陳敏　肖璐

〔摘要〕 《傅青主女科》為闡述婦女生理，病理特點(diǎn)及諸病臨床表現(xiàn)與治療的婦科專(zhuān)著。傅青主喜用易學(xué)理論來(lái)解釋醫(yī)理，但易理深博，不易理解。本文從《易經(jīng)》中陰陽(yáng)、五行、象數(shù)易理等方面探討了易學(xué)思想對(duì)該書(shū)的影響，也對(duì)傅氏的一些觀點(diǎn)作了解釋和說(shuō)明，希望能為讀者研習(xí)該書(shū)提供一定的參考。

〔關(guān)鍵詞〕 易學(xué)思想;傅青主女科;陰陽(yáng);五行;象數(shù)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R22? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.011

〔Abstract〕 FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology is a gynecological monograph that explains the physiological and pathological characteristics of women and the clinical manifestations and treatment of various diseases. FU Qingzhu has preference for using Yi-ology theory to explain medical science. Yi-ology is profound， and it is difficult to understand. This paper discussed the effects of Yi-ology on the book from the aspects of Yin-Yang relationship， five elements theory and image-number-Yi-principle in the Book of Changes. It also explained some of FU's viewpoints， hoping to provide certain references for readers studying this book.

〔Keywords〕 Yi-ology theory; FU Qingzhu's Obstetrics and Gynecology; Yin-Yang; five elements; image number

《傅青主女科》為清代傅山（字青主）所著，本書(shū)主要闡明了婦女生理、病理特點(diǎn)及諸病臨床表現(xiàn)與治療。診斷辨證以肝、脾、腎三臟立論，治則以培補(bǔ)氣血，調(diào)理脾胃為主。該書(shū)論述簡(jiǎn)明扼要，立法嚴(yán)謹(jǐn)，方藥大多簡(jiǎn)明效驗(yàn)。后人評(píng)價(jià)：“其居心與仲景同，立方與仲景異……談證不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩。用藥純和，無(wú)一峻品;辨證詳明，一目了然。病重者，十劑奏功;病淺者，數(shù)服立愈。較仲景之《傷寒論》，方雖不同，而濟(jì)世之功則一也?！保ā陡登嘀髋啤ば颉罚┛梢?jiàn)對(duì)該書(shū)所出方劑的評(píng)價(jià)甚高。自清以降，對(duì)該書(shū)的評(píng)價(jià)多是方高于理，認(rèn)為該書(shū)所載方劑臨床實(shí)用性較強(qiáng)，療效可靠，往往數(shù)劑而起沉疴;然而對(duì)其所闡述的婦科理論，卻多有微詞[1-4]。其主要原因有二：其一，其立論多源于自身體會(huì)，少承襲前人之說(shuō)[5];其二，以儒家義理通于醫(yī)理，尤其是將易學(xué)理論運(yùn)用于中醫(yī)婦科理論的說(shuō)明更使其顯于晦澀。本文便試從以下幾個(gè)方面探討易學(xué)思想對(duì)該書(shū)產(chǎn)生的影響。

1 陰陽(yáng)水火，既濟(jì)方平

既濟(jì)卦（■）為《易經(jīng)》中第六十三卦，乃坎（水■）上離（火■）下之卦，“水火者陰陽(yáng)之征兆也”，水上火下，象征著水得火暖、火得水滋的陰平陽(yáng)秘狀態(tài)[6-7]。若反之，則是離（火）上坎（水）下之未濟(jì)卦（■），表示陰陽(yáng)失去平衡，心腎不交、水火不能互滋互用的病理狀態(tài)[8]。傅青主善于運(yùn)用這一理論來(lái)說(shuō)明人體陰精與陽(yáng)氣的關(guān)系。如《傅青主女科·身瘦不孕》一篇中，傅氏就用這一理論很好地解釋了身瘦不孕的機(jī)制和治療方法：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝……況瘦人多火，而又泄其精，則水益少而火益熾，水雖制火，而腎精空乏，無(wú)力以濟(jì)，成火在水上之卦，所以倦怠而臥也……治法必須大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦”。這段文字清晰地表明了陰虛瘦弱不孕者的病機(jī)即陰虛火旺，治療必須漲陰水而平虛火，轉(zhuǎn)未濟(jì)為既濟(jì)。

傅氏同時(shí)也用該理論解釋婦科生理病理中的臟腑關(guān)系?！陡登嘀髋啤そ?jīng)前大便下血》篇論及經(jīng)前大便下血的原因：“不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無(wú)所歸，而心腎二經(jīng)之氣，不來(lái)照攝，聽(tīng)其自便，所以血不走小腸而走大腸也……蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎之不交;今不使水火之既濟(jì)，而徒治其胞胎，則胞胎之氣無(wú)所歸，而血安有歸經(jīng)之日！”故傅氏在治療上“大補(bǔ)其心與腎，使心腎之氣交，而胞胎之氣自不散，則大腸之血自不妄行，而經(jīng)自順矣”。

