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      379例結(jié)腸憩室病的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)

      2020-10-15 09:09:20王雯舒李琳朱元民
      中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年9期
      關(guān)鍵詞:變病結(jié)腸鏡結(jié)腸癌

      王雯舒,李琳,朱元民

      (航天中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,北京100049)

      結(jié)腸憩室在西方國(guó)家較常見(jiàn),我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),可導(dǎo)致憩室炎和憩室出血等并發(fā)癥。然而,因多數(shù)情況下結(jié)腸憩室沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn),并未引起臨床醫(yī)生的重視。本文通過(guò)回顧性分析本院接受腸鏡檢查的患者數(shù)據(jù),分析結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下特點(diǎn)、檢出率變化及其與常見(jiàn)伴發(fā)疾?。ㄈ纾航Y(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病、腸道手術(shù)史和缺血性結(jié)腸炎)的相關(guān)性。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析2014年6月-2019年5月航天中心醫(yī)院13 638例接受電子結(jié)腸鏡檢查的患者資料。其中,男7 878例,女5 760例,年齡18~92 歲,平均(56.81±6.75)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①多次(2 次及以上)行腸鏡檢查者;②無(wú)法完成腸鏡檢查者。

      1.2 方法

      檢索2014年6月-2019年5月本院13 638例行電子結(jié)腸鏡檢查的患者,收集結(jié)腸鏡報(bào)告中確診為結(jié)腸憩室者的內(nèi)鏡資料,包括患者一般情況(性別、年齡)、結(jié)腸鏡下憩室部位、大小、單發(fā)或多發(fā)、憩室局部并發(fā)癥(出血、炎癥)等,進(jìn)行描述性分析。

      將電子結(jié)腸鏡診斷結(jié)腸憩室患者納入研究組,同時(shí)收集同一時(shí)期按性別、年齡配對(duì)、同比例按分層抽樣法抽選的非結(jié)腸憩室患者納入對(duì)照組,收集常見(jiàn)伴發(fā)?。òńY(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、腸道手術(shù)史、結(jié)腸黏膜黑變病和缺血性結(jié)腸炎等)的數(shù)據(jù)資料,進(jìn)行相關(guān)性分析。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用構(gòu)成比、檢出率等進(jìn)行描述性分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義,Spearman 相關(guān)分析評(píng)價(jià)相關(guān)性,完全單調(diào)相關(guān)時(shí),相關(guān)系數(shù)為+1或-1。

      2 結(jié)果

      2.1 結(jié)腸憩室性別和年齡檢出率比較

      共檢出結(jié)腸憩室379例,檢出率2.78%。其中,男225例,女154例,男性檢出率2.86%與女性檢出率2.67%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)腸憩室患者平均年齡55 歲,隨著年齡增長(zhǎng),結(jié)腸憩室檢出率逐漸增加,50 歲以上結(jié)腸憩室檢出率(282/8 468,3.33%)較50 歲以下結(jié)腸憩室檢出率(97/5 170,1.88%)明顯提高,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

      表1 結(jié)腸憩室各年齡檢出率Table 1 The detection rate of colonic diverticulum across the age range

      2.2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布

      結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布見(jiàn)表2。

      2.2.1 部位分布按結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下出現(xiàn)部位,分為5類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì):①回盲部及升結(jié)腸;②橫結(jié)腸及肝曲、脾曲;③降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸;④全結(jié)腸;⑤吻合口周?chē)霈F(xiàn)結(jié)腸憩室患者。其中,回盲部、升結(jié)腸憩室患者在結(jié)腸憩室檢出患者中構(gòu)成比最高(66.75%)。

      2.2.2 數(shù)量分布將結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下的數(shù)量分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中,單發(fā)131例(34.56%),多發(fā)(≥2例)248例(65.44%)。

      2.2.3 大小分布將結(jié)腸憩室在內(nèi)鏡下的大小分布以0.5、1.0 和2.0 cm 為界進(jìn)行統(tǒng)計(jì),5年間檢出的結(jié)腸憩室中,大小介于0.5~1.0 cm 的比例最高,共發(fā)現(xiàn)344例(90.77%)。

      表2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下分布情況Table 2 Endoscopic distribution of colonic diverticulum

      2.3 內(nèi)鏡下局部合并癥

      憩室內(nèi)部有糞便填塞及崁頓12例(3.17%),余均基底光滑;憩室炎1例(0.26%)、憩室出血3例(0.79%)。結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下局部合并癥檢出情況見(jiàn)圖1。內(nèi)鏡下組織表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

