產(chǎn)褥期絨毛膜癌1例經(jīng)驗總結(jié)

于書君， 牟 麗， 張富艷

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病。絨毛膜癌(絨癌)是其中最為兇險的一類，且多發(fā)于終止妊娠或流產(chǎn)1年后。筆者科室于2019年4月26日收治1例33+4周妊娠、因子宮肌瘤變性破裂導(dǎo)致胎盤早剝行剖宮產(chǎn)的患者，產(chǎn)褥期確診為絨癌?，F(xiàn)結(jié)合患者的病情分析如下。

1 病例介紹

患者38歲，因“停經(jīng)33+4周，突發(fā)腹痛0.5 h”于2019年4月26日入院。本次妊娠系體外受精-胚胎移植(invitrofertilizatim and embryo transfer, IVF-ET)受孕，移入凍胚2枚。末次月經(jīng)：2018-09-05，預(yù)產(chǎn)期：2019-06-12。停經(jīng)40+d彩超提示早孕(雙絨毛膜雙羊膜囊)，停經(jīng)60+d彩超提示早孕(雙胎，一胎停止發(fā)育)。孕期外院定期產(chǎn)檢，孕早期因“先兆流產(chǎn)”應(yīng)用“黃體酮”等治療。入院前0.5 h無明顯誘因出現(xiàn)劇烈腹痛，不可耐受，無陰道流血、流液，飲食睡眠可，大小便正常，孕期體質(zhì)量增加15 kg。既往體健，無疾病史及手術(shù)史。24歲于早孕期行人工流產(chǎn)2次，29歲以后行試管嬰兒4次均失敗。入院查體：T：36.7 ℃，P：86 min-1，R：18 min-1，Bp：120/80 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，身高160 cm，體質(zhì)量82.5 kg。痛苦貌。腹部外形縱橢圓，宮高31 cm，腹圍102 cm，子宮硬如板狀，壓痛，胎心80～90 min-1。輔助檢查：2019年4月15日產(chǎn)科B超示雙頂徑7.9 cm，股骨長5.9 cm，羊水指數(shù)12.4 cm，胎方位橫位，胎心規(guī)律，胎盤前壁，成熟度I+級，臍動脈S/D為2.8。入院診斷：(1)33+4周妊娠；(2)胎盤早剝；(3)急性胎兒窘迫；(4)IVF-ET術(shù)后；(5)珍貴兒。立即啟動應(yīng)急程序，于局麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅色血液涌出，初步清理積血約500 mL，清理血性羊水約500 mL。以LSA位娩一女嬰，體質(zhì)量1 920 g，發(fā)育嫩小，外觀無畸形，1 min Apgar評分7分。胎盤近完全剝離，大小16 cm×16 cm×1.5 cm，質(zhì)量400 g，外觀無異常。探查腹腔內(nèi)大量積血及血塊，見左側(cè)子宮角部突出腫物(6 cm×5 cm×5 cm)，距胎盤上緣約4 cm，呈紫藍色，質(zhì)軟，組織糟脆，腫物頂端一黃豆大小破口，呈噴射狀活動性出血，呈壞死樣組織，考慮子宮肌瘤變性壞死，遂行子宮肌瘤切除，見瘤體邊界尚清，切除瘤體，大小4 cm×4 cm×2 cm，間斷縫合創(chuàng)面止血。探查雙側(cè)附件無異常，腹腔置引流管1根。術(shù)中出血約1 500 mL，輸紅細胞4 U、血漿400 mL，無不良反應(yīng)，輸液2 000 mL，尿量約100 mL，色清，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后病理示：(子宮)平滑肌瘤伴廣泛紅色變性(圖1)。術(shù)后7 d順利出院。

