林有籟， 林 毅， 詹華勇

近年來，隨著各種被動(dòng)自鎖托槽在臨床中被廣泛使用，滑動(dòng)摩擦力在正畸治療中對(duì)牙齒移動(dòng)速度和效率的影響越來越受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，使用自鎖托槽可以降低托槽槽溝和弓絲間的滑動(dòng)摩擦力，降低支抗牙的應(yīng)力負(fù)擔(dān)，在內(nèi)收前牙的過程中可以獲得更多的支抗保護(hù)[1]。低摩擦力的自鎖托槽系統(tǒng)是否有助于保護(hù)磨牙支抗以減少輔助支抗保護(hù)措施的使用，并能有效內(nèi)收上切牙以獲得良好的矯治效果?本研究旨在比較使用傳統(tǒng)結(jié)扎托槽和自鎖托槽治療拔牙病例后上頜磨牙與上頜切牙的位置變化，了解低摩擦力的被動(dòng)自鎖托槽系統(tǒng)對(duì)上頜磨牙支抗保護(hù)和上切牙內(nèi)收情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2010年7月-2018年7月已完成正畸治療、符合要求的病例52例。按照使用的托槽結(jié)扎方式的不同分為傳統(tǒng)結(jié)扎托槽組(conventional brackets system，CB組)和自鎖托槽組(self-ligating brackets system，SLB組)，其中CB組25例，男性12例，女性13例；SLB組27例，男性11例，女性16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)安氏Ⅰ類雙頜前突錯(cuò)頜畸形的上頜前突病例，0°≤ANB≤5°，均角型；(2)上頜牙列輕度擁擠，擁擠度<4 mm，前牙覆合覆蓋正常；(3)治療前牙列完整，第二恒磨牙已萌出完成；(4)牙體組織健康，無牙周病，無影響牙齒移動(dòng)的全身系統(tǒng)性疾??；(5)無正畸和口腔修復(fù)等既往治療史；(6)需拔除雙側(cè)4個(gè)第一雙尖牙進(jìn)行正畸固定矯治，無任何額外的支抗保護(hù)輔助裝置。

1.2矯治過程 CB組粘結(jié)0.558 8 mm×0.711 2 mm(1 mm=0.039 3英寸)槽溝系統(tǒng)的金屬傳統(tǒng)結(jié)扎托槽(德國(guó)Forestadent公司)，上下第一、第二恒磨牙同期納入治療；使用鎳鈦絲(德國(guó)Forestadent公司)排齊整平牙列，弓絲依次更換0.355 6 mm鎳鈦圓絲、0.406 4 mm鎳鈦圓絲、0.457 2 mm鎳鈦圓絲至0.457 2 mm×0.635 0 mm鎳鈦方絲(圖1)。SLB組粘結(jié)0.558 8 mm×0.711 2 mm槽溝系統(tǒng)的Damon Q自鎖托槽(美國(guó)Ormco公司)，上下第一、第二恒磨牙同期納入治療。使用含銅鎳鈦絲(美國(guó)Ormco公司)排齊整平牙列，弓絲依次更換0.355 6 mm含銅鎳鈦圓絲、0.355 6 mm×0.635 0 mm含銅鎳鈦方絲至0.457 2 mm×0.635 0 mm含銅鎳鈦方絲(圖2)。兩組病例均在0.482 6 mm×0.635 0 mm不銹鋼方絲(美國(guó)Ormco公司)上關(guān)閉拔牙間隙內(nèi)收上前牙，短牽引鉤放置在上下尖牙的近中，使用彈性橡皮鏈滑動(dòng)法關(guān)閉間隙。無任何額外增強(qiáng)支抗的輔助裝置，如二類頜間牽引、種植體支抗等，未使用搖椅弓和長(zhǎng)牽引鉤。在上頜側(cè)切牙與尖牙之間安裝游離牽引鉤，雙側(cè)牽引鉤和上頜第二恒磨牙間使用彈性牽引滑動(dòng)法關(guān)閉間隙牽引力約100 g。拔牙間隙完全關(guān)閉后使用0.406 4 mm不銹鋼圓絲(美國(guó)Ormco公司)進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。

A，B，C：治療前正側(cè)面口內(nèi)像; D，E，F(xiàn)：治療中正側(cè)面口內(nèi)像; G，H，I：治療中正側(cè)面口內(nèi)像; J，M：治療前咬合面口內(nèi)像; K，N：治療中咬合面口內(nèi)像; L，O：治療后咬合面口內(nèi)像.圖1 傳統(tǒng)結(jié)扎托槽病例Fig 1 Conventional brackets system

