道，而不存在于人體其他組織和器官中。嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生和存儲(chǔ)大量顆粒的生物活性分子。在各種條件下，嗜酸性粒細(xì)胞被激活，釋放它們的介質(zhì)，從而影響組織的穩(wěn)態(tài)和完整性。該患者伴有肝臟改變，但患者未行肝穿，尚不能證實(shí)肝臟損害由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)所致。通過(guò)該患者的診治經(jīng)過(guò)，我們認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥可能是PBC形成的原因之一。由于嗜酸性粒細(xì)胞增多在許多患者中可能是偶然發(fā)現(xiàn)的，因此確定嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征是早期診斷和治療的關(guān)鍵，嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征？可以影響人體幾乎所有的器官，可引起患者致命性損傷[3]。HES治療的目的是降低嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和減少其介導(dǎo)的器官功能受損。一線治療首選潑尼松1mg/kg/d。1-2周后逐漸緩慢減量，2-3個(gè)月減量至最小維持劑量。治療1個(gè)月后如果嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>1.5×109/L或最低維持劑量>10 mg/d，則應(yīng)改用二線治療。二線治療藥物選擇包括：伊馬替尼、干擾素、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、羥基脲、單克隆抗體等[4]。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥綜合征在臨床較為少見(jiàn)，了解其臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及早進(jìn)行干預(yù)，可提高治愈率及改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 張薩麗，徐傳輝，穆榮.2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17（1）：58-59.

[3] Nayak VH， Engin NY， Burns JJ， Ameta P. Hypereosinophilic Syndrome With Eosinophilic Gastritis. Glob Pediatr Health. 2017;4：2333794X17705239.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組.嗜酸粒細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2017，38（7）：561-565.

通訊作者：王玉珍，主任醫(yī)師，河北石家莊，河北省人民醫(yī)院消化一病區(qū)，郵箱：wyzh211@163.com