患者產(chǎn)后間斷陰道出血，產(chǎn)后23 d無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血增多，暗紅色，伴血塊，持續(xù)約4 d，共計排出血塊5塊，直徑約5 cm，未就診，自行好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后39 d復(fù)查，行婦科彩超提示“左側(cè)宮角混合回聲團，大小44 mm×57 mm×40 mm”，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)為73 945 mIU/mL，擬診為“妊娠滋養(yǎng)細胞疾病”，于2019年6月6日(產(chǎn)后41 d)收住婦科治療?；疾∫詠恚颊咭话闱闆r良好，大小便正常，體質(zhì)量無明顯異常。入院查體：T：36.5 ℃，P：93 min-1，R：23 min-1，Bp：119/76 mmHg。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道黏膜光滑，宮頸產(chǎn)后狀，無舉痛及擺動痛。宮體前位，如孕2+月大小，質(zhì)硬，壓痛。雙附件區(qū)未見明顯異常。輔助檢查：2019年6月4日婦科彩超示：子宮前位，宮體大小77 mm×79 mm×59 mm，形態(tài)飽滿，左側(cè)宮角部探及大小為44 mm×57 mm×40 mm的混合回聲團，邊界欠清晰，回聲不均勻，內(nèi)見多個小的無回聲區(qū)，與子宮內(nèi)膜分界不清，宮底左緣肌壁欠清晰。周邊血流信號較豐富，PW探及動脈頻譜，RI為0.41。子宮前壁下段回聲不均勻。雙側(cè)附件未及異常。初步診斷：(1)宮腔占位，妊娠滋養(yǎng)細胞病？(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后；(3)哺乳期。入院后雙肺、縱膈及心臟CT未見明顯異常；雙側(cè)乳腺腺體增大。盆腔CT示：膀胱充盈欠佳，子宮明顯增大，子宮左側(cè)壁及底部內(nèi)見低密度灶，邊緣不清，CT值約27 Hu，雙側(cè)卵巢未見明顯增大，掃描范圍內(nèi)見腸管形態(tài)及分布無異常改變，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。影像學(xué)診斷：子宮增大伴子宮左上壁異常密度灶，結(jié)合病史不排除滋養(yǎng)細胞腫瘤。與患者及家屬充分溝通，告知此類疾病治療以化療為主，手術(shù)為輔，但在化療過程中有再次出血等風(fēng)險，患者與家屬商議后表示已無生育要求，堅決要求行子宮全切術(shù)，遂于2019年6月11日在全麻下行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見：子宮體積增大，如妊娠50+d，左側(cè)宮角與部分腸管及左側(cè)腹壁粘連，形態(tài)尚規(guī)則，膀胱粘連于子宮下段切口處，雙側(cè)附件未見明顯異常。術(shù)后標本：子宮大小14 cm×9 cm×5 cm，漿膜面尚光滑，沿前后壁正中切開子宮，切面宮腔長9 cm。子宮一側(cè)壁厚2 cm，另一側(cè)壁厚3 cm，切面呈灰紅色，編織狀，質(zhì)韌。宮底查見一腫物，大小為7 cm×6 cm×5 cm，深部浸潤達深肌層，超過2/3宮壁，切面灰紅色，邊界不清，質(zhì)中。余部分下段查見一灰白質(zhì)韌區(qū)，大小為4 cm×2.5 cm×1 cm，與宮底腫物相距0.7 cm。宮頸肥大，宮口尚光滑，另有游離輸卵管2條，大者長6 cm，最大直徑1 cm，傘端未閉，系膜查見1個卵巢冠囊腫，直徑0.5 cm；小者長5 cm，最大直徑0.5 cm，傘端未閉。另有游離腫塊1塊，大小為2 cm×1 cm×0.5 cm，切面灰白色，質(zhì)中。手術(shù)順利，術(shù)中出血800 mL，輸液1 000 mL，輸血4 U、血漿200 mL，尿量約200 mL，色清?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第3及第8天復(fù)查HCG，分別為12 959及3 733 mIU/mL。病理結(jié)果示(圖2)：子宮底絨毛膜癌伴廣泛出血淤血變性壞死(腫瘤體積7 cm×6 cm×5 cm，出血壞死區(qū)面積約占70%)，深部浸潤達深肌層，腫瘤侵犯間質(zhì)血管壁，部分管腔內(nèi)可見癌栓，間質(zhì)神經(jīng)纖維束及宮頸未見腫瘤侵犯，雙側(cè)輸卵管未見轉(zhuǎn)移；宮體下段肉芽組織、纖維組織增生玻璃樣變性，伴廣泛變性壞死、急慢性炎細胞浸潤及灶性組織細胞多核巨細胞反應(yīng)；宮頸慢性炎癥；雙側(cè)輸卵管漿膜面血管擴張充血。免疫組織化學(xué)檢查：CKAE1/AE3(+)；HCG(+)；CD31及CD34血管(+)；Ki-67(70%)。再次核看剖宮產(chǎn)術(shù)時病理標本片，未見癌細胞存在。遂予糾正診斷：(1)絨癌Ⅰ期；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后；(3)哺乳期。于術(shù)后第10天(2019-06-21)開始給予更生霉素、5-Fu及長春新堿聯(lián)合化療，3個療程后復(fù)查HCG為2.0 mIU/mL。患者恢復(fù)良好，囑定期門診復(fù)查。

