胡璐璐，許雅娟，翟閃閃，余艷茹，班彥杰，孫宗宗

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450052

兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)病史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮的瘢痕處[1]。此種情況往往伴有胎盤植入。隨著中國全面放開二孩政策，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病率大大增加。若嚴(yán)重胎盤植入穿透至子宮漿膜層甚至膀胱，剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)中出血兇猛，失血性休克、大量輸血、子宮切除、泌尿系損傷等風(fēng)險很大，甚至危及孕婦生命，這是所有產(chǎn)科醫(yī)生都需要面臨的問題。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科近年來將腹主動脈阻斷下子宮下段花瓣式縫合成形術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，取得了良好效果，現(xiàn)對此做一回顧性分析，探討該手術(shù)的方法、技巧和效果。

1 對象與方法

1.1研究對象患者為2017年1月1日至2017年12月31日在本院住院分娩的兇險性前置胎盤合并胎盤植入、術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入達(dá)子宮漿膜層及膀胱后壁、采用子宮下段花瓣式縫合成形者，共有69例納入本研究。所有納入患者均為有至少一次剖宮產(chǎn)病史，且術(shù)前行彩色多普勒彩超和MRI檢查提示兇險性前置胎盤合并胎盤植入。影像學(xué)具有以下特征[2]：①彩色多普勒超聲檢查顯示中央型前置胎盤并位于子宮前壁下段，胎盤后間隙消失；膀胱線連續(xù)性中斷，胎盤實質(zhì)內(nèi)存在多個大小不等的無回聲區(qū)(即胎盤陷窩)，陷窩內(nèi)有快速射流的血流，胎盤附著處子宮肌層菲薄或連續(xù)性中斷。②MRI檢查顯示前置胎盤覆蓋子宮前壁原剖宮產(chǎn)切口；子宮胎盤界面變薄、分界不清、局部缺失；胎盤下肌層變薄或消失；胎盤增厚及明顯流空血管影；胎盤信號不均勻或T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影；若出現(xiàn)“膀胱壁隆起帳篷狀改變”或“胎盤樣信號向盆腔器官入侵”則提示為穿透性植入。所有患者胎盤植入術(shù)前評分[3]均大于5分，建議行腹主動脈阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行彩色多普勒及MRI檢查以明確植入位置、深度，有無穿透至周圍臟器。請介入科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、輸血科和重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科進(jìn)行術(shù)前會診和評估。準(zhǔn)備足量血制品，并做好自體血回輸準(zhǔn)備。與患者及家屬充分溝通，告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及可能采取的措施，囑其簽署知情同意書。術(shù)前建立中心靜脈通路或3路靜脈通路。

1.2.2 腹主動脈球囊阻斷術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù) 手術(shù)均由同一手術(shù)團隊在介入手術(shù)室完成。患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，必要時加行全身麻醉。麻醉成功后由介入科醫(yī)師行右側(cè)股動脈穿刺及腹主動脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，球囊放置于腎動脈以下的腹主動脈，生理鹽水充盈球囊以阻斷腹主動脈血流，雙側(cè)足背動脈搏動消失、經(jīng)足趾檢測血氧飽和度為零視為阻斷有效，隨即釋放球囊并固定。產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口進(jìn)腹，術(shù)中再次評估胎盤植入深度及是否侵犯周圍臟器，胎盤植入時可見子宮表面血管怒張，子宮下段呈桶狀增粗，胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤大部分附著于子宮前壁并侵入子宮肌層或穿透至膀胱。子宮切口選擇避開子宮下段胎盤附著處，切開子宮肌層，刺破羊膜，迅速娩出胎兒，然后立即子宮肌層注射縮宮素20 U。將子宮移至腹腔外，同時介入科醫(yī)師用生理鹽水充盈腹主動脈球囊以阻斷腹主動脈血流，每10 min抽出生理鹽水恢復(fù)腹主動脈血流1 min，以協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師接下來的手術(shù)操作。

1.2.3 胎盤處理及子宮花瓣式縫合成形 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入達(dá)子宮漿膜層及膀胱后壁者采用子宮下段花瓣式縫合成形術(shù)，具體步驟為：手剝胎盤，對粘連致密的胎盤用干紗墊輕輕擦除；若子宮前壁下段瘢痕處肌層缺失、菲薄僅剩漿膜層，充分下推膀胱后彎止血鉗依次鉗夾菲薄的子宮前壁下段，沿止血鉗上方依次切除(圖1A、圖1B)，而后用1號可吸收線依次褥式縫合止血鉗下方組織，縫合后使切口下緣呈現(xiàn)數(shù)個“花瓣”樣，如兩個“花瓣”間有滑脫的小血管導(dǎo)致的出血，在兩花瓣間下方1 cm處間斷加縫，使修剪后的子宮切口下緣深弧形變?yōu)闇\弧形(圖1C)，應(yīng)避免縫扎過密影響血供。用4把組織鉗鉗夾子宮切口上下緣和兩角處，子宮后壁及宮頸內(nèi)口處胎盤植入部位的活動性出血可行大“8”字縫合，必要時可同時行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞術(shù)、子宮球囊壓迫、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)等止血措施。若胎盤植入穿透至膀胱，必要時請泌尿外科醫(yī)師行膀胱修補術(shù)，個別膀胱植入嚴(yán)重的患者需行膀胱部分切除術(shù)。檢查無明顯活動性出血后，常規(guī)縫合子宮切口上下緣(圖1D)，腹腔留置引流管1 根，關(guān)腹。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征并行血氣分析。如術(shù)中合并子宮收縮乏力，給予促宮縮藥物對癥治療。術(shù)畢，介入科醫(yī)師常規(guī)行盆腔血管造影；如仍有活動性出血，行子宮動脈栓塞術(shù)。如術(shù)中出血大于500 mL，啟動產(chǎn)后出血搶救流程，給予輸血等處理。術(shù)后患者均進(jìn)入監(jiān)護室觀察，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及低分子肝素預(yù)防血栓形成。