      圖1 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下合并癥檢出情況Fig.1 The detection rate of colonic diverticulum endoscopic complication

      2.4 檢出率變化

      5年間13 638例患者行電子結(jié)腸鏡檢查,共檢出結(jié)腸憩室379例,總檢出率為2.78%,檢出率呈逐年升高趨勢(shì),由1.79%增長(zhǎng)至3.35%。不同年份檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第5年結(jié)腸憩室檢出率較第1年明顯增加,2014年-2015年與2018年-2019年檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

      2.5 結(jié)腸憩室伴發(fā)疾病及相關(guān)性

      按照同時(shí)期、同年齡、性別分層抽樣法同比選擇腸鏡檢查中無(wú)結(jié)腸憩室患者379例設(shè)為對(duì)照組,分別統(tǒng)計(jì)結(jié)腸憩室患者及非結(jié)腸憩室患者伴發(fā)疾?。ńY(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、結(jié)腸脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病、腸道手術(shù)和缺血性腸?。┑臄?shù)據(jù)資料,利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。結(jié)腸憩室與結(jié)腸息肉、結(jié)腸結(jié)腸癌、脂肪瘤、結(jié)腸黏膜黑變病和腸道手術(shù)史均呈相關(guān)性,與缺血性結(jié)腸炎無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表4。

      圖2 結(jié)腸憩室內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopy findings of colonic diverticulum

      表3 不同年份結(jié)腸憩室檢出率Table 3 The detection rate of colonic diverticulum in different years

      表4 伴發(fā)疾病檢出情況與結(jié)腸憩室的相關(guān)性 例Table 4 Correlation between the detection of concomitant diseases and colonic diverticulum n

      3 討論

      3.1 結(jié)腸憩室發(fā)病特點(diǎn)

      結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu)[1]。憩室發(fā)生于某些明確的薄弱點(diǎn),這些部位對(duì)應(yīng)于直小血管穿入結(jié)腸環(huán)肌層的位置。典型的結(jié)腸憩室是一種“假性”或內(nèi)壓性憩室,這種憩室的黏膜層和黏膜下層穿過(guò)肌層疝出,僅覆以漿膜層[2-3]。

      隨著結(jié)腸鏡檢查等技術(shù)的逐漸推廣,以及日益改善的生活條件,結(jié)腸憩室病越來(lái)越被關(guān)注。有文獻(xiàn)[4-6]指出,在西方和工業(yè)化國(guó)家結(jié)腸憩室患病率為5.00%~45.00%,具體取決于診斷方法和人群的年齡,發(fā)病部位多位于左半結(jié)腸,乙狀結(jié)腸最多見(jiàn),男性和女性患者數(shù)量相當(dāng)或女性多于男性。在我國(guó)結(jié)腸憩室發(fā)病率沒(méi)有詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但發(fā)病率近年來(lái)呈升高趨勢(shì)。我國(guó)結(jié)腸憩室的發(fā)病率低于歐美國(guó)家,且好發(fā)部位與性別比亦與歐美國(guó)家不同,我國(guó)結(jié)腸憩室以盲腸及升結(jié)腸多見(jiàn),其次為乙狀結(jié)腸,直腸最少見(jiàn)[6-7]。本研究中,雖然結(jié)腸憩室的檢出率(經(jīng)結(jié)腸鏡檢查)不能等同于發(fā)病率,但檢出率2.78%可以部分反映發(fā)病情況,且多見(jiàn)于回盲部及升結(jié)腸,男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。該病發(fā)病原因不明,有人認(rèn)為與低纖維飲食有關(guān),也有人認(rèn)為與種族遺傳有關(guān),且發(fā)病率隨年齡增加而增加,老年退行性病變也為發(fā)病的重要原因[6-8],本研究中大于50歲人群檢出率明顯增高。

      結(jié)腸憩室患者大多可終身無(wú)癥狀,但也有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥,如急慢性憩室炎,嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔、消化道大出血或腸梗阻等。單純性乙狀結(jié)腸憩室很少有癥狀,當(dāng)合并出血或憩室炎甚至穿孔時(shí),常有便血和腹痛等表現(xiàn),臨床上易與闌尾炎穿孔、結(jié)腸癌穿孔、狹窄性腸梗阻和腸系膜缺血等疾病相混淆[9]。本研究中,檢出結(jié)腸憩室的患者發(fā)生憩室炎及憩室出血的比例較低,更讓臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)腸憩室的關(guān)注及重視程度降低。但是本研究為電子結(jié)腸鏡檢查資料的回顧性分析,故無(wú)臨床癥狀與結(jié)腸憩室相關(guān)性的研究,是本研究的不足。

