顏麗霞,卿利敏,李敏,歐陽(yáng)玲,申海艷

安寧療護(hù)是為臨終者提供身體、心理、社會(huì)、靈性等全人照護(hù)，緩減其痛苦，使其舒適安寧、有尊嚴(yán)地離世，提高生命末期質(zhì)量[1]。疼痛是臨終者最為常見(jiàn)的不適癥狀，嚴(yán)重影響其生理、心理和社會(huì)功能。安寧療護(hù)護(hù)士在臨終者疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)和健康教育工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用[2]。循證式疼痛管理實(shí)踐(Evidence-Based Pain Management Practice，E-BPMP)是護(hù)士以最佳科研結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，綜合利用最優(yōu)資源為患者提供有針對(duì)性的最佳疼痛管理服務(wù)[3]。對(duì)晚期腫瘤患實(shí)施基于循證的疼痛管理和干預(yù)，可有效緩解其疼痛，提高護(hù)理滿意度[4-7]。本研究對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析其循證式疼痛管理實(shí)踐現(xiàn)狀與影響因素，為安寧療護(hù)工作中有效開(kāi)展循證式疼痛管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年12月選取第二批國(guó)家安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)[8]中的湖南省長(zhǎng)沙、株洲、益陽(yáng)地區(qū)開(kāi)設(shè)有安寧療護(hù)病房/床位的26所醫(yī)院/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖掳矊幆熥o(hù)的注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士；②本人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他?？谱?cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士；②不愿意配合調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般人口學(xué)及疼痛護(hù)理工作現(xiàn)狀調(diào)查表 ①一般人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、最高學(xué)歷、工作單位、護(hù)齡、職稱、職務(wù)。②疼痛護(hù)理工作現(xiàn)狀：主動(dòng)觀察評(píng)估疼痛、在校接受過(guò)安寧療護(hù)教育、是否參加過(guò)疼痛護(hù)理培訓(xùn)、在學(xué)術(shù)期刊或網(wǎng)絡(luò)資源獲取疼痛知識(shí)情況。

1.2.1.2中文版卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表(Carlson′s E-BPMP Prior Conditions Instruments,CPCIs) 該量表由Carlson[9]編制，本研究采用秦穎[3]漢化的量表評(píng)價(jià)護(hù)理人員循證式疼痛管理實(shí)踐水平。中文版CPCIs的Cronbach′s α系數(shù)為0.859?？偭勘戆韧鶎?shí)踐(包括疼痛評(píng)估、干預(yù)及反饋3個(gè)維度11個(gè)條目)、創(chuàng)新(含領(lǐng)導(dǎo)力和依賴他人2個(gè)維度6個(gè)條目)、疼痛需求(6個(gè)條目)和社會(huì)系統(tǒng)屬性(7個(gè)條目)4個(gè)分量表。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“從未”計(jì)1分，“總是”計(jì)5分，部分條目反向計(jì)分，得分越高代表該條目促進(jìn)護(hù)士采取循證式疼痛管理的可能性越高?？偟梅謱?duì)循證式疼痛管理的推動(dòng)情況為：0～1.49分說(shuō)明非常阻礙推動(dòng)，1.50～2.49分表示一定程度上阻礙推動(dòng)，2.50～3.49表示可能促進(jìn)也可能阻礙推動(dòng)，3.50～4.49表示一定程度上促進(jìn)推動(dòng)，4.50～5.00表示非常促進(jìn)推動(dòng)[3，10]。