1.3圍術(shù)期觀察及隨訪術(shù)中根據(jù)每塊大紗墊吸血約80 mL，小紗墊吸血40 mL，手術(shù)臺上手術(shù)巾及地面血濕面積10 cm×10 cm等于10 mL，再加吸引器桶中血量計算出血量；術(shù)中行自體血過濾回輸者可通過自體血回輸機精確計算出血量。統(tǒng)計術(shù)后 24 h陰道出血量，根據(jù)患者護理墊行稱重法評估陰道出血量。待患者生命體征平穩(wěn)、陰道出血及腹腔引流液減少再轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房。術(shù)后 42 d患者來本院門診隨訪，常規(guī)行彩超檢查及陰道檢查。術(shù)后電話隨訪患者一般情況及月經(jīng)恢復(fù)情況。

A：胎盤植入達(dá)漿膜層和部分膀胱后壁；B：充分下推膀胱后將子宮前壁下段瘢痕處菲薄的組織切除；C：縫合后的子宮切口下緣呈“花瓣”樣；D：縫合修整后的子宮

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況69例兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦胎盤均植入子宮肌層。胎盤植入穿透子宮肌層達(dá)漿膜層但未穿透膀胱者61(88.4%)例，胎盤植入穿透子宮肌層并植入膀胱者8(11.6%)例。69例產(chǎn)婦術(shù)中中位出血量為700(425，1500) mL，其中出血量大于1 000 mL者36例，出血量最多3 700 mL。

2.2手術(shù)縫合及止血情況所有患者均行腹主動脈阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中行花瓣式縫合成形；同時行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)11(15.9%)例，宮腔填塞術(shù)10(14.5%)例，介入子宮動脈栓塞術(shù)4(5.8%)例。手術(shù)時間45～96(62.7±13.3) min。

2.3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計子宮次全切1例；膀胱損傷2例，術(shù)中行膀胱修補術(shù)；術(shù)后泌尿系感染1例；術(shù)后下肢血栓3例；術(shù)中介入血管造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀上動脈遠(yuǎn)端動脈瘤1例，隨即行動脈栓塞術(shù)；經(jīng)積極處理均痊愈出院。

2.4術(shù)后隨訪情況68例保留子宮的患者術(shù)后24 h陰道出血60～420(160.5±97.3) mL，其中3例大于400 mL，經(jīng)積極處理均好轉(zhuǎn)；術(shù)后住院時間4～9(6.4±1.7) d；無晚期產(chǎn)后出血患者。術(shù)后3例失訪；余隨訪半年，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中有21例月經(jīng)恢復(fù)來潮(經(jīng)量周期無異常)，44例哺乳期月經(jīng)未復(fù)潮。

3 討論

在過去的50年，胎盤植入的發(fā)病率較以前增加了10倍[1]。據(jù)調(diào)查，我國剖宮產(chǎn)率已達(dá)到46.2%[4]，再次妊娠時兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者逐年增加，此種患者剖宮產(chǎn)術(shù)中易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷、大量出血、失血性休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭，嚴(yán)重時危及生命[5]。對此類患者常采用子宮切除術(shù)等傳統(tǒng)的手術(shù)方法，雖挽救了患者生命，卻導(dǎo)致生育能力的喪失，且對女性卵巢功能和盆底功能均有不同程度的影響，降低了生活質(zhì)量[6-7]。近年來，對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者保留子宮已經(jīng)成為大勢所趨，因此臨床醫(yī)生致力于研究出一種降低術(shù)中出血量和盡可能保留子宮的治療方法。