傅氏將原本在藏象理論中表示心腎關(guān)系的“水火既濟(jì)”理論，拓展到其他臟腑，凡涉及到某兩臟腑的陰陽(yáng)關(guān)系時(shí)，傅氏皆喜用此論釋之。如《傅青主女科·產(chǎn)后惡心嘔吐》篇中，傅氏就將此理論運(yùn)用到腎精與胃陽(yáng)（火）的關(guān)系：“夫胃為腎之關(guān)，胃之氣寒，則胃氣不能行于腎之中;腎之氣寒，則腎氣亦不能行于胃之內(nèi)，是腎與胃不可分而兩之也……蓋新產(chǎn)之馀，水乃遽然涸去，虛火尚不能生，火既不生，而寒之象自現(xiàn)。治法宜補(bǔ)其腎中之火，然火無(wú)水濟(jì)，則火在水上，未必不成火動(dòng)陰虛之癥;必須于水中補(bǔ)火，腎中溫胃，而后腎無(wú)太熱之患，胃有既濟(jì)之歡也”。他還進(jìn)一步聯(lián)系到了其他臟腑，如《傅青主女科·黑帶下》篇中論及心胃與肺腎的互濟(jì)關(guān)系：“此胃火太旺，與命門(mén)、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變，而非少有寒氣也。此等之癥，不至發(fā)狂者，全賴(lài)腎水與肺金無(wú)病，其生生不息之氣，潤(rùn)心濟(jì)胃以救之耳，所以但成黑帶之癥，是火結(jié)于下而不炎于上也” 。

在藥物的使用上，傅青主也用此理論制方處藥。同樣在《傅青主女科·黑帶下》篇中，傅氏用“利火湯”來(lái)治療黑帶下，方藥解析時(shí)有如此說(shuō)明：“今用黃連、石膏、梔子、知母一派寒涼之品，入于大黃之中，則迅速掃除……則火退水進(jìn)，便成既濟(jì)之卦矣”。可見(jiàn)，“水火既濟(jì)”的思想已貫穿了該書(shū)理、法、方、藥的各個(gè)層面。

2 之于女子，尤重于“陰”

傅青主重視陰陽(yáng)互助關(guān)系，但與《傷寒論》之更重陽(yáng)氣[9]不同，“陰陽(yáng)同病”時(shí)，傅氏保陰的用心明顯強(qiáng)于治“陽(yáng)”，畢竟，“女子以血為先天”，傅青主對(duì)這句話(huà)的理解更為深刻。

《傅青主女科·經(jīng)水先期》篇中，傅氏將月經(jīng)先期的原因歸納為兩種：“先期者火氣之沖，多寡者水氣之驗(yàn)，故先期而來(lái)多者，火熱而水有余也;先期而來(lái)少者，火熱而水不足也”。對(duì)于火熱而水不足者，其治療“不必泄火，只專(zhuān)補(bǔ)水，水既足而火自消矣，亦既濟(jì)之道也”。方用兩地湯（大生地、元參、白芍、麥冬肉、地骨皮、阿膠），純是補(bǔ)水之味。然而，對(duì)于火盛且水有余者，傅氏卻認(rèn)為“火不可任其有余，而水?dāng)嗖豢墒怪蛔?。治之法但少清其熱，不必泄其水也”，可?jiàn)，對(duì)于自認(rèn)為水有余之證，傅氏也絕不輕易利水，方用清經(jīng)散，并且補(bǔ)充道：“此方雖是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不與俱泄，損而益也”。這里的損和益，分別是易經(jīng)中的兩卦。損（■）是將寓意較好的泰卦（■）下卦乾卦之一陽(yáng)爻換位到上卦坤卦的上方，使得陰陽(yáng)爻不當(dāng)位，而呈現(xiàn)出的不太好的景象。益（■）是將本來(lái)寓意不太好的否卦（■）上卦乾卦的陽(yáng)爻剝下，置于下卦坤卦之下，形成陰陽(yáng)爻較為當(dāng)位的較好景象。損之益，僅僅將損卦下的陽(yáng)爻抽走，放到了上卦的上方，一爻之變，火清水寧，主爻當(dāng)位，陰陽(yáng)變換。而這過(guò)程中，坤卦（陰）始終沒(méi)有變過(guò)，變的只是乾卦（陽(yáng)）。傅氏用這個(gè)變化，表達(dá)了清經(jīng)散清火而不利水的原因，體現(xiàn)了在治療婦科疾病時(shí)，他對(duì)于“陰”的重視。