A及B為同一病理標本的不同切片，子宮平滑肌瘤廣泛出血壞死.圖1 子宮平滑肌瘤H-E染色( ×100)Fig 1 Uterine leiomyoma Hematoxylin-Eosin staining( ×100)

A：H-E染色，箭頭所示細胞異型性明顯；B：免疫組織化學(xué)，可見彌漫HCG染色.圖2 絨毛膜癌H-E染色及免疫組織化學(xué)檢查( ×100)Fig 2 Choriocarcinoma Hematoxylin-Eosin staining and immunohistochemical staining( ×100)

2 討 論

絨癌是由絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)展而來，其特征包括異常的滋養(yǎng)細胞增生和不典型增生，HCG分泌，絨毛缺失、出血及壞死，前次妊娠后至絨癌發(fā)病的間隔時間不定，有的妊娠開始即可發(fā)生絨癌，中間無間隔期，也有報道間隔可長達18年。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental-site trophoblastic tumor，PSTT)是起源于胎盤種植部位的間質(zhì)滋養(yǎng)細胞，主要由肌層間浸潤的單核中間型滋養(yǎng)細胞組成，細胞異型性不明顯，無絨毛，與絨癌相比，較少出現(xiàn)血管浸潤、壞死和出血，大多數(shù)PSTT繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，通常生長緩慢，多在距上次妊娠數(shù)月至數(shù)年時出現(xiàn)，血HCG水平多數(shù)陰性或輕度升高。PSTT免疫組織化學(xué)染色顯示細胞角蛋白、Mel-CAM和人胎盤生乳素彌漫陽性，而HCG染色局灶陽性[1]。此患者血HCG明顯升高，且發(fā)病較早，子宮病理報告顯示廣泛出血淤血變性壞死，腫瘤侵犯間質(zhì)血管壁，病理片可見細胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層兩種瘤細胞組成，細胞異型性明顯，免疫組織化學(xué)顯示HCG陽性，本例病理不支持PSTT，因此排除PSTT診斷。但因該患者的免疫組織化學(xué)中并未檢測人胎盤生乳素，易導(dǎo)致誤診。

絨癌的診斷是以臨床診斷為主，病理診斷為金標準，超聲、X線、CT或MRI診斷為輔的疾病[2]，其臨床表現(xiàn)變異較多[3]，具有侵蝕性。此患者產(chǎn)后異常陰道出血，婦科彩超提示左側(cè)宮角混合回聲團，且β-HCG水平持續(xù)保持在高水平，結(jié)合子宮全切術(shù)后的病理結(jié)果，符合非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷標準[4]：(1)流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-HCG水平持續(xù)保持在高水平，或一度下降后又上升，并排除妊娠物殘留或排除再次妊娠。(2)組織學(xué)診斷為絨癌。此患者產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)絨癌，究竟是此次妊娠合并絨癌導(dǎo)致腫瘤破裂引起早產(chǎn)，還是此次妊娠后出現(xiàn)的絨癌，目前尚無法明確。因妊娠期絨癌罕見，概率約1/16 000[5]。此次妊娠在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮腫物破裂出血，認為是子宮肌瘤變性破裂，未進一步考慮將胎盤送常規(guī)病理檢查，故不能完全排除。

絨癌是惡性度較高的疾病，治療上采取以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。但此患者對生育無要求，與家屬商議后仍堅決要求行子宮全切術(shù)。根據(jù)FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)，此患者評為6分，指南指出對于預(yù)后評分5～6分或者病理診斷為絨癌的低?；颊撸痪€單藥化療失敗的風(fēng)險明顯增高，可以按照預(yù)后評分高危患者的方案選擇聯(lián)合化療[1]，為了改善預(yù)后及提高患者今后的生活質(zhì)量，給予聯(lián)合化療。