楊昌妮 李宇 李曉芳

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎;肺部感染;抗生素

中圖分類號(hào)：R563.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.059

文章編號(hào)：1006-1959（2020）17-0188-03

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體在醫(yī)院外發(fā)生的或在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。老年人因呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液分泌減少，且隨著年齡的增長(zhǎng)，小氣道周圍彈性纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，致使氣道阻力增加，影響異物和分泌物的排出，易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致肺部感染。且此病易于反復(fù)發(fā)作且并發(fā)癥多，在年老體弱者中病死率明顯升高，從而嚴(yán)重威脅患者的正常生活與身心健康。因此，準(zhǔn)確客觀的評(píng)估病情嚴(yán)重程度，合理的使用抗菌藥物是CAP管理的關(guān)鍵。本文就1例老年CAP治療中抗生素使用情況做一闡述。

1臨床資料

患者，男，86歲，以“發(fā)熱伴氣短28天，加重1天”于2019年7月14日入住西安市第三醫(yī)院。患者于2019年6月18日感冒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高為39.2℃，以下午為主，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，時(shí)感氣短，無(wú)心慌、胸悶、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，在當(dāng)?shù)卦\所給予口服退燒藥后出汗伴意識(shí)喪失，遂被120送入外院ICU，給予電除顫兩次、心肺復(fù)蘇等對(duì)癥治療，急查電解質(zhì)：血鉀2.2 mmol/L，血常規(guī)：WBC 14.32×109/L，N 91.80%;肝功：白蛋白29.9 g/L;胸部CT：右肺少許炎癥。診斷為肺炎，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g q8h+莫西沙星注射液 0.4 g qd治療10 d，期間體溫波動(dòng)在37.8 ℃～38.3 ℃。6月28日復(fù)查感染指標(biāo)較前下降，考慮抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，改為口服莫西沙星片0.4 g，1次/d，體溫在38.0 ℃左右。7月1日測(cè)體溫最高38.5 ℃，遂再次改為莫西沙星注射液0.4 g，1次/d，4 d后未在發(fā)熱，于7月7日辦理出院，院外口服莫西沙星片6 d，期間仍有間斷低熱，體溫最高37.8℃，以下午及夜間為主，無(wú)其他不適癥狀。7月14日患者家中自測(cè)體溫最高為38.5 ℃，感氣短、胸悶，無(wú)胸痛、呼吸困難，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，感頭暈，無(wú)頭痛及意識(shí)障礙，無(wú)尿路刺激癥，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲欠佳，感乏力，夜休可，大小便正常。既往有高血壓10年余，長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平降壓，血壓控制可。平素身體狀況尚可，無(wú)長(zhǎng)期使用抗生素病史。查體：T 36.3℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 129/78 mmHg，氧飽和度96%（吸氧2 L/min），神志清，精神欠佳，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及粗濕啰音，余無(wú)異常。輔助檢查：外院查結(jié)核T-spot、抗核抗體譜、血管炎、類風(fēng)濕系列、肺癌相關(guān)檢測(cè)、呼吸道病毒九項(xiàng)、PPD、輸血前八項(xiàng)均為陰性。GM試驗(yàn)：陰性。G-脂多糖：30.540 pg/ml。痰抗酸染色：陰性、痰培養(yǎng)：陰性、兩次血培養(yǎng)：均陰性。入院第1天（7月14日）血常規(guī)：WBC 6.35×109/L，N ?65.8%，CRP 87.20 mg/L，PCT 0.07 ng/ml，血沉 ? ? ?96 mm/h，血?dú)猓貉醴謮海?4.5 mmHg，血氧飽和度95.5%（未吸氧），白蛋白31.4 g/L。胸部CT（圖1A）：右肺下葉炎癥，兩肺上葉彌漫微小片狀磨玻璃密度影，考慮細(xì)菌感染。給予吸氧、化痰、補(bǔ)液等治療，經(jīng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診后，美羅培南 0.5 g q8h，測(cè)體溫38.0℃～38.5℃。第4天（7月18日）夜間體溫最高為39.2℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.45×109/L，N 78.9%，CRP 72.24 mg/L，PCT 0.19 ng/ml。復(fù)查胸部CT（圖1B）：雙肺上葉散在磨玻璃密度影，考慮細(xì)支氣管炎性滲出。加用莫西沙星注射液 0.4 g，1次/d，期間測(cè)體溫最高38.1℃。第6天（7月20日）體溫最高37.5℃，經(jīng)呼吸科專家會(huì)診后，考慮社區(qū)獲得性肺炎（軍團(tuán)菌、病毒性感染），停用美羅培南，加用紅霉素腸溶片 0.5 g，4次/d;奧司他韋1包/次，2次/d，服藥2 d內(nèi)未再發(fā)熱。第9天（7月23日）測(cè)體溫最高38.7℃，口服布洛芬混懸液降溫。第10天（7月24日）復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.04×109/L，N 76.5%，CRP 38.8 mg/L，降鈣素原PCT 0.11 ng/ml。T-spot：陰性，PPD：陰性，白介素6：231.78 pg/ml，血沉：68 mm/h，（1-3）-β-D葡聚糖：212.70 pg/ml，G-脂多糖：133.600 pg/ml。胸部CT（圖1C）：右肺下葉病灶較前吸收，雙肺散在可見點(diǎn)片狀滲出性影。經(jīng)多學(xué)科討論后，診斷社區(qū)獲得性肺炎、真菌性肺炎。停用莫西沙星、紅霉素及奧司他韋，給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g q8h，卡泊芬凈首劑70 mg，之后50 mg，1次/d，第16天（7月29日）起未在發(fā)熱。第18天（8月1日）復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.20×109/L，N 66.3%，CRP 5.74 mg/L，PCT 0.18 ng/ml，（1-3）-β-D葡聚糖：178.10 pg/ml，G-脂多糖：56.100 pg/ml。停用哌拉西林他唑巴坦鈉及卡泊芬凈，（8月2日）口服伏立康唑200 mg q12h。第23天（8月6日）復(fù)查胸部CT（圖1D）原右肺下葉及雙肺上葉炎性較前吸收、減少。在使用抗生素期間，整個(gè)病程中患者以發(fā)熱為主，偶有咳嗽，幾乎無(wú)痰;輔以復(fù)方嗜酸桿菌、地衣芽孢桿菌交替調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，預(yù)防抗生素相關(guān)性腸炎發(fā)生;予以人血白蛋白、胸腺法新增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持;碳酸氫鈉及氟康唑漱口預(yù)防口腔真菌感染。在使用抗真菌藥物后，患者訴雙手腫脹伴瘙癢不適，皮膚散在點(diǎn)片狀紅斑，時(shí)有幻視，經(jīng)皮膚科會(huì)診后，考慮與抗真菌藥副作用有關(guān)，給予氯米松乳膏、爐甘石洗劑外涂后好轉(zhuǎn)出院。