由于既往剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜及平滑肌完整性被破壞，子宮瘢痕部位的表層細(xì)胞再生障礙，瘢痕處子宮內(nèi)膜-肌層交界層繼發(fā)性缺失，這些都為再次妊娠時給孕囊優(yōu)先種植于瘢痕部位創(chuàng)造條件，妊娠后如果胎盤附著在子宮下段肌層菲薄或缺失的前壁，會逐漸發(fā)展為兇險性前置胎盤伴植入[8]。胎盤隨著孕周增加逐漸植入肌層、漿膜層甚至穿透子宮肌層，有的甚至達(dá)膀胱壁，術(shù)中剝離胎盤會使大量血竇開放，造成難以控制的出血，因此止血措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會胎盤植入診治指南[9]建議，對于診斷或者疑似胎盤植入的患者，可以預(yù)防性使用介入治療，以減少術(shù)中出血。近年來有文獻(xiàn)[10]報道術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動脈或腹主動脈放置球囊，術(shù)中行暫時性的球囊血管阻斷術(shù)，術(shù)后即刻或術(shù)后24 h之內(nèi)取出球囊，可降低子宮切除率，減少術(shù)中出血量，對于保留孕婦子宮和減少失血量有顯著作用。據(jù)報道[11]，臨時腹主動脈球囊閉塞比雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊閉塞在減少出血量、輸血量、球囊置入時間、胎兒放射劑量等方面具有更好的臨床效果。本研究剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用介入輔助進(jìn)行預(yù)防性腹主動脈球囊阻斷，利于術(shù)中清晰暴露術(shù)野，為術(shù)中胎盤剝離后的止血處理爭取了寶貴時間。

胎盤植入術(shù)中止血的方法有很多，最主要的術(shù)式為 B-Lynch縫合法、Cho四邊形縫合法等[12-13]，這些方法雖然有效，但也可能增加宮腔粘連、子宮壞死和宮腔積膿感染的風(fēng)險[14-17]；并且完全性前置胎盤合并胎盤植入時，宮頸內(nèi)口處胎盤剝離面的出血難以用這些方法有效縫合止血。近年來，國內(nèi)學(xué)者在兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者使用子宮雙切口法[18]，但術(shù)中出血量較大，雙切口操作較為復(fù)雜，對子宮損傷較大。另外還有子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)、子宮下段防波堤樣縫合等方法，適合沒有條件開展介入手術(shù)的醫(yī)院[19-20]。

本研究對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者采用腹主動脈阻斷下子宮下段花瓣式縫合成形術(shù)，清除胎盤后將膀胱充分下推，切除子宮前壁下段瘢痕處菲薄的組織，然后采用子宮切口下段花瓣式縫合成形，能避免損傷膀胱，使子宮切口下緣由深弧形變?yōu)闇\弧形，子宮下段血竇閉合，此外還增加子宮切口下緣的厚度，利于之后的子宮切口上下緣對合縫合，同時達(dá)到止血和子宮成形的目的。如縫合花瓣下方仍有滲血，可行間斷加縫或第二道花瓣式縫合，達(dá)到止血和加固子宮下段前壁的目的。另外切除子宮前壁下段瘢痕處菲薄的組織，可使宮頸內(nèi)口處充分暴露，使宮頸內(nèi)口處胎盤剝離面的止血更為方便，減少了止血時間。子宮下段花瓣式縫合成形方法簡便、快速，配合胎盤剝離面的大“8”字縫合可使子宮下段出血量明顯減少，并且不影響子宮血供。如花瓣式縫合后胎盤剝離面仍有少量滲血，補充止血措施還有子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)和子宮動脈介入栓塞術(shù)等，可減少子宮血供，從而減少術(shù)中出血。另外，還可加行宮腔填塞術(shù)或?qū)m腔球囊放置術(shù)(術(shù)后24 h取出)以達(dá)到壓迫止血的目的。

本研究中69例兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者術(shù)中出血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)出血量[21]。69例患者中僅有1例胎盤廣泛植入子宮前壁達(dá)漿膜層，術(shù)中行花瓣式縫合、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道出血多，呈不凝血，考慮羊水栓塞不排除，遂行子宮次全切術(shù)。子宮切除率(1.4%)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[22]。對于胎盤植入膀胱的患者，術(shù)前請泌尿科醫(yī)師協(xié)診，必要時放置輸尿管支架。本研究中術(shù)中膀胱破裂2例，均為胎盤植入膀胱漿肌層，與子宮下段粘連緊密，分離過程中出現(xiàn)膀胱破裂，術(shù)中隨即請泌尿科醫(yī)師上臺修補膀胱，術(shù)后留置尿管14 d，拔除尿管后均痊愈出院。

腹主動脈球囊阻斷術(shù)可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血栓、假性動脈瘤、血管破裂[23-24]等。據(jù)Luo等[25]報道，血栓并發(fā)癥高達(dá)10%。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)下肢血栓3例(4.3%)，均為右下肢動脈血栓，其中1例行切開取栓術(shù)，1例行介入溶栓術(shù)，1例靜脈溶栓治療，隨訪均恢復(fù)良好。另有1例出現(xiàn)右側(cè)臀上動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，經(jīng)介入栓塞后患者痊愈出院。術(shù)后隨訪半年，該手術(shù)方式未增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，腹主動脈阻斷下子宮下段花瓣式縫合成形應(yīng)用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低切除子宮的風(fēng)險，是快速、安全的手術(shù)方法之一。