1.2.2調(diào)查方法 采用網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，即將調(diào)查問(wèn)卷導(dǎo)入問(wèn)卷星系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象通過(guò)手機(jī)作答并提交。選擇參與某次省級(jí)安寧療護(hù)研討會(huì)的長(zhǎng)沙、株洲和益陽(yáng)地區(qū)學(xué)員，在每家單位選擇協(xié)調(diào)員1名，對(duì)協(xié)調(diào)員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。由協(xié)調(diào)員統(tǒng)一在本單位安寧療護(hù)護(hù)士工作群發(fā)送問(wèn)卷鏈接，采用一致的語(yǔ)言進(jìn)行解釋和指導(dǎo)填寫(xiě)。問(wèn)卷星設(shè)置IP地址限制，確保每人只能填寫(xiě)一份問(wèn)卷；答題不完整者不能提交。問(wèn)卷返回至平臺(tái)后，進(jìn)行二次人工篩選，剔除選項(xiàng)前后矛盾等無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放282份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷276份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，應(yīng)用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差行統(tǒng)計(jì)描述，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1安寧療護(hù)護(hù)士基本資料 安寧療護(hù)護(hù)士276人，均為女性；年齡22～48(33.85±6.36)歲?；橐鰻顩r：已婚202人，單身(未婚/離異/喪偶)74人。護(hù)齡1～30(9.23±6.39)年。職稱：護(hù)士/護(hù)師111人，主管護(hù)師115人，副主任護(hù)師/主任護(hù)師50人。職務(wù)：無(wú)職務(wù)228人，護(hù)士長(zhǎng)/小組長(zhǎng)48人。最高學(xué)歷：中專33人，大專108人，本科以上135人。 工作單位：三級(jí)醫(yī)院97人，二級(jí)醫(yī)院93人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(下稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu))86人。自評(píng)能主動(dòng)觀察評(píng)估疼痛102人；參加過(guò)疼痛護(hù)理培訓(xùn)154人；在校接受過(guò)安寧療護(hù)相關(guān)教育48人，相關(guān)課程提及過(guò)90人，未接受相關(guān)教育138人。

2.2安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分 見(jiàn)表1。

表1 安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分(n=276)

2.3安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分排序前5位與后5位的條目 見(jiàn)表2。

表2 安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分排序前5位與后5位的條目(n=276)

2.4不同特征安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分比較 不同年齡、婚姻狀況、護(hù)齡、職務(wù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表3。

表3 不同特征安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分比較

2.5安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的多因素分析 以安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，變量進(jìn)入水平α=0.05，剔除水平α=0.10。結(jié)果顯示最后進(jìn)入回歸方程的變量是安寧療護(hù)護(hù)士的工作單位(以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為參照設(shè)置啞變量)、職稱(護(hù)士/護(hù)師=1，主管護(hù)師=2，副主任/主任護(hù)師=3)、在校接受過(guò)安寧療護(hù)教育(未接受相關(guān)教育=1，相關(guān)課程有提及=2，接受過(guò)相關(guān)教育=3)、參加過(guò)疼痛護(hù)理培訓(xùn)(否=1，是=2)、主動(dòng)觀察評(píng)估疼痛(否=1，是=2)，見(jiàn)表4。

表4 安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的多因素回歸分析(n=276)

3 討論

3.1安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐總得分為(3.05±0.49)分，可能促進(jìn)也可能阻礙循證式疼痛管理實(shí)踐的推動(dòng)，與Eaton等[11]的研究一致。說(shuō)明安寧療護(hù)護(hù)士的循證式疼痛管理實(shí)踐傾向不強(qiáng)，亟需引起重視。分量表得分由高到低依次是既往實(shí)踐、疼痛需求、創(chuàng)新和社會(huì)系統(tǒng)屬性。既往實(shí)踐反映安寧療護(hù)護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估、干預(yù)和反饋的自我評(píng)價(jià)。本研究中此分量表得分最高，表明既往實(shí)踐在一定程度上能促進(jìn)循證式疼痛管理實(shí)踐的實(shí)施；其疼痛評(píng)估與干預(yù)維度的第1、6、7、8條目得分靠前，這說(shuō)明護(hù)理程序在安寧病房得到了很好的落實(shí)，護(hù)理工作已經(jīng)規(guī)范化。該量表的反饋維度第9、10條目得分靠后，出現(xiàn)當(dāng)患者疼痛不能緩解時(shí)，醫(yī)生查房時(shí)才發(fā)現(xiàn)或患者在醫(yī)生查房時(shí)才主訴疼痛有無(wú)緩解的被動(dòng)工作局面?？赡芘c我國(guó)臨床工作一直以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士習(xí)慣了被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)。然而，安寧療護(hù)已由治愈為主的治療轉(zhuǎn)為對(duì)癥處理的照護(hù)，臨終者最需要的是控制疼痛，獲得身體舒適、心理和社會(huì)支持。另外，我國(guó)疼痛管理模式已經(jīng)從醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作模式向以護(hù)士為主體的模式轉(zhuǎn)變[12-14]。因此，安寧療護(hù)護(hù)士需要改變護(hù)理理念，主動(dòng)探尋最新最佳疼痛管理方法，為臨終者提供最優(yōu)護(hù)理服務(wù)。

