韓 靜，魏建國，高獻(xiàn)爭，許 躍，張 嵐，謝藝林，劉亞清，范小月，李文才，李晟磊

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052 2)紹興市人民醫(yī)院病理科 浙江紹興 312000

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一種少見的具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化功能的惡性腫瘤，發(fā)生率約百萬分之一，起源于腎上腺皮質(zhì)[1]。ACC位于腹膜后，臨床癥狀通常不典型，難以被及時發(fā)現(xiàn)，5 a生存率多低于40%[2]。腎上腺皮質(zhì)發(fā)生的良性腫瘤以腺瘤多見，惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，因此ACC的診斷及鑒別診斷存在一定的困難[3]。本研究總結(jié)了56例成人ACC的臨床病理特征及預(yù)后影響因素，為ACC的病理診斷及臨床治療提供線索及幫助。

1 對象與方法

1.1研究對象收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年8月至2018年10月收治的ACC患者56例，均經(jīng)術(shù)后病理確診，并且有完整的隨訪資料。

1.2HE染色和免疫組化染色手術(shù)標(biāo)本經(jīng)體積分?jǐn)?shù)4%中性甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片，HE染色后光鏡下觀察。免疫組化染色采用Envision二步法，試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，按試劑盒說明書步驟操作。一抗為鼠抗人AE1/AE3和Ki-67抗體(福州邁新生物技術(shù)有限公司)、鼠抗人EMA和CD56抗體(上海杰浩生物技術(shù)有限公司)、鼠抗人Inhibin-a和Melan-A抗體(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)、兔抗人Syn抗體(福州邁新生物技術(shù)有限公司)、兔抗人CgA抗體(上海杰浩生物技術(shù)有限公司)。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤發(fā)生部位及治療方法等。病理學(xué)檢查包括大體、鏡下特點(diǎn)、組織分級、免疫表型。分期參照ENSAT(The European Network for the Study of Adrenal Tumors)分期系統(tǒng)[4]。另外，參照文獻(xiàn)[5]，核分裂象計數(shù)≤20/50 HPF為低級別，>20/50 HPF為高級別。

1.4隨訪電話隨訪為主要隨訪方式，隨訪內(nèi)容包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況等。以出現(xiàn)由ACC導(dǎo)致的相關(guān)死亡為終點(diǎn)事件。隨訪時間為2011年9月至2019年1月。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析性別、年齡、腫瘤直徑、治療方式、是否有內(nèi)分泌功能、Ki-67、病理分級和臨床分期對ACC預(yù)后(由ACC導(dǎo)致的死亡)的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1ACC的臨床特點(diǎn)與治療ACC 56例，男24例，女32例，男女比例1∶1.33，年齡21～72歲，中位年齡50歲。33(58.9%)例以非特異癥狀就診，包括腹痛、腹脹及腹部包塊等；8(14.3%)例以激素相關(guān)癥狀就診，包括Cushing綜合征4例、閉經(jīng)2例、多毛1例、男性乳腺發(fā)育1例；15(26.8%)例無癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤直徑3～21 cm，中位直徑10 cm。腫瘤位于左側(cè)腎上腺32(57.1%)例，右側(cè)23(41.1%)例，雙側(cè)1(1.8%)例。有內(nèi)分泌功能ACC 34(60.7%)例。低級別40(71.4%)例，高級別16(28.6%)例；ENAST分期Ⅰ期3(5.4%)例，Ⅱ期15(26.8%)例，Ⅲ期11(19.6%)例，Ⅳ期27(48.2%)例。6(10.7%)例侵犯腎臟、1例侵犯脾臟。29(51.8%)例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，其中轉(zhuǎn)移至單個器官20例，轉(zhuǎn)移至1個以上器官9例，最常見的轉(zhuǎn)移部位依次是肝(14例)、肺(9例)、骨(5例)、腹腔(4例)、淋巴結(jié)(2例)。39(69.6%)例采用手術(shù)完整切除治療，17(30.4%)例采用手術(shù)輔以放療或化療。

2.2病理特點(diǎn)大體觀察：腫瘤切面灰黃灰紅，多彩狀，伴有出血壞死(圖1)。顯微鏡下顯示腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀、巢狀或者實(shí)性，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富偏嗜酸性，少數(shù)病例胞質(zhì)空泡化。56例中有少見的變異型-嗜酸性ACC 3(5.4%)例，主要或全部由胞質(zhì)豐富且強(qiáng)嗜酸性的瘤細(xì)胞組成；黏液樣ACC 1(1.8%)例，有豐富的黏液間質(zhì)；肉瘤樣ACC1(1.8%)例，以梭形細(xì)胞為主(圖2)。23(41.1%)例有高級別的核，19(33.9%)例可見病理性核分裂象，26(46.4%)例核分裂象大于5個,25(44.6%)例可見壞死，41(73.2%)例彌漫性結(jié)構(gòu)大于腫瘤的30%，38(67.9%)例透明細(xì)胞少于25%，11(19.6%)例有血管侵犯，21(37.5%)例有包膜侵犯。

