羅璇
【摘 要】目的:探討腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法:回顧性分析2015年7月~2017年4月在我院行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的71例患者的臨床資料。結(jié)果:68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除,因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹2例,術(shù)后發(fā)生膽瘺1例,經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院。結(jié)論:腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊手術(shù)中能簡化手術(shù)、降低手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊部分切除術(shù);復(fù)雜膽囊手術(shù)
【中圖分類號】R332【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)11--02
目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已得到廣泛應(yīng)用,技術(shù)成熟,其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大,已作為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式[1]。但術(shù)中一旦遇到膽囊周圍粘連嚴(yán)重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復(fù)雜情況時,標(biāo)準(zhǔn)的LC極易損傷周圍臟器或血管,往往中轉(zhuǎn)開腹,針對此類情況,我們采用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù),現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015年7月~2017年4月我院共有71例患者施行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù),男41例,女30例,年齡22~78歲,平均(48.5±9.7)歲。急性膽囊炎54例,入院時均有明顯的右上腹痛,Murphy征(+),白細(xì)胞總數(shù)升高,超聲檢查膽囊腫大,膽囊壁增厚>5mm,膽總管不粗,肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高;本組急診病人36例(均為急性膽囊炎),其中23例入院時肝功直接、間接膽紅素輕度升高,TBIL<30μmol/L、DBIL<15μmol/L,超聲檢查膽總管均不增粗,入院后即行抗感染、解痙、對癥等治療,控制高血壓、糖尿病等合并疾病,3~7d后復(fù)查肝功均恢復(fù)正常,安排手術(shù),平均(4.60±0.51)d;其余擇期病人入院后完善術(shù)前檢查,請相關(guān)科室會診,積極處理合并疾病,2~11日后安排手術(shù)平均(6.20±2.64)d。
1.2 手術(shù)方法
常規(guī)建立氣腹,先鈍性分離膽囊周圍粘連,致密粘連可用電鉤切開,一定緊靠膽囊,警惕對胃十二指腸及結(jié)腸的損傷,若膽囊充血水腫明顯、張力高,可先行減壓。顯露膽囊三角,靠近膽囊壺腹部切開上下緣漿膜,鈍性推擠脂肪組織,如有滲血,可用紗布稍加壓迫,游離出膽囊管及膽囊動脈,用生物可吸收夾夾閉,縱行切開膽囊前壁,先取出結(jié)石,然后環(huán)形切斷膽囊頸部,距離肝面約0.5cm自頸部向底部全層切除膽囊前壁,保留緊貼膽囊床的膽囊后壁。若發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連廣泛、纖維化,即“冰凍樣”粘連,無法解剖、分離出膽囊管,可逆行切除,于膽囊底部切開膽囊,先取出結(jié)石,然后緣著膽囊床(距肝面約0.5cm)向膽囊壺腹部方向全層切開膽囊壁,顯露膽囊內(nèi)腔并辨認(rèn)出膽囊管內(nèi)口,確認(rèn)有無結(jié)石嵌頓及殘留,距膽囊管內(nèi)口約0.5cm切除膽囊組織,用可吸收線縫合封閉膽囊管內(nèi)口。取出膽囊后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至清亮,用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁黏膜,檢查無漏膽、出血,于Winslow孔放置引流管一根。
2 結(jié)果
68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術(shù),手術(shù)時間45~130min,平均(88.5±20.4)min,術(shù)后開始進食時間24~37h,平均(29.00±3.82)h,術(shù)后1~3d拔出引流管,住院時間4~7d,平均(4.80±0.87)d。2例病人因出血中轉(zhuǎn)開腹,1例病人出現(xiàn)膽漏,經(jīng)充分引流7d后痊愈出院。全組病人無黃疸、膽囊動脈再出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后無殘留膽囊管結(jié)石。隨訪6個月~2年。
3 討論
3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的臨床價值
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已有20多年的歷史,其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大,但對Calot三角粘連致密、嚴(yán)重水腫或解剖不清的病例進行手術(shù)時,為防止膽道及周圍腸管的損傷,不應(yīng)勉強按標(biāo)準(zhǔn)的LC術(shù)式操作,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),能降低手術(shù)風(fēng)險,但增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。若行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù),既消除膽囊病灶、減少手術(shù)的創(chuàng)傷,又降低手術(shù)對膽道及周圍腸管損傷的風(fēng)險,能達(dá)到同膽囊切除術(shù)一樣的療效[2]。
3.2 手術(shù)適應(yīng)證
①急性膽囊炎,尤其是急性化膿性及壞疽性膽囊炎,常有Calot三角重度充血水腫或粘連,使局部解剖不清,若強行分離,滲血嚴(yán)重時使術(shù)區(qū)顯露不清,極易誤傷膽管甚至門靜脈;②慢性萎縮性膽囊炎,由于長期炎癥,膽囊壁不斷纖維化、增厚,體積縮小,使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失,與肝床緊密粘連,此時難以從漿膜下剝離、切除膽囊,若分離較深極易進入肝實質(zhì),可能引起大出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥;③伴有肝硬化門脈高壓者,由于側(cè)支循環(huán)形成,造成膽囊、Calot三角及膽總管周圍靜脈廣泛曲張,解剖分離Calot三角時,容易導(dǎo)致曲張的靜脈出血;④肝內(nèi)型膽囊,由于膽囊大部埋入肝實質(zhì)內(nèi),剝離膽囊時容易切入肝實質(zhì),損傷門靜脈右前分支或肝右前膽管分支,另外膽囊陷入肝內(nèi),膽囊管的位置多緊貼肝臟,若炎癥多次發(fā)作,分離困難;⑤Mirrizi綜合征Ⅰ型,其解剖特點為膽囊壺腹或膽囊頸部結(jié)石嵌頓,壓迫膽管,但未形成膽囊膽管瘺,由于結(jié)石嵌頓部位的膽囊壁可能與膽管或門靜脈粘連,分離時容易傷及膽管及門靜脈。
3.3 并發(fā)癥及預(yù)防措施
在對復(fù)雜膽囊施行手術(shù)時,正常組織結(jié)構(gòu)往往不易辨別,加之腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)自身的操作特點(曠置膽囊三角、保留部分膽囊后壁),容易出現(xiàn)膽漏、膽囊管殘留綜合征(cholecystic duct remnant syndrome,CDRS)、腸管損傷等并發(fā)癥。CDRS是指膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留>1.0cm,發(fā)生感染、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),乃至再生炎性小膽囊而出現(xiàn)癥狀者。腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)后CDRS發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)。膽囊頸部及膽囊管殘留過長,膽囊管殘余結(jié)石是發(fā)生CDRS解剖基礎(chǔ)。為預(yù)防CDRS的發(fā)生,應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的適應(yīng)證,不作為常規(guī)手術(shù),懷疑膽囊管殘留結(jié)石,可以用無損傷抓鉗向膽囊方向擠壓膽囊管,亦可經(jīng)膽囊管行膽道造影或膽道鏡檢查,必要時中轉(zhuǎn)開腹。
腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)具有簡化手術(shù)、縮短手術(shù)時間、減少中轉(zhuǎn)開腹等優(yōu)點,在復(fù)雜的膽囊手術(shù)中,可作為標(biāo)準(zhǔn)LC的替代術(shù)式,但不能將其作為常規(guī)手術(shù),應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,若術(shù)中操作確實困難,為避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。
參考文獻
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