疼痛需求是安寧療護(hù)護(hù)士評(píng)價(jià)自身或他人的疼痛管理滿意度。本次調(diào)查顯示，安寧療護(hù)護(hù)士感知的疼痛需求得分為(3.20±0.50)分，其中條目16得分最高，表明安寧療護(hù)護(hù)士感知的疼痛需求可能促進(jìn)也可能阻礙循證式疼痛管理實(shí)踐的推動(dòng)?？赡芘c護(hù)士對(duì)臨終者存在不正確的疼痛管理觀念有關(guān)。有研究顯示，護(hù)士認(rèn)為疼痛是老化的一部分或疾病伴隨的必然現(xiàn)象，是可以容忍的。安寧療護(hù)護(hù)士對(duì)臨終者疼痛不夠重視和認(rèn)知不足，導(dǎo)致循證式疼痛管理實(shí)踐水平較低，最終導(dǎo)致盲目樂(lè)觀地估計(jì)臨終者疼痛被控制或緩解，不能有效對(duì)臨終者實(shí)施疼痛管理。

創(chuàng)新是指護(hù)士將新的方法、技術(shù)和工作模式引入和應(yīng)用于工作中，以提高護(hù)理質(zhì)量。本研究創(chuàng)新得分偏低，說(shuō)明安寧療護(hù)護(hù)士缺乏創(chuàng)新意識(shí)和能力。其中條目19得分最低，顯示出安寧療護(hù)護(hù)士在工作中多保持傳統(tǒng)理念，循規(guī)蹈矩，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行疼痛管理。護(hù)士作為安寧療護(hù)的主導(dǎo)力量，應(yīng)對(duì)疼痛管理知識(shí)和護(hù)理技能進(jìn)行更新，將最新循證知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)臨終者采取有效的個(gè)性化的疼痛管理，提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

社會(huì)系統(tǒng)屬性指的是安寧療護(hù)護(hù)士所處的社會(huì)環(huán)境會(huì)對(duì)疼痛管理產(chǎn)生影響。本次調(diào)查顯示，社會(huì)系統(tǒng)屬性得分最低，表明目前安寧療護(hù)護(hù)士所處的系統(tǒng)在一定程度上阻礙其采取循證式疼痛管理實(shí)踐。條目25、28得分較低，說(shuō)明還有護(hù)士過(guò)分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，從而鼓勵(lì)臨終者忍受疼痛。這與安寧療護(hù)理念以及人文關(guān)懷背道而馳。安寧療護(hù)是涉及臨床醫(yī)學(xué)、疼痛學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)工作等交叉學(xué)科的一門(mén)新興?？芠15]。護(hù)士對(duì)臨終者采取循證式疼痛管理實(shí)踐，需要醫(yī)院系統(tǒng)的大力支持以及學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作，并結(jié)合時(shí)下“互聯(lián)網(wǎng)+”、個(gè)體化治療等新的護(hù)理理念與管理模式。目前醫(yī)院存在護(hù)士與病床比配置不合理、護(hù)士短缺現(xiàn)象，且安寧療護(hù)多采用全人照護(hù)模式，護(hù)士體力透支較大，長(zhǎng)期面對(duì)死亡處于負(fù)性環(huán)境中，心理精神壓力大，從而導(dǎo)致護(hù)士沒(méi)有過(guò)多精力和時(shí)間采取循證式疼痛管理實(shí)踐以滿足臨終者疼痛需求。

