379例結(jié)腸憩室病的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)

王雯舒，李琳，朱元民

（航天中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京100049）

結(jié)腸憩室在西方國(guó)家較常見(jiàn)，我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，可導(dǎo)致憩室炎和憩室出血等并發(fā)癥。然而，因多數(shù)情況下結(jié)腸憩室沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，并未引起臨床醫(yī)生的重視。本文通過(guò)回顧性分析本院接受腸鏡檢查的患者數(shù)據(jù)，分析結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下特點(diǎn)、檢出率變化及其與常見(jiàn)伴發(fā)疾?。ㄈ纾航Y(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病、腸道手術(shù)史和缺血性結(jié)腸炎）的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月－2019年5月航天中心醫(yī)院13 638例接受電子結(jié)腸鏡檢查的患者資料。其中，男7 878例，女5 760例，年齡18～92 歲，平均（56.81±6.75）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次（2 次及以上）行腸鏡檢查者；②無(wú)法完成腸鏡檢查者。

1.2 方法

檢索2014年6月－2019年5月本院13 638例行電子結(jié)腸鏡檢查的患者，收集結(jié)腸鏡報(bào)告中確診為結(jié)腸憩室者的內(nèi)鏡資料，包括患者一般情況（性別、年齡）、結(jié)腸鏡下憩室部位、大小、單發(fā)或多發(fā)、憩室局部并發(fā)癥（出血、炎癥）等，進(jìn)行描述性分析。

將電子結(jié)腸鏡診斷結(jié)腸憩室患者納入研究組，同時(shí)收集同一時(shí)期按性別、年齡配對(duì)、同比例按分層抽樣法抽選的非結(jié)腸憩室患者納入對(duì)照組，收集常見(jiàn)伴發(fā)?。òńY(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、腸道手術(shù)史、結(jié)腸黏膜黑變病和缺血性結(jié)腸炎等）的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用構(gòu)成比、檢出率等進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義，Spearman 相關(guān)分析評(píng)價(jià)相關(guān)性，完全單調(diào)相關(guān)時(shí)，相關(guān)系數(shù)為+1或-1。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸憩室性別和年齡檢出率比較

共檢出結(jié)腸憩室379例，檢出率2.78%。其中，男225例，女154例，男性檢出率2.86%與女性檢出率2.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)腸憩室患者平均年齡55 歲，隨著年齡增長(zhǎng)，結(jié)腸憩室檢出率逐漸增加，50 歲以上結(jié)腸憩室檢出率（282/8 468，3.33%）較50 歲以下結(jié)腸憩室檢出率（97/5 170，1.88%）明顯提高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)腸憩室各年齡檢出率Table 1 The detection rate of colonic diverticulum across the age range

2.2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布

結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布見(jiàn)表2。

2.2.1 部位分布按結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下出現(xiàn)部位，分為5類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①回盲部及升結(jié)腸；②橫結(jié)腸及肝曲、脾曲；③降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸；④全結(jié)腸；⑤吻合口周?chē)霈F(xiàn)結(jié)腸憩室患者。其中，回盲部、升結(jié)腸憩室患者在結(jié)腸憩室檢出患者中構(gòu)成比最高（66.75%）。

2.2.2 數(shù)量分布將結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下的數(shù)量分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中，單發(fā)131例（34.56%），多發(fā)（≥2例）248例（65.44%）。

2.2.3 大小分布將結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下的大小分布以0.5、1.0 和2.0 cm 為界進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，5年間檢出的結(jié)腸憩室中，大小介于0.5～1.0 cm 的比例最高，共發(fā)現(xiàn)344例（90.77%）。

表2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布情況Table 2 Endoscopic distribution of colonic diverticulum

2.3 內(nèi)鏡下局部合并癥

憩室內(nèi)部有糞便填塞及崁頓12例（3.17%），余均基底光滑；憩室炎1例（0.26%）、憩室出血3例（0.79%）。結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下局部合并癥檢出情況見(jiàn)圖1。內(nèi)鏡下組織表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖1 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下合并癥檢出情況Fig.1 The detection rate of colonic diverticulum endoscopic complication