1.3頭影測(cè)量分析 兩組病例治療前后在同一臺(tái)機(jī)器上拍攝全景片和頭顱側(cè)位定位片，由兩位正畸醫(yī)師手動(dòng)描記上下頜骨和各解剖結(jié)構(gòu)、上頜中切牙和上頜第一磨牙，且分兩次進(jìn)行投影測(cè)量分析的繪圖、定點(diǎn)和測(cè)量，兩次時(shí)間間隔1周，取測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。頭影測(cè)量分析內(nèi)容如圖3所示。S點(diǎn)為原點(diǎn)；確定坐標(biāo)軸，與SN平面成-7°的平面為X軸，經(jīng)過S點(diǎn)的垂線為Y軸。X軸為矢狀向上變量，Y軸為垂直向上變量。上頜第一磨牙位置是以雙側(cè)近中邊緣嵴點(diǎn)的連線中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，到Y(jié)軸的垂直距離(distance from upper 6 toYaxis，U6Y)為上頜第一磨牙矢狀向的位置，到X軸的垂直距離(distance from upper 6 toXaxis，U6X)為上頜第一磨牙垂直向的位置；上頜中切牙位置以上頜中切牙切端最外下點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，到Y(jié)軸的垂直距離(distance from upper 1 to Y axis，U1Y)為上頜中切牙矢狀向的位置，到X軸的垂直距離(distance from upper 1 to X axis，U1X)為上頜中切牙垂直向的位置；上頜中切牙傾斜度為上頜中切牙牙軸與X軸的夾角(upper 1 torgue，U1T)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組病例的治療前年齡、治療時(shí)間、治療前后的測(cè)量值以及治療前后的差值均符合正態(tài)分布；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立雙樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A，B，C：治療前正側(cè)面口內(nèi)像; D，E，F(xiàn)：治療中正側(cè)面口內(nèi)像; G，H，I：治療中正側(cè)面口內(nèi)像; J，M：治療前咬合面口內(nèi)像; K，N：治療中咬合面口內(nèi)像; L，O：治療后咬合面口內(nèi)像.圖2 自鎖托槽病例Fig 2 Self-ligating brackets system

U6Y：上頜6到Y(jié)軸距； U6X：上頜6到X軸距； U1Y：上頜1到Y(jié)軸距； U1X：上頜1到X軸距； U1T：上頜1與X軸夾角.圖3 側(cè)位定位片參數(shù)分析示意圖Fig 3 Schematic diagram of variables sigittal cephalogram analysis

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 CB組和SLB組患者治療開始時(shí)的年齡分別為(17.16±3.8)，(14.92±2.78)歲；治療時(shí)間分別為(27.4±9.45)，(24.88±5.04)月；兩組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組病例的U6Y，U6X，U1Y及U1T比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；U1X差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2治療前后測(cè)量數(shù)值比較 兩組病例治療前后測(cè)量數(shù)值比較，U6X及U1X的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；U6Y，U1Y，U1T的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2，3)。

2.3治療前后測(cè)量差值比較 兩組病例U6Y，U6X，U1Y，U1X及U1T治療前后測(cè)量差值比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表1 自鎖托槽組與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽組治療前頭影測(cè)量數(shù)據(jù)比較

表2 傳統(tǒng)結(jié)扎托槽組治療前后頭影測(cè)量數(shù)據(jù)比較

表3 自鎖托槽組治療前后頭影測(cè)量數(shù)據(jù)的比較

3 討 論

對(duì)于牙列擁擠和上頜前突的錯(cuò)頜畸形患者的正畸治療，常常需要拔除上頜第一雙尖牙,盡量保護(hù)后牙支抗提供解除擁擠或前牙內(nèi)收所需的間隙以獲得良好的側(cè)貌，因此，如何減少磨牙支抗的喪失一直是正畸醫(yī)生關(guān)注的問題。研究報(bào)道，自鎖托槽系統(tǒng)可有效地降低滑動(dòng)摩擦力[1]，降低施加于支抗牙的力值，有效減少磨牙支抗的喪失[2]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽比較，自鎖托槽并沒有明顯地提高矯治效率和保護(hù)支抗的優(yōu)勢(shì)[3]。故自鎖托槽系統(tǒng)是否有利于拔牙病例磨牙支抗的保護(hù)，仍有爭(zhēng)議。

表4 自鎖托槽組與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽組治療前后頭影測(cè)量數(shù)據(jù)差值比較