ACC直徑約9 cm，切面灰白灰黃灰紅，多彩狀；質(zhì)地不均勻，局灶可見壞死

A：腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀、巢狀或者實(shí)性;B：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性;C：腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀，間質(zhì)可見較多黏液 ；D：腫瘤細(xì)胞呈肉瘤樣

2.3免疫表型56例ACC中，24(42.9%)例表達(dá)AE1/AE3，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或胞膜陽性，其中強(qiáng)陽性5例，中等和弱陽性19例。10(17.9%)例表達(dá)EMA，其中強(qiáng)陽性2例，中等和弱陽性8例。35(62.5%)例彌漫或局灶表達(dá)Inhibin-a。26(46.4%)例彌漫或局灶表達(dá)Melan-A。49(87.5%)例表達(dá)CD56，以彌漫陽性為主。44(78.6%)例表達(dá)Syn，以彌漫陽性為主。3(5.4%)例表達(dá)CgA，均為局灶弱陽性表達(dá)。見圖3。Ki-67增殖指數(shù)5%～90%，平均29.3%。

2.4預(yù)后分析隨訪2～72個月。56例中19(33.9%)例死亡。Cox多因素分析結(jié)果顯示：年齡和臨床分期對患者的預(yù)后有影響(表1)。

A：AE1/AE3；B：EMA；C：Inhibin-a；D：Melan-A；E：CD56；F：Syn

表1 ACC的預(yù)后影響因素

3 討論

ACC起源于腎上腺皮質(zhì)，是一種高度惡性的腫瘤。該病各個年齡段均可發(fā)生，有兩個發(fā)病高峰——兒童期及50～60歲；部分患者與Lynch綜合征、Li-Fraumeni綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病1型(MEN-1)等有關(guān)[1]。ACC發(fā)生的病因未明，目前認(rèn)為可能和某些基因的異常表達(dá)有關(guān)，如TP53突變、IGF2過表達(dá)等[6-7]。

本研究中56例ACC均為散發(fā)病例，未伴發(fā)其他綜合征。男女均可發(fā)病，患者以女性為主，各個年齡段均可見，以中老年為主；左側(cè)腎上腺較右側(cè)稍多見。該病臨床癥狀極不典型，絕大多數(shù)患者因非特異的腹部癥狀就診，僅少數(shù)(14.3%)患者因腎上腺激素相關(guān)癥狀就診。多數(shù)腫瘤被發(fā)現(xiàn)時體積已經(jīng)較大，并且近一半患者初診時已伴有淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝、肺和骨。該病臨床難以及時發(fā)現(xiàn)，因此臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生需提高對該病的認(rèn)識，避免誤診漏診。

ACC分為有內(nèi)分泌功能和無內(nèi)分泌功能兩類。文獻(xiàn)[8]報道大約60%的ACC是功能性的，該類ACC常伴有腎上腺皮質(zhì)激素增多引起的癥狀，如多毛、女性男性化、Cushing綜合征及男性女性化等。這些患者就診時往往可以得到及時的診斷。但是本研究結(jié)果顯示，大約一半(49.3%)的ACC是非功能性的，這部分患者癥狀不典型，部分以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診。因此在臨床工作中遇見肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移的低分化癌，要注意排除ACC轉(zhuǎn)移的可能性。

ACC的形態(tài)多樣，腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀、巢狀或者實(shí)性，壞死、出血常見。分化好的ACC顯示腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的特征：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，部分淡染、部分嗜酸性，細(xì)胞核異型性較小。分化差的ACC細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象多見，可見到病理性核分裂象,組織形態(tài)可類似其他上皮來源的低分化癌，部分區(qū)域甚至可見肉瘤樣變。ACC有3種少見變異型：嗜酸細(xì)胞型、黏液型和肉瘤樣型。目前ACC的診斷主要根據(jù)Weiss評分，包括細(xì)胞核分級高、非典型核分裂象、核分裂象大于5/50 HPF、壞死、彌漫性結(jié)構(gòu)大于腫瘤的30%、透明細(xì)胞小于25%、血管侵犯、包膜侵犯和竇間隙侵犯，以上9條之中，滿足3條或3條以上即可以診斷。但是Weiss標(biāo)準(zhǔn)不適用于嗜酸細(xì)胞型ACC，該變異型需采用Lin-Weiss-Biscegli標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。本研究中，彌漫性結(jié)構(gòu)和透明細(xì)胞減少是ACC最常見的形態(tài)特點(diǎn)，而血管侵犯最少見。因此，發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤細(xì)胞呈彌漫生長或者透明細(xì)胞減少時，要注意排除ACC的可能。

