基于自我決定理論的信陽市某社區(qū)老年抑郁患者的干預效果研究

黃 晶，王 虹，夏煒妍，方明月

信陽職業(yè)技術(shù)學院，河南信陽，464000

據(jù)民政部《2018年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年底，我國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.9%。隨著年齡的增長，老年人不僅面臨著軀體功能的退化，而且由于社會角色轉(zhuǎn)變、親友亡故等應激事件的發(fā)生，更容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面心理狀態(tài)[1]。自我決定理論認為基本心理需要是否能夠得到滿足反映著個體的心理健康狀況[2]，與抑郁的發(fā)生關(guān)系密切。本研究基于自我決定理論采取團體咨詢方案，探索老年抑郁癥干預新途徑。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

前期通過海報和小講座的方式在信陽市羊山新區(qū)某社區(qū)中宣傳招募自愿參加活動的人員。為保護患者隱私，參與人員可現(xiàn)場報名也可私下聯(lián)系。最終篩選出符合標準的實驗對象40人。納入標準：①年齡≥60周歲；②意識清楚，能正確表達自己的意愿者；③已在醫(yī)療機構(gòu)確診的輕度抑郁癥患者。

排除標準：①嚴重的認知功能障礙、言語障礙、軀體功能損害不能配合團體活動者；②器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。按照患者入組順序編號，采用隨機數(shù)字表法，以第5行、第8列為起點，依次向后取表中的系列數(shù)字與患者的編號配對，列出樣本的隨機分配表格，設奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組，由此將患者分為觀察組和對照組，每組20人。

1.2 干預方法

1.2.1 前期準備。建立干預小組，小組成員包括課題組主要成員、精神專科醫(yī)師1名(具備心理咨詢和心理治療資質(zhì))、2名社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士。本研究經(jīng)信陽市某附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。實驗前期階段向受試者介紹干預的內(nèi)容與方案，所有患者及家屬在自愿的前提下簽署知情同意書。

1.2.2 干預時間與地點。觀察組每5人組成一個團體咨詢小組。從2019年10月至2019年12月每周組織一次小組團體活動，共8次，每次活動時間一小時左右?；顒拥攸c在社區(qū)活動中心。

1.2.3 干預方案。對照組在以往藥物治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)的社區(qū)精神疾病的健康管理。觀察組在正常服藥的同時接受心理干預。為避免兩組人員交流造成結(jié)果偏倚，明確告知觀察組成員在參加活動期間不可與對照組成員談論任何小組活動情況。

目前我國社區(qū)心理幫助方法主要有個別咨詢和團體咨詢兩種，對于社區(qū)居民來講，團體咨詢更具有省時、省力、經(jīng)濟的優(yōu)點，能為更多人提供心理幫助。以往研究證實運用團體咨詢對亞健康群體進行干預都取得了顯著效果。因此本研究采用團體咨詢的心理干預形式。研究小組依據(jù)自我決定理論，在充分了解老年人需求的基礎(chǔ)上，回顧梳理文獻，通過專家咨詢，初步建立社區(qū)老年抑郁患者心理干預方案。通過對老年抑郁患者的訪談、專家論證后，不斷修改完善，最終確定團體咨詢流程?；顒釉O計共分為初始階段、過渡階段、成熟階段和結(jié)束階段四個階段。見表1。

團體初始階段的任務是使團員盡快熟悉、建立信任，形成團體凝聚力。第一次活動通過“誰是誰”、“連環(huán)自我介紹”、“滾雪球”等游戲幫助成員相互認識。過渡階段的主要目的是促進成員之間的相互了解。第二次活動通過“信任之旅”、“猜猜我是誰”、“啞口無言”、“戴高帽”等活動逐步引導老人融入團體，使成員間進一步了解，相互接納。第三次活動目的是提升成員對疾病的認知，增加自我保健知識。首先由精神科專家宣教疾病知識、進行生活知識指導，然后小組成員之間組內(nèi)交流和分享，最后每個小組派出一名代表進行組間分享。會后發(fā)放健康手冊。