      3.2 結(jié)腸憩室發(fā)病相關(guān)因素

      腸道動(dòng)力異常和腸壁結(jié)構(gòu)改變是結(jié)腸憩室發(fā)生最重要的兩方面因素。長(zhǎng)期高脂低渣飲食及低纖維素飲食者,常因大便秘結(jié)導(dǎo)致腸腔受力不均衡出現(xiàn)結(jié)腸憩室。膳食中紅肉含量高、纖維含量低、未進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)高(≥25 kg/m2)和吸煙(每年≥40 包)與發(fā)生憩室炎的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[10-12]。

      結(jié)腸息肉是腸黏膜上皮突出腸道黏膜的贅生物,它的病理類(lèi)型包括炎癥性、增生性和腺瘤性等多種類(lèi)型。其發(fā)病與多種因素相關(guān),包括腸道炎癥(如長(zhǎng)期腹瀉或便秘)、炎癥性腸病(如克羅恩等)、遺傳因素(如APC 基因突變)、吸煙、高脂低纖維飲食和運(yùn)動(dòng)量少等。多數(shù)結(jié)腸癌起源于腺瘤性息肉,先天性和獲得性遺傳缺陷都可導(dǎo)致腫瘤性改變,年齡和家族史是結(jié)腸癌最重要的危險(xiǎn)因素。雖然遺傳因素也有一定作用,但結(jié)腸癌的其他危險(xiǎn)因素大部分是獲得性的,包括地域、種族、性別、飲食習(xí)慣和吸煙[13-16]。近年來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快,人們生活方式也有了較大的改變,如高蛋白高熱量飲食、低纖維素飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)等,導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年升高,成為我國(guó)城市最常見(jiàn)的惡性腫瘤。結(jié)腸息肉尤其是腺瘤性息肉為結(jié)直腸癌癌前病變,本研究證實(shí)了結(jié)腸憩室與結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤具有正相關(guān)性,而結(jié)腸憩室發(fā)病是否與吸煙、低纖維高脂飲食習(xí)慣和缺乏運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素相關(guān),仍需更多的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí),以期為臨床宣教提供更多依據(jù)。

      結(jié)腸脂肪瘤常見(jiàn)于右半結(jié)腸,發(fā)病機(jī)制也未明確,考慮可能與腸壁脂肪浸潤(rùn)及局部脂肪代謝不完全有關(guān)[17]。本研究提示:結(jié)腸憩室與結(jié)腸脂肪瘤檢出率呈正相關(guān),結(jié)腸憩室發(fā)病可能與脂質(zhì)代謝有關(guān)。

      結(jié)腸黏膜黑變病主要是由長(zhǎng)期便秘和口服通便藥物引起,長(zhǎng)時(shí)期瀉藥的使用可使色素沉著于腸壁,從而形成黑變病。結(jié)腸動(dòng)力降低是造成功能性便秘患者結(jié)腸排空延遲的原因之一,結(jié)腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸收縮無(wú)效,同樣可引起結(jié)腸排空延遲[17-18]。本研究提示:結(jié)腸憩室與結(jié)腸黏膜黑變病有相關(guān)性,考慮腸道動(dòng)力異常是結(jié)腸憩室和結(jié)腸黑變病發(fā)病的共同因素。

      腸道黏膜手術(shù)改變了腸道結(jié)構(gòu)及腸壁壓力分布,增加術(shù)后形成結(jié)腸憩室的可能性。本研究提示:腸道手術(shù)史與結(jié)腸憩室檢出率呈正相關(guān),同時(shí)可見(jiàn)2例患者術(shù)后吻合口周?chē)纬山Y(jié)腸憩室。因此,腸道手術(shù)史可能是結(jié)腸憩室形成的重要因素之一。

      缺血性腸病通常表現(xiàn)為急性病程,有明顯的癥狀及體征,表現(xiàn)為腸系膜缺血臨床表現(xiàn),通常病情嚴(yán)重,出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)才會(huì)有腸道動(dòng)力異常。本研究中,通過(guò)腸鏡檢出的缺血性結(jié)腸炎患者,癥狀體征及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均較輕,故缺血性結(jié)腸炎與結(jié)腸憩室檢出率無(wú)明顯相關(guān)性。

      綜上所述,結(jié)腸憩室在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),合并癥如出血和炎癥等并發(fā)癥發(fā)生率雖然較低,但也可以造成嚴(yán)重后果,應(yīng)該注意這方面的研究,為結(jié)腸憩室的預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。

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