文獻(xiàn)報(bào)道，治療前患者的年齡和性別差異影響牙的移動(dòng)效果和效率[4]。但本研究對(duì)兩組病例的年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SLB組的平均治療時(shí)間小于CB組，差別也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與一些前瞻性的臨床研究結(jié)果相似，即自鎖托槽不會(huì)減少治療時(shí)間和復(fù)診次數(shù)[5]。

由于病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)和測(cè)量方法的不同，導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道的磨牙支抗喪失量的差異很大。本研究滑動(dòng)摩擦力對(duì)磨牙支抗的影響，選擇的拔除上頜第一雙尖牙的病例要求擁擠度<4 mm，以確保在開始滑動(dòng)關(guān)閉間隙時(shí)大部分的拔牙間隙未被消耗。兩種托槽排齊整平階段均使用彈性較好的鎳鈦絲，弓絲更換遵循由細(xì)到粗確保輕力原則，減少對(duì)后牙支抗的影響。SN平面作為常用的參考平面，與水平面一般成7°夾角[6]，故選擇SN平面成-7°的平面為X軸，綜合評(píng)價(jià)自鎖托槽對(duì)牙齒移動(dòng)效果和支抗保護(hù)的影響。

通過比較治療前后上頜第一恒磨牙和上頜中切牙位置的變化來研究磨牙支抗的喪失情況，除了關(guān)注矢狀向上支抗磨牙的前移量、切牙的內(nèi)收量和切牙轉(zhuǎn)矩的改變外，還考慮到磨牙和切牙在垂直向的改變。由于無法體現(xiàn)治療前后在水平向的變化，故筆者僅從二維的頭顱側(cè)位片上進(jìn)行研究。很多學(xué)者認(rèn)為，自鎖托槽系統(tǒng)可以降低滑動(dòng)摩擦力，在磨牙支抗保護(hù)上，自鎖托槽優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)扎托槽[7]，這是由于滑動(dòng)機(jī)制中的低摩擦力減少了正畸治療中牙齒移動(dòng)所需的矯治力，支抗牙承受的矯治力也相應(yīng)降低，臨床表現(xiàn)為牙齒更接近生理性移動(dòng)和支抗喪失的減少，從而獲得更好的治療效果[8]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，自鎖托槽與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽的滑動(dòng)摩擦力相似[9]。本研究中，無論是傳統(tǒng)結(jié)扎托槽還是自鎖托槽，上頜第一磨牙和中切牙在矢狀向上的位置都發(fā)生明顯的變化。但兩組病例上頜第一磨牙的前移量和上中切牙的內(nèi)收量比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，可以認(rèn)為托槽的結(jié)扎方式是滑動(dòng)摩擦力的影響因素之一，但不是唯一因素，自鎖托槽系統(tǒng)并沒有因?yàn)榻档屯胁酆凸z間的滑動(dòng)摩擦力而獲得更好的矢狀向上磨牙支抗保護(hù)和前牙內(nèi)收效果。

兩組病例磨牙的垂直向變化數(shù)值有所不同。CB組治療后上頜第一磨牙少量伸長(zhǎng)，而SLB組上頜第一磨牙垂直向控制上出現(xiàn)壓低。臨床上磨牙伸長(zhǎng)表現(xiàn)為下頜平面角增大，下頜出現(xiàn)逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)而不利于均高角病例的側(cè)貌改善；自鎖托槽在磨牙垂直向控制上略優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)扎托槽，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

前牙內(nèi)收時(shí)常常出現(xiàn)過山車效應(yīng)或鐘擺效應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為前牙覆合加深，上前牙內(nèi)收阻力增大、易消耗磨牙支抗[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收上前牙后，無論何種結(jié)扎方式的托槽均出現(xiàn)切牙伸長(zhǎng)和冠唇向轉(zhuǎn)矩的丟失。兩組病例垂直向上的上頜中切牙移動(dòng)量、上切牙傾斜度的變化差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)結(jié)扎托槽的不銹鋼弓絲與槽溝結(jié)合更緊密，小的余隙角更有利于托槽轉(zhuǎn)矩的表達(dá)[11]；但自鎖托槽通過增加槽溝預(yù)成冠唇向正轉(zhuǎn)矩，克服了余隙角造成的切牙正轉(zhuǎn)矩喪失，仍可以獲取與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽相似的切牙轉(zhuǎn)矩控制臨床效果。

綜上所述，使用傳統(tǒng)結(jié)扎托槽和自鎖托槽進(jìn)行拔除上頜第一雙尖牙矯治后，無論是矢狀向還是垂直向的磨牙支抗保護(hù)和前牙內(nèi)收效果都沒有明顯差異。因此，與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽比較，低摩擦力的自鎖托槽并不能減少磨牙支抗的喪失而獲得更好的臨床效果。