成熟階段依據(jù)自我決定理論，分成自主需求滿足干預、能力需求滿足干預、歸屬需求滿足干預三個方面。自主需求滿足干預：第四次活動采用情景劇的形式，領(lǐng)導者通過音樂誘導成員回憶產(chǎn)生抑郁焦慮的情境，然后進行組內(nèi)討論，各組自行設計一個時長約5分鐘的情景劇并表演，完成現(xiàn)場暴露，并提供充分的空間使患者表達出不良情緒。能力需求滿足干預：第五次活動引導成員學會自我調(diào)節(jié)情緒的方法，①放松法，領(lǐng)導者先利用音樂引導參與者冥想放松，放松結(jié)束后討論感受，并指導患者學會居家期間如何自行冥想放松。②自我鼓勵法，每個人用三個積極詞語分別對成員和自己進行評價，并且大聲地說出來?；顒咏Y(jié)束后團員在帶領(lǐng)下大聲吶喊三遍“我是最棒的！加油每一天！”。第六次活動組織團員進行簡單的手工制作，如折紙、串珠子、剪紙、制作手工藝品或拼圖等。讓老人在順利完成任務的同時提升自我價值感、自我效能感，滿足自身能力需求。歸屬需求滿足干預：良好的人際關(guān)系可使老人意識到自我存在的價值和意義，是老人恢復身心健康的重要保障。關(guān)系支持中最主要的是家庭支持系統(tǒng)。第七次活動舉辦一次“家庭聯(lián)誼會”，每名老人需帶1-2名家庭成員參加，該成員最好是老人的配偶或是日常照顧者。通過宣教，使其家屬充分認識抑郁的危害及家庭支持治療的重要性；指導家屬在日常生活中增加對老人的關(guān)注，加強與老人的溝通和交流，鼓勵老人表達其真實情緒，多肯定、贊美老人。組織老人和家屬共同參與一些簡單的合作性游戲，在活動中對歸屬需求進行補足，強化已有的關(guān)系聯(lián)結(jié)作用。

表1 干預措施初步計劃表

結(jié)束階段的目的是鞏固干預的成果，處理好成員的分離情緒。常采用“聯(lián)誼會”、“反思會”“總結(jié)會”、“笑迎未來”、“把心留住”等形式使團體活動在溫馨積極的氣氛中結(jié)束。

1.3 觀察指標與評價標準

評價觀察組與對照組干預前后負性情緒及生活質(zhì)量。負性情緒評價采用老年抑郁量表(GDS)，該工具主要用于測量老年人近一周以來的感受，量表包括代表老年抑郁情緒核心癥狀的30個條目，量表的統(tǒng)計值是總得分，得分越高，抑郁情緒越嚴重。生活質(zhì)量評價采用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)，該量表可應用于多個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評價，分為生理、心理、社會和環(huán)境四個維度，評分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0對收集的資料進行整理和統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)標準差對基本資料進行統(tǒng)計學描述，采用t檢驗對兩組研究對象的資料進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

調(diào)查對象中男22人，女18人；年齡60-73歲，平均年齡(66.90±7.08)歲；文化程度：小學及其以下30例，初中6例，高中或中專4例。觀察組男12人，女8人，平均年齡(66.20±6.72)歲，平均教育年限(4.32±7.01)年;對照組男10人，女10人，平均年齡(67.08±6.59)歲，平均教育年限(5.05±6.98)年。兩組的一般社會學特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

結(jié)果顯示干預前，兩組抑郁量表分值比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，對照組和觀察組抑郁量表得分都有降低，觀察組與干預前得分相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組評分明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組社區(qū)老年人心理干預前后GDS量表評分比較

干預前，兩組生存質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，對照組和觀察組生存質(zhì)量總體評分和生理、心理、社會、環(huán)境四個維度評分均有提高，觀察組各類評分明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組社區(qū)老年人心理干預前后WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

3.1 對老年抑郁患者進行早期干預具有重要意義

20世紀90年代以來，中國的老齡化進程逐步加快。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，39.83%社區(qū)老年人心理狀態(tài)不佳，8.40%的老人存在心理問題[3]。孫偉銘對1389例60歲以上社區(qū)老人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁檢出率高達39.38%[4]。劉樂等分析了4620名老人的心理狀況，抑郁程度結(jié)果顯示24.2%的人“差”，6.0%的人“很差”[5]。一些研究證實抑郁不僅降低了老年人生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，而且還易引發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、和癌癥等軀體疾病，甚至導致殘障或死亡，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[6-7]。嚴重的抑郁癥存在自傷自殺風險[8]，老年抑郁障礙患者的自殺情況比其他年齡組多，尤其是在有軀體疾病的情況下，更易出現(xiàn)自殺危險。因此，抑郁癥的早診斷早干預早治療具有重要意義。