此外，本研究中有1例非典型病例，腫瘤細(xì)胞嗜酸性，透明細(xì)胞成分消失，有輕度異型性，核分裂罕見，未見包膜侵犯及脈管內(nèi)癌栓，形態(tài)學(xué)診斷惡性證據(jù)不足。隨訪至第66個月，患者出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移。遇到此類非典型病例，標(biāo)本要廣泛取材，必要時全部取材制片，并仔細(xì)閱片，尋找證據(jù)，避免漏診。同時建議患者密切隨診。

免疫表型在ACC鑒別診斷中具有重要的作用。目前認(rèn)為Inhibin-a和Melan-A在ACC中陽性率高，對ACC的診斷具有較強(qiáng)的提示意義[9]。但是在本研究中Inhibin-a和Melan-A陽性率僅50%左右，因此在一些不典型病例中，即使Inhibin-a和Melan-A陰性，也不能排除ACC。此外，本研究結(jié)果顯示CD56和Syn陽性率較高，但兩者的特異性較差，因此，如腹膜后腫瘤表達(dá)CD56和Syn，需考慮ACC。CgA在本研究中僅3(5.4%)例陽性，并且均為局灶的弱陽性表達(dá)。CgA在嗜鉻細(xì)胞瘤中呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)[10]，這點(diǎn)有助于將二者區(qū)分開來。此外，類固醇生成因子(steroidogenic factor-1，SF-1)亦在腎上腺皮質(zhì)中高表達(dá)，有助于鑒別ACC和嗜鉻細(xì)胞瘤[11]。

ACC形態(tài)多樣，形態(tài)學(xué)與腹膜后多種腫瘤重疊，診斷時應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。①腎上腺皮質(zhì)腺瘤。與皮質(zhì)腺瘤相比，ACC體積大，常常伴有壞死，異型性更明顯，間質(zhì)可見纖維條索的分割及血管或包膜侵犯。實(shí)際工作中，二者的鑒別存在一定困難，尤其是嗜酸細(xì)胞型ACC與皮質(zhì)腺瘤的鑒別。因此要嚴(yán)格把握Weiss評分標(biāo)準(zhǔn)。有研究[12]認(rèn)為，Ki-67>5%對區(qū)分皮質(zhì)腺瘤和ACC有幫助。p53是否突變對兩者的鑒別也有一定意義[13]。此外，皮質(zhì)腺瘤中，網(wǎng)狀纖維支架完整、規(guī)則，而ACC的網(wǎng)狀纖維斷裂、塌陷[14]。②嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)常見腫瘤，胞質(zhì)常呈嗜堿性，也可呈嗜酸性或嗜雙色性。免疫組化染色可以將其與ACC區(qū)分開來，嗜鉻細(xì)胞瘤彌漫表達(dá)CgA，支持細(xì)胞表達(dá)S-100，Inhibin-a、Melan-A和SF-1陰性。③腎細(xì)胞癌。部分腎細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞可以出現(xiàn)類似ACC的形態(tài)。腎細(xì)胞癌彌漫表達(dá)PAX-2、PAX8、CD10，ACC上述標(biāo)記陰性。④肝細(xì)胞癌。肝細(xì)胞癌可以排列成梁狀、條索狀，形態(tài)與ACC十分接近。肝細(xì)胞癌表達(dá)AFP、肝細(xì)胞標(biāo)記，不表達(dá)Inhibin-a、Melan-A、SF-1。對于分化較差的肝細(xì)胞癌，可結(jié)合患者有無乙肝病史、血清AFP水平以及影像學(xué)有無肝臟及腹膜后占位來幫助鑒別。

本研究結(jié)果顯示，ENSAT分期和年齡是影響ACC預(yù)后的重要因素。目前ACC主要有兩種分期標(biāo)準(zhǔn)：UICC(International Union Against Cancer)和ENSAT分期標(biāo)準(zhǔn)。ENSAT分期標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的分層優(yōu)于UICC標(biāo)準(zhǔn)[4]。年齡、Ki-67、分級以及腫瘤有無內(nèi)分泌功能對預(yù)后的影響目前尚無統(tǒng)一的意見[15-17]。ACC以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化療或放療[18]。目前認(rèn)為，術(shù)后輔助治療可以改善患者的預(yù)后[19]，而本文未發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療對患者生存有影響。這一結(jié)果可能與部分病例隨訪時間短有關(guān)。對于治療與預(yù)后的關(guān)系，有待更長時間的隨訪和進(jìn)一步的研究。

綜上所述，成人ACC是一種少見的惡性腫瘤，預(yù)后差，多數(shù)患者癥狀不典型，形態(tài)學(xué)變化大，早期診斷困難;免疫組化染色對于病理診斷有幫助;年齡大、臨床分期晚的患者預(yù)后差，對于其他因素和預(yù)后的關(guān)系，尚需要進(jìn)一步的研究。