兒童傳染性單核細胞增多癥合并心肌損害的分析

王耀龍,安當華

（1.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.西峰區(qū)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 慶陽 745000）

兒童傳染性單核細胞增多癥（IM）是一種感染疾病，它由EB病毒感染或者巨細胞病毒、腺病毒、弓形蟲、肝炎病毒甚至HIV病毒引起的急性自限性傳染病，均有二聯(lián)征臨床癥狀，表現(xiàn)為咽峽炎、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，還可伴有肝脾腫大、外周淋巴以及異型淋巴細胞增高，病程呈自限性，大部分患兒預(yù)后良好，但是也有少數(shù)可發(fā)生噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥[1]。此病潛伏期不一定，通常在4-15d，體溫在39℃左右，持續(xù)發(fā)熱一周左右，經(jīng)口密切接觸是此病的主要傳播途徑，如共用餐具、親吻、咀嚼食物給嬰兒，也有飛沫傳播的可能[2]。臨床上對兒童患傳染性單核細胞增多癥合并肝損害報道比較多，但是對于合并心肌損害的報道較少[3]。本研究就兒童傳染性單核細胞增多癥伴心肌損害的臨床癥狀、護理、治療、預(yù)后進行分析，旨在為臨床提供參考依據(jù)，掌握此病規(guī)律，及早的進行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2019年6月在醫(yī)院治療的49例兒童傳染性單核細胞增多癥伴心肌損害患兒參與本次研究，包括男患兒28例、女患兒21例，年齡9個月～12歲，其中3歲以下的有8例，3～6的有27例，6～12歲的有14例。

1.2 臨床癥狀和體征

發(fā)熱49例（100.00%），咽痛 48例（97.96%），眼睛浮腫25例（51.02%），扁桃體腫大42例（85.71%），鼻塞41例 （85.38%），頸部淋巴結(jié)腫大有40例（81.63%），肝臟腫大 35例（71.43%），脾腫大 22例（44.90%），皮疹 19 例（38.78%），有明顯的惡心、嘔吐、腹瀉、納呆等消化道癥狀 18例（36.73%），；心臟表現(xiàn)：心慌、胸悶10例（20.41%），心臟體征異常24例（48.98%），心音低鈍 6例（12.24%），面色蒼白、多汗4例 （8.16%）；超聲心動圖顯示心室增大2例（4.08%），安靜下心動過速 20例（40.82%）；X 線胸片顯示心影增大3例（6.12%），心電圖異常共18例（36.73%），其中 S-T 段壓低 8例（16.33%）、T 波倒置 4例（8.16%）、竇性心動過速 2例（4.08%）、室性早搏3例（6.12%），室性上心動過速1例（2.04%）。

1.3 實驗室檢查

對著49例患兒均進行血細胞分析，外周血白細胞升高達到 （10～31）×109/L，其中異形淋巴細胞≥10%有42例（85.71%），血清嗜異性反應(yīng)陽性9例（18.37%），血清 EBV-IgM 陽性有 21 例（42.86%），其中淋巴細胞＞72%患兒42例（85.71%）；心肌酶譜檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）均增高 21 例（42.86%）；α-羥丁酸脫氫酶（HBD）增高 24例 （48.98%）；谷草轉(zhuǎn)氨酶 （GOT）增高的有34例（69.39%），乳酸脫氫酶（LDH）增高 28例（57.14%），CK-UB增高29例（59.18%）。

1.4 觀察與護理

1.4.1 病情觀察

給患兒進行心電監(jiān)護，觀察患兒的生命體征如心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，注意心電圖上的變化，觀察患兒的精神狀態(tài)，識別其面色、意識，并進行體溫監(jiān)測，若體溫升高和心動過速不成比例，或者示波器上出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯或者室上性心動過速等波型，及時通知醫(yī)生。對本研究中出現(xiàn)心動過速、心肌酶譜增高、室性早搏的患兒均進行心律平1.5mg/kg+10%葡萄糖容易15mL稀釋后進行靜脈推注，有所好轉(zhuǎn)，對這些患兒進行鼻導管吸氧，氧流量控制在0.5～2L/min。

1.4.2 臥床休息

急性期患兒需臥床休息，降低心肌耗氧量，減輕心臟損傷，促進受損心肌修復(fù)，退熱后1個月逐漸增加活動量，以霧胸悶、心悸為宜，根據(jù)患兒的年齡進行一定干預(yù)，年齡小的講故事，聽兒歌，大一點的拼圖，走跳棋，看書、畫畫等有利于愉悅兒童心情的活動。