3.2安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的影響因素分析

3.2.1工作單位 工作單位是安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的重要影響因素(P<0.01)?？赡艿脑?yàn)獒t(yī)院級(jí)別越高，疼痛管理體制越規(guī)范；在文獻(xiàn)檢索等方面資源配置更完善；對(duì)在崗護(hù)士的考核和院內(nèi)培訓(xùn)較為嚴(yán)格、全面，對(duì)安寧療護(hù)崗位能力要求更高，有利于進(jìn)行循證護(hù)理。這也說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院護(hù)士更傾向于對(duì)臨終者實(shí)施循證式疼痛管理實(shí)踐。醫(yī)院尤其是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，需進(jìn)一步完善科研硬件設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)和支持循證護(hù)理實(shí)踐；同時(shí)，加強(qiáng)繼續(xù)教育與規(guī)范化培訓(xùn)，提高安寧療護(hù)護(hù)士疼痛管理與循證實(shí)踐水平。

3.2.2職稱 本研究結(jié)果顯示，職稱是安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的影響因素之一(P<0.01)。職稱越高的安寧療護(hù)護(hù)士其疼痛管理水平越高。這可能與我國(guó)現(xiàn)行嚴(yán)格的護(hù)士職稱晉升制度有關(guān)。護(hù)士職稱晉升，必須要有一定年限的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要查閱和學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外最新臨床護(hù)理新進(jìn)展，撰寫(xiě)并發(fā)表論文。另外，醫(yī)院給予高年資高職稱護(hù)士外出參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較低年資護(hù)士多。這對(duì)促進(jìn)高職稱安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平的提高有一定作用。

3.2.3疼痛管理現(xiàn)狀 目前我國(guó)安寧照護(hù)的發(fā)展較緩慢，疼痛護(hù)理與安寧療護(hù)教育培訓(xùn)相對(duì)落后。本次調(diào)查結(jié)果顯示，50%的護(hù)士在校未接受過(guò)安寧療護(hù)相關(guān)教育，63.04%的護(hù)士未主動(dòng)觀察或詢問(wèn)臨終者疼痛情況，44.20%的護(hù)士未參加過(guò)疼痛護(hù)理培訓(xùn)，且沒(méi)有疼痛和安寧療護(hù)教育培訓(xùn)經(jīng)歷的護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平相對(duì)較低。這說(shuō)明護(hù)士有一定安寧療護(hù)和疼痛管理知識(shí)和技能，有主動(dòng)關(guān)注臨終者疼痛情況的意識(shí)，才能夠在安寧療護(hù)臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并利用文獻(xiàn)檢索等方式了解國(guó)內(nèi)外疼痛管理最新現(xiàn)狀，有利于提高安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平。

4 小結(jié)

對(duì)臨終者進(jìn)行安寧療護(hù)，控制其疼痛等不適癥狀，對(duì)保證安寧療護(hù)質(zhì)量尤為重要。本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐處于中等水平，而且受到多種因素的影響。為提高安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐水平，推進(jìn)安寧療護(hù)和疼痛護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，管理者應(yīng)積極采取干預(yù)措施。一方面，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)安寧療護(hù)護(hù)士疼痛教育培訓(xùn)，規(guī)范疼痛管理制度，加大對(duì)循證護(hù)理的支持力度，合理配置護(hù)理人力資源。另一方面，教育系統(tǒng)可以考慮將安寧療護(hù)與疼痛管理嵌入學(xué)歷教育，拓展安寧療護(hù)與疼痛管理教育的內(nèi)涵及外延；對(duì)在崗護(hù)士開(kāi)展規(guī)范化、系統(tǒng)性和多種培訓(xùn)模式的安寧療護(hù)及疼痛管理繼續(xù)教育。另外，安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)不斷提升自身信息素養(yǎng)，更新疼痛管理觀念，學(xué)會(huì)查找及運(yùn)用最佳科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)控制臨終者疼痛的護(hù)理實(shí)踐。由于本研究為橫斷面調(diào)查，只納入了一般人口學(xué)資料及疼痛護(hù)理工作現(xiàn)狀，沒(méi)有納入可能對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士循證式疼痛管理實(shí)踐產(chǎn)生影響的其他因素，具有一定的局限性。