2.4 檢出率變化

5年間13 638例患者行電子結(jié)腸鏡檢查，共檢出結(jié)腸憩室379例，總檢出率為2.78%，檢出率呈逐年升高趨勢(shì)，由1.79%增長(zhǎng)至3.35%。不同年份檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第5年結(jié)腸憩室檢出率較第1年明顯增加，2014年－2015年與2018年－2019年檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 結(jié)腸憩室伴發(fā)疾病及相關(guān)性

按照同時(shí)期、同年齡、性別分層抽樣法同比選擇腸鏡檢查中無(wú)結(jié)腸憩室患者379例設(shè)為對(duì)照組，分別統(tǒng)計(jì)結(jié)腸憩室患者及非結(jié)腸憩室患者伴發(fā)疾?。ńY(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病、腸道手術(shù)和缺血性腸?。┑臄?shù)據(jù)資料，利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。結(jié)腸憩室與結(jié)腸息肉、結(jié)腸結(jié)腸癌、脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病和腸道手術(shù)史均呈相關(guān)性，與缺血性結(jié)腸炎無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表4。

圖2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopy findings of colonic diverticulum

表3 不同年份結(jié)腸憩室檢出率Table 3 The detection rate of colonic diverticulum in different years

表4 伴發(fā)疾病檢出情況與結(jié)腸憩室的相關(guān)性 例Table 4 Correlation between the detection of concomitant diseases and colonic diverticulum n

3 討論

3.1 結(jié)腸憩室發(fā)病特點(diǎn)

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu)[1]。憩室發(fā)生于某些明確的薄弱點(diǎn)，這些部位對(duì)應(yīng)于直小血管穿入結(jié)腸環(huán)肌層的位置。典型的結(jié)腸憩室是一種“假性”或內(nèi)壓性憩室，這種憩室的黏膜層和黏膜下層穿過(guò)肌層疝出，僅覆以漿膜層[2-3]。

隨著結(jié)腸鏡檢查等技術(shù)的逐漸推廣，以及日益改善的生活條件，結(jié)腸憩室病越來(lái)越被關(guān)注。有文獻(xiàn)[4-6]指出，在西方和工業(yè)化國(guó)家結(jié)腸憩室患病率為5.00%～45.00%，具體取決于診斷方法和人群的年齡，發(fā)病部位多位于左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸最多見(jiàn)，男性和女性患者數(shù)量相當(dāng)或女性多于男性。在我國(guó)結(jié)腸憩室發(fā)病率沒(méi)有詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但發(fā)病率近年來(lái)呈升高趨勢(shì)。我國(guó)結(jié)腸憩室的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，且好發(fā)部位與性別比亦與歐美國(guó)家不同，我國(guó)結(jié)腸憩室以盲腸及升結(jié)腸多見(jiàn)，其次為乙狀結(jié)腸，直腸最少見(jiàn)[6-7]。本研究中，雖然結(jié)腸憩室的檢出率（經(jīng)結(jié)腸鏡檢查）不能等同于發(fā)病率，但檢出率2.78%可以部分反映發(fā)病情況，且多見(jiàn)于回盲部及升結(jié)腸，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。該病發(fā)病原因不明，有人認(rèn)為與低纖維飲食有關(guān)，也有人認(rèn)為與種族遺傳有關(guān)，且發(fā)病率隨年齡增加而增加，老年退行性病變也為發(fā)病的重要原因[6-8]，本研究中大于50歲人群檢出率明顯增高。

結(jié)腸憩室患者大多可終身無(wú)癥狀，但也有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如急慢性憩室炎，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔、消化道大出血或腸梗阻等。單純性乙狀結(jié)腸憩室很少有癥狀，當(dāng)合并出血或憩室炎甚至穿孔時(shí)，常有便血和腹痛等表現(xiàn)，臨床上易與闌尾炎穿孔、結(jié)腸癌穿孔、狹窄性腸梗阻和腸系膜缺血等疾病相混淆[9]。本研究中，檢出結(jié)腸憩室的患者發(fā)生憩室炎及憩室出血的比例較低，更讓臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)腸憩室的關(guān)注及重視程度降低。但是本研究為電子結(jié)腸鏡檢查資料的回顧性分析，故無(wú)臨床癥狀與結(jié)腸憩室相關(guān)性的研究，是本研究的不足。