1.4.3 輸液護理

根據(jù)患兒心肌的損害程度進行輸液泵控制輸液速度以及輸液量，避免輸液過快導致循環(huán)血量驟增而致使患兒發(fā)生心力衰竭現(xiàn)象，輸液時間較長，需保護患兒血管，盡量使用靜脈留置針。

1.4.4 飲食護理

對患兒的病情、飲食習慣進行了解，配置高維生素、高熱量的半流質(zhì)或者流質(zhì)飲食，囑咐家屬盡量對患兒少量多餐，切記飽食，這會增加心臟負擔，適當減少鹽的攝入，以（2～3）g/d。

1.4.5 心理護理

患兒對疼痛較為敏感，依從性差，特別懼怕醫(yī)院的各種診療，加之家長對此病知識了解不多，顧慮此病預(yù)后，會在一定程度影響到患兒，因此，在營造一個舒適、溫馨的住院環(huán)境時，還需重視患兒及其家屬的心理情緒，護理人員主動接近患兒，安排一些有趣的娛樂活動，在靜脈穿刺時，可分散患兒注意力，盡量1次穿刺成功，減少患兒的恐懼心理，對患兒家屬說明此病的治療和預(yù)后情況，消除患兒及其家屬的顧慮，穩(wěn)定其情緒，是其積極的配合治療。

1.5 藥物治療

1.5.1 更昔洛韋

更昔洛韋是一種新的廣譜抗DNA病毒藥物，可對病毒產(chǎn)生抑制作用，是抗病毒藥中活性最強的藥物之一。屬于強堿藥物，對血管刺激性很大，容易發(fā)生靜脈炎，因此用藥時需注意藥物濃度，濃度以＜10mg/mL為宜，放慢滴速，滴注時間＞1h，可對患兒局部進行熱敷。更昔洛韋最常見的不良反應(yīng)是血小板以及中性粒細胞減少，用藥期間需進行血常規(guī)檢測，對使用更昔洛韋出現(xiàn)局部皮膚紅腫的、液體外滲的立即停止輸液，更換注射部位，并以25%硫酸鎂進行濕敷，抬高肢體，（12～24）h后局部腫脹可消退；其中8名患兒出現(xiàn)白細胞下降現(xiàn)象，為（2.9～3.1）×109/L，2例患兒血小板減少未做任何處理，療程結(jié)束后恢復(fù)到正常范圍。

1.5.2 丙種球蛋白

丙種球蛋白可提供特異性的抗毒素或者病毒抗體，有助于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻斷自身免疫過程，可控制心肌炎病變，在注射前30min從冰柜取出，輸注前需用等滲鹽水沖洗輸液管，不宜和別的藥物混輸；開始滴速控制在20gtt/min，持續(xù)滴注15min若無不良反應(yīng)，可加快滴注速度，但不宜＞60gtt/min；滴注過程注意患兒的生命體征，本研究中有3例患兒發(fā)熱不退，用丙種球蛋白2d后體溫恢復(fù)到正常范圍，且無明顯副反應(yīng)。

1.6 消毒隔離

做好病房的隔離，對患兒應(yīng)勤洗手，每日對病房及走廊進行空氣消毒，每3d用紫外線照射，減少探視時間，防止交叉感染。

1.7 出院指導

此病為自限性疾病，并發(fā)心肌損害的患兒只要治療及時，有效的保護心肌，一般可以治愈，患兒出院時，護理人員教會家長觀察患兒生命體征的方法，注意其呼吸頻率、體溫、面色以及精神狀態(tài)，若有異常需及時就診，患兒出院半年至1年若無癥狀出現(xiàn)，各項檢查正常，可正常上學，但是不宜參加劇烈的體育運動。平時注意預(yù)防呼吸道感染，保持居室衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)心肌炎的不良因素，合理膳食，少食多餐，多食用對心肌有益的蔬菜和水果，保持大便通暢，于出院1個月、3個月、6個月到醫(yī)院進行復(fù)診。

1.8 觀察指標與評價標準

比較治療前后的Tei指數(shù)；采用《血液病診斷及治療標準》以及 《傳染性單核細胞增多癥診斷標準》：治愈：患兒發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀和表現(xiàn)均消失，血常規(guī)以及實驗室各項指標均回復(fù)正常；有效：患兒的各項臨床癥狀有所緩解；無效：患兒的臨床癥狀無改變或者加重[4]。獲取二尖瓣口與左室流出道血流頻譜，測量等容收縮時間（ICT）、射血時間（ET）、等容舒張時間（IRT），依據(jù) Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET，計算出左室 Tei指數(shù)。