對(duì)于為何更重養(yǎng)陰，傅氏在《傅青主女科·妊娠口干咽疼》一篇中講得更明確，妊娠至三四個(gè)月，自覺(jué)口干咽痛、胎動(dòng)不安，甚則血流如經(jīng)水者，是火熱之邪為患，但依然當(dāng)以滋水為主，“然而火之有余，仍是水之不足，所以火炎而胎必動(dòng)，補(bǔ)水則胎自安，亦既濟(jì)之義也。惟是腎水不能遽生，必須滋補(bǔ)肺金，金潤(rùn)則能生水，而水有逢源之樂(lè)矣。水既有本，則源泉混混，而火又何難制乎”。故制“潤(rùn)燥安胎湯”，該方中除黃芩一味有明顯清熱作用之外，皆為清潤(rùn)滋水之品，而其中道理，或可從“腎水不能遽生”來(lái)窺見(jiàn)，這或許也是傅氏重視調(diào)補(bǔ)肝脾腎的重要原因之一[10]。

在處方用藥上，傅氏也貫徹了這一思想，滋陰養(yǎng)血之品往往優(yōu)先于益氣補(bǔ)陽(yáng)之劑。在《傅青主女科·產(chǎn)前產(chǎn)后方證宜忌》篇中論產(chǎn)后寒熱的治療時(shí)，傅氏明確指出：“凡新產(chǎn)后，榮衛(wèi)俱虛，易發(fā)寒熱……當(dāng)于生化湯中加扶脾消食之藥。大抵產(chǎn)后先宜補(bǔ)血，次補(bǔ)氣”。甚至具體指出藥物的選擇“若偏補(bǔ)氣而專(zhuān)用參芪，非善也。產(chǎn)后補(bǔ)虛，用參、芪、芎、歸、白術(shù)、陳皮、炙草，熱輕則用茯苓淡滲之藥，其熱自除”可見(jiàn)，即便補(bǔ)氣，也一定要伍以補(bǔ)血調(diào)血之品。

3 五行幻化，豈唯丹玄

對(duì)于五行間的相互影響及相互作用的結(jié)果，傅氏也有自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。如《傅青主女科·黃帶下》篇中，傅氏對(duì)于黃帶下的形成原因，有著創(chuàng)見(jiàn)式的分析：“夫濕者，土之氣，實(shí)水之侵;熱者，火之氣，實(shí)木之生。水色本黑，火色本紅，今濕與熱合，欲化紅而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因變?yōu)辄S色矣。此乃不從水火之化，而從濕化也”。他認(rèn)為黃色是黑紅相煎而化出的一種顏色，可謂發(fā)前人之所未發(fā)。利用道家理論對(duì)其作了更深入地分析：“所以世之人有以黃帶為脾之濕熱，單去治脾而不得痊者，是不知真水、真火合成丹邪、元邪，繞於任脈、胞胎之間，而化此黅色也，單治脾何能痊乎！”這種理論即便在其追隨者看來(lái)，也是不太好理解的。祁爾誠(chéng)便在該段文字中留下了自己的疑惑也勉強(qiáng)作了解釋?zhuān)骸暗ば?、元邪四字未晰……如凈銀傾入鉛銅，便不成正色矣。真水真火與邪混合為一則不但侵矣，所以色變?！盵10]丹者，赤也;元者，玄也，為避康熙帝諱，故如此書(shū)，赤者火，玄者水，實(shí)際上就是水火之邪相爭(zhēng)而幻化出非赤非黑的黃（黅）色。

在《傅青主女科·青帶下》篇中，傅氏也顛覆了我們認(rèn)為的水木關(guān)系，“但肝木最喜水潤(rùn)，濕亦水之積，似濕非肝木之所惡，何以竟成青帶之癥？不知水為肝木之所喜，而濕實(shí)肝木之所惡，以濕為土之氣故也。以所惡者合之所喜必有違者矣”。祁爾成在此作了進(jìn)一步的解釋?zhuān)骸捌⑼料苍锒鴲簼?，土病濕則木必乘之，木又為濕土之氣所侮，故肝亦病。”這就非常巧妙地在本來(lái)是相生關(guān)系的水與木之間打入了一個(gè)“楔子”，使得其關(guān)系不再如傳統(tǒng)五行關(guān)系所描述的那般直接，也很好地解釋了青帶下產(chǎn)生的原因。

4 天一之水，坎中真陽(yáng)