3.2 結(jié)腸憩室發(fā)病相關(guān)因素

腸道動(dòng)力異常和腸壁結(jié)構(gòu)改變是結(jié)腸憩室發(fā)生最重要的兩方面因素。長(zhǎng)期高脂低渣飲食及低纖維素飲食者，常因大便秘結(jié)導(dǎo)致腸腔受力不均衡出現(xiàn)結(jié)腸憩室。膳食中紅肉含量高、纖維含量低、未進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）高（≥25 kg/m2）和吸煙（每年≥40 包）與發(fā)生憩室炎的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[10-12]。

結(jié)腸息肉是腸黏膜上皮突出腸道黏膜的贅生物，它的病理類(lèi)型包括炎癥性、增生性和腺瘤性等多種類(lèi)型。其發(fā)病與多種因素相關(guān)，包括腸道炎癥（如長(zhǎng)期腹瀉或便秘）、炎癥性腸病（如克羅恩等）、遺傳因素（如APC 基因突變）、吸煙、高脂低纖維飲食和運(yùn)動(dòng)量少等。多數(shù)結(jié)腸癌起源于腺瘤性息肉，先天性和獲得性遺傳缺陷都可導(dǎo)致腫瘤性改變，年齡和家族史是結(jié)腸癌最重要的危險(xiǎn)因素。雖然遺傳因素也有一定作用，但結(jié)腸癌的其他危險(xiǎn)因素大部分是獲得性的，包括地域、種族、性別、飲食習(xí)慣和吸煙[13-16]。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，人們生活方式也有了較大的改變，如高蛋白高熱量飲食、低纖維素飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)等，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年升高，成為我國(guó)城市最常見(jiàn)的惡性腫瘤。結(jié)腸息肉尤其是腺瘤性息肉為結(jié)直腸癌癌前病變，本研究證實(shí)了結(jié)腸憩室與結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤具有正相關(guān)性，而結(jié)腸憩室發(fā)病是否與吸煙、低纖維高脂飲食習(xí)慣和缺乏運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素相關(guān)，仍需更多的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，以期為臨床宣教提供更多依據(jù)。

結(jié)腸脂肪瘤常見(jiàn)于右半結(jié)腸，發(fā)病機(jī)制也未明確，考慮可能與腸壁脂肪浸潤(rùn)及局部脂肪代謝不完全有關(guān)[17]。本研究提示：結(jié)腸憩室與結(jié)腸脂肪瘤檢出率呈正相關(guān)，結(jié)腸憩室發(fā)病可能與脂質(zhì)代謝有關(guān)。

結(jié)腸黏膜黑變病主要是由長(zhǎng)期便秘和口服通便藥物引起，長(zhǎng)時(shí)期瀉藥的使用可使色素沉著于腸壁，從而形成黑變病。結(jié)腸動(dòng)力降低是造成功能性便秘患者結(jié)腸排空延遲的原因之一，結(jié)腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸收縮無(wú)效，同樣可引起結(jié)腸排空延遲[17-18]。本研究提示：結(jié)腸憩室與結(jié)腸黏膜黑變病有相關(guān)性，考慮腸道動(dòng)力異常是結(jié)腸憩室和結(jié)腸黑變病發(fā)病的共同因素。

腸道黏膜手術(shù)改變了腸道結(jié)構(gòu)及腸壁壓力分布，增加術(shù)后形成結(jié)腸憩室的可能性。本研究提示：腸道手術(shù)史與結(jié)腸憩室檢出率呈正相關(guān)，同時(shí)可見(jiàn)2例患者術(shù)后吻合口周?chē)纬山Y(jié)腸憩室。因此，腸道手術(shù)史可能是結(jié)腸憩室形成的重要因素之一。

缺血性腸病通常表現(xiàn)為急性病程，有明顯的癥狀及體征，表現(xiàn)為腸系膜缺血臨床表現(xiàn)，通常病情嚴(yán)重，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)才會(huì)有腸道動(dòng)力異常。本研究中，通過(guò)腸鏡檢出的缺血性結(jié)腸炎患者，癥狀體征及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均較輕，故缺血性結(jié)腸炎與結(jié)腸憩室檢出率無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，結(jié)腸憩室在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，合并癥如出血和炎癥等并發(fā)癥發(fā)生率雖然較低，但也可以造成嚴(yán)重后果，應(yīng)該注意這方面的研究，為結(jié)腸憩室的預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。