1.9 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0處理研究數(shù)據(jù)，計量資料：“±s”，t檢驗； 計數(shù)資料：（n，%），χ2檢驗。P＜0.05：差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

在這49例兒童傳染性單核細胞增多癥伴心肌損害患兒中，經(jīng)治療，治愈40例、好轉(zhuǎn)8例，應(yīng)經(jīng)濟問題1例自行出院，其余48例在隨訪的半年中均正常，治療有效率為97.96%（48/49）。

2.2 治療前后的Tei指數(shù)

治療后的Tei指數(shù)和治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表 1。

表1 治療前后Tei指數(shù)對比表（±s）

表1 治療前后Tei指數(shù)對比表（±s）

組別 例數(shù) ICT（ms） IRT（ms） ET（ms） Tei指數(shù)治療后 48 45.35±15.26 47.45±16.32 223.17±45.13 0.38±0.07治療前 48 54.73±18.21 58.26±18.19 210.18±43.27 0.47±0.08 t-2.735 3.065 1.439 5.866 P-＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

傳染性單核細胞增多癥（IM）是一種常見兒童病毒性感染性疾病，呈現(xiàn)出急性或者亞急性的過程，病程多為自限性。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、眼瞼浮腫以及外周血異常淋巴細胞增多等[5]。此病的發(fā)生和EBV感染有關(guān)，EBV可在口腔以及咽喉部淋巴組織內(nèi)繁殖，隨著血液循環(huán)進入整個機體，機體正常的B淋巴細胞表面存有EBV受體，EBV感染B淋巴細胞會引起T淋巴細胞的強烈反應(yīng)，形成周圍血中可見的異常淋巴細胞[6]。B細胞具有被淋巴細胞檢出的膜抗原，可被T殺傷細胞所識別，T殺傷細胞因刺激而增殖，引起全身各淋巴結(jié)腫大，特別是以肝、脾臟等器官增大為主，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，臨床上雖然對IM引起的肝臟損害報道較多，對心肌損害還缺乏足夠認識[7]。

IM并發(fā)癥非常多，除了常見的合并肝損害之外，還有合并心肌損害。IM患兒并發(fā)心肌損害好發(fā)于第1-2周，以胸悶、心音低鈍、心肌、心動過速和心肌酶譜增高為表現(xiàn)[8]。本研究患兒伴有不同程度的心肌酶譜增高，提示心肌損害在IM患兒中有非常高的發(fā)病率，不能輕視[9]。盡管IM伴心肌損害多表現(xiàn)為心電圖以及實驗室指標異常，出現(xiàn)重癥的患兒較少，這也是臨床對心肌損害認識不夠的主要因素之一[10]。本研究中，42.86%的患兒存在CK-MBCK同時增高，有69.39%的患兒存在GOT增高，48.98%存在HBD增高，57.14%存在LDH增高，59.18%的患兒存在CK-UB增高，其中CK-MB增高均在急性期，經(jīng)有效的護理和治療，患兒的心肌酶譜以及心電圖恢復(fù)很快，說明，IM伴心肌損害大部分為輕度損害，且本研究給予早期護心治療也是改善預(yù)后的有效措施之一。在對心肌受損患兒的抗病毒治療的同時需要加用大劑量的維生素C以及營養(yǎng)心肌藥物來改善心肌代謝。Tei指數(shù)是一種可反映患兒心功能受損的指標，當Tei指數(shù)增大，說明患兒心功能受損。本研究結(jié)果顯示，在這49例IM伴心肌損害患兒中，經(jīng)有效的護理、治療干預(yù)，有48例患兒痊愈和好轉(zhuǎn)，治療有效率達到97.96%，說明，盡早進行有效的干預(yù)，對于此病，有很高的治愈率，且均經(jīng)短程治療二痊愈。本研究結(jié)果還顯示，治療后的Tei指數(shù)顯著低于治療前，且ICT、IRT短于治療前，ET長于治療前。

綜上所述，IM并發(fā)心肌損害的患兒均伴有不同程度的心肌酶譜增高，在治療的同時，需重視護理，依靠護理來規(guī)避在治療過程中影響病情恢復(fù)的相關(guān)不利因素，通過病情觀察，正確用藥，臥床休息來減輕心臟負擔，同時重視飲食干預(yù)，出院前進行健康宣教，以便促進患兒早日康復(fù)。