水火是陰陽(yáng)在人身最直接的體現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“水火者，陰陽(yáng)之征兆也”。傅青主又因女子以陰血為本的特點(diǎn)，故對(duì)于“水”的理解與重視非同一般了。水在八卦中以坎卦（■）來(lái)代表，在人身上象征著人體的水液和主水的腎臟，尤其是腎中真陰，恰合此象，所謂先天之水者也[11]。此卦最大的特點(diǎn)就是外柔而內(nèi)剛，外陰而內(nèi)陽(yáng)，而歷代易學(xué)家對(duì)此卦中“陽(yáng)爻”的意義都盛贊有加，譽(yù)之為坎中一點(diǎn)“真陽(yáng)”，卦象也提示我們，真陰的內(nèi)部是有真陽(yáng)蘊(yùn)藏和主宰的，這也是陰陽(yáng)互根互用關(guān)系的體現(xiàn)。對(duì)于這一點(diǎn)，《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷菲J(rèn)為：“且經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣，故其色赤紅似血，而實(shí)非血，所以謂之天癸……此經(jīng)之所以閉塞有似乎血枯，而實(shí)非血枯耳。治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！惫势渌脕?lái)回經(jīng)的益經(jīng)湯中杜仲、人參皆為此一點(diǎn)真陽(yáng)而設(shè)。

對(duì)產(chǎn)后氣喘一癥，傅氏擬救脫活母湯主之。在闡述方義時(shí)，特地提到了肉桂的作用：“新產(chǎn)之后，用補(bǔ)陰之藥，膩滯不行，又加肉桂以補(bǔ)命門(mén)之火，使火氣有根，助人參以生氣，且能運(yùn)化地黃之類(lèi)，以化精生血……”。可見(jiàn)傅氏也認(rèn)識(shí)到補(bǔ)陰也需點(diǎn)陽(yáng)之妙，可是補(bǔ)這一點(diǎn)坎中之陽(yáng)也十分有講究，需得有引陽(yáng)入陰、正位龍火之效者方可，非芪、姜之類(lèi)可比。此正合“潛龍勿用”之意，“若過(guò)于助陽(yáng)，萬(wàn)一血隨陽(yáng)動(dòng)瘀而上行，亦非保全之策”。

除以上所述幾個(gè)方面，《傅青主女科》中還有較多“易”的內(nèi)涵，如利用卦象之象義來(lái)解釋醫(yī)理病機(jī)者。該書(shū)開(kāi)篇為“白帶下”篇，在解釋白帶產(chǎn)生的原因時(shí)，傅青主云：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞於地中，則地氣自升騰於天上，脾氣健而濕氣消，自無(wú)白帶之患矣”。很明顯，這是借助了升卦中風(fēng)木行于地下將要升發(fā)之象。除此之外，五行八卦與奇經(jīng)八脈的結(jié)合等，也多有所見(jiàn)?？梢?jiàn)易學(xué)思想確實(shí)充斥在該書(shū)理法方藥的各個(gè)層次，且運(yùn)用自如、引證嫻熟。

5 結(jié)語(yǔ)

《傅青主女科》自成書(shū)以來(lái)，皆為研習(xí)中醫(yī)婦科者必讀之作，驗(yàn)之臨床，其療效備受推崇。有此成就除因傅山自身悟性與豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)之外，與其博通經(jīng)史及佛道之學(xué)，將儒家義理通于醫(yī)理不無(wú)關(guān)系。傅氏在哲學(xué)上打破宋明儒學(xué)正統(tǒng)之見(jiàn)，系統(tǒng)地研究和評(píng)注百家之學(xué)，把諸子和六經(jīng)并列，提倡“經(jīng)子不分”，開(kāi)清代子學(xué)研究之風(fēng)氣，且工于書(shū)畫(huà)，武藝精湛。由于其見(jiàn)識(shí)廣博、學(xué)無(wú)桎梏，故思維靈動(dòng)，治病不拘學(xué)派，用藥不泥方書(shū)，醫(yī)名頗重于當(dāng)時(shí)[12]。而這其中，通曉易理，尤為重要?！搬t(yī)者，易也”，傅青主論易于醫(yī)，既遵循易理，又將其理運(yùn)用發(fā)展，如將水火既濟(jì)理論運(yùn)用于心腎以外的其他臟腑關(guān)系等。但傅氏思想也有一定的局限性，如“室女鬼胎”一篇中，將所出“鬼胎”等邪祟之物視為“陰物”，故用“蕩邪湯”下胎后，反重用補(bǔ)陽(yáng)氣而非補(bǔ)陰血之品，論其因由，傅山的解釋為：“倘重用補(bǔ)陰之品，則以陰招陰，吾恐鬼胎雖下，而鬼氣未必不再侵，故必以補(bǔ)陽(yáng)為上策”故在研讀時(shí)也當(dāng)有判別。但總的來(lái)說(shuō)，書(shū)中絕大部分內(nèi)容是有其道理的，如果因?yàn)閷?duì)易學(xué)理論的不理解和不認(rèn)同而輕慢其道，對(duì)我們研讀先賢所傳經(jīng)典，本身就是一個(gè)巨大的障礙，更非治學(xué)之道。

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（本文編輯? 李路丹）