3.2 基于自我決定理論的社區(qū)老年抑郁患者的干預措施有效

自我決定理論由美國心理學家Edward L. Deci和Richard M. Ryan于20世紀80年代提出，該理論認為人是一個積極的整體，先天具有心理成長和發(fā)展的潛能[9]，但是極易受到環(huán)境、社會等因素的影響。環(huán)境因素既可以支持和促進個體完成心理成長和自我整合，形成真實和諧的自我感，也可以使個體產(chǎn)生消極、退縮、冷漠等諸多心理與行為問題[10]。基本需要理論是SDT的核心，它認為自主需要、能力需要和歸屬需要是人的三種基本心理需要。能力需要是指能夠?qū)Νh(huán)境采取行動并達到預期目標，自主需要是指個人決定什么是對自己最好的可能性，歸屬的需要是指人們在社會環(huán)境中保持和建立關(guān)系的需要[11]。該理論認為，基本心理需要是否能夠得到滿足，既影響著個體發(fā)展的可能性[2]，也反映著個體的心理健康狀況[12]，當心理需要持續(xù)滿足時，人們就會保持身體健康發(fā)展、最佳功能狀態(tài)和高度的幸福感[13]。反之，則可能會導致軀體疾病，認知失調(diào)或歪曲，引起焦慮、抑郁等精神疾病[14]。同時還有研究指出：抑郁的發(fā)生與個體的心理基本需要得不到充分滿足密切相關(guān)：低水平的自主需要滿足度會使個體感到“被強迫”，低水平的能力需要滿足度會使個體感到“失敗”，低水平的歸屬需要滿足度會使個體感到“被孤立”[15]。

本研究依據(jù)自我決定理論，以滿足受試者自主、能力和歸屬的基本心理需要為目標，以受試者為中心，尊重其人格和權(quán)利，充分考慮到他們的能力與心理狀況，遵循循序漸進、模塊化、結(jié)構(gòu)化的原則制定了干預方案。干預后，對照組和觀察組抑郁量表得分都有降低，觀察組評分明顯低于對照組，有統(tǒng)計學差異；對照組和觀察組生存質(zhì)量總體評分和生理、心理、社會、環(huán)境四個維度評分均有提高，觀察組各類評分明顯高于對照組，有統(tǒng)計學差異。通過觀察組和對照組及干預前后受試對象指標的對比，驗證了干預措施的有效性。這和王宇昊的研究結(jié)果一致[16]。實驗結(jié)果可以解釋為：自主需求滿足干預通過引導受試者自主進行選擇、判斷，使其能順利表達個體價值觀，建立了自主感，產(chǎn)生了心理自由感的體驗；能力需要滿足干預通過讓受試者覺察到自己能夠承擔某個角色或者完成某項任務，提升了自我價值感、自我效能感；歸屬需要滿足干預通過引導受試者積極強化已經(jīng)獲得的人際聯(lián)系和嘗試建立與他人新的聯(lián)系，改善了其不良的人際交往模式，使其體驗到與他人建立長久穩(wěn)定聯(lián)系的滿足感。隨著個體基本心理需要滿足水平的上升，抑郁水平隨之下降，生活質(zhì)量也隨之提升。

3.3 基于自我決定理論進行團體干預能夠促進社區(qū)醫(yī)療保健服務的完善

隨著國家政策的日益完善，社區(qū)醫(yī)療保健工作迅速發(fā)展，但無論在社區(qū)還是家庭對老年人心理健康問題的重視程度依然較低。本研究將社區(qū)老年抑郁患者作為對象，關(guān)注老年人心理需求，課題的研究過程不僅僅是數(shù)據(jù)的收集過程，同時也是對社區(qū)老年人心理健康的關(guān)注過程。通過與社區(qū)、醫(yī)院等機構(gòu)的聯(lián)系，提高了社區(qū)和家庭對社區(qū)老年人心理問題的重視程度，促進了社區(qū)醫(yī)療保障體系的完善。依據(jù)自我決定理論，以病人為中心，大大降低了老年人的“孤獨感”；以社區(qū)為單位，可以促進同一社區(qū)內(nèi)居民的熟悉程度，促進鄰里和睦。

綜上所述，早期有效的干預治療對于老年抑郁患者具有積極意義，基于自我決定理論采取團體咨詢方案，方法經(jīng)濟有效，老年人容易接受、參與度高，可以在社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等場所進行推廣，也為后續(xù)的相關(guān)研究提供了參考。