2討論

隨著人口老齡化、免疫功能受損宿主的增加及抗菌譜的改變，CAP老年（>65歲）患者和非老年患者在臨床特征、常見病原菌、治療及預(yù)后等方面是不盡相同的，且治療難度大，病情復(fù)雜。在CAP患者中，18%～36%為重癥肺炎患者，往往需要入住ICU甚至需接受機(jī)械通氣治療，病死率高。本病例根據(jù)CURB-65評(píng)分為3分，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）指南界定標(biāo)準(zhǔn)為重癥肺炎[1，2]。因此，一方面早期準(zhǔn)確識(shí)別重癥CAP患者對(duì)改善其預(yù)后，降低病死率極為重要[3];另一方面早期合理選擇抗生素是初始治療成功的關(guān)鍵，不恰當(dāng)?shù)某跏伎股刂委熓菍?dǎo)致CAP患者死亡的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明[4]，不恰當(dāng)?shù)某跏贾委煂⒃黾蛹s35%CAP患者的超額死亡率。

關(guān)于CAP治療，我國(guó)指南推薦在經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分考慮不同基礎(chǔ)情況和病情嚴(yán)重程度患者的病原學(xué)特點(diǎn)。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者病原學(xué)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等為主。BTS指南首選阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素，備選氨芐青霉素+左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，也可采用頭孢呋辛或頭孢噻肟或頭孢曲松+克拉霉素。但也需考慮患者既往抗生素的使用及本地區(qū)抗生素耐藥情況，進(jìn)而選擇更合理的抗生素。危重CAP推薦聯(lián)合使用抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;有合并癥的患者，建議應(yīng)接受廣譜抗菌治療，可能因初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案不足，這些患者更容易出現(xiàn)不良后果。且許多患者由于之前與院內(nèi)環(huán)境有接觸和/或以前使用過(guò)抗生素，存在抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素。因此，推薦接受廣譜治療以確保充分的覆蓋。研究發(fā)現(xiàn)[5]，喹諾酮類在門診及住院患者的細(xì)菌性肺炎中耐藥性更低，可以覆蓋非典型及典型病原體。住院的CAP患者最初4～8 h給予抗生素可減少短期死亡率[6]。老年人、體質(zhì)較弱的人群可提前給予廣泛肺炎疫苗注射，來(lái)預(yù)防肺炎的發(fā)生。

在我國(guó)肺真菌病的病原體絕大多數(shù)為條件致病性真菌。由于老年人免疫功能低下、抗生素和免疫功能抑制等廣泛應(yīng)用及侵襲性診療技術(shù)的開展，肺真菌病日漸增多，應(yīng)引起廣泛關(guān)注。但臨床上對(duì)其警惕性不高，常出現(xiàn)漏診、誤診，錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致死亡。本例患者長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素后療效不佳，復(fù)查胸部CT病變較前增多，需考慮肺真菌感染。抗真菌治療應(yīng)根據(jù)真菌種類、病情嚴(yán)重程度、患者肝腎功能、藥物不良反應(yīng)與藥物相關(guān)作用仔細(xì)選擇，嚴(yán)重感染者可考慮聯(lián)合用藥;療程取決于真菌類型、感染部位、宿主危險(xiǎn)因素有無(wú)消除及治療反應(yīng)等。同時(shí)需積極治療基礎(chǔ)疾病，消除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及增強(qiáng)免疫功能[7]。2019 ATS & IDSA 臨床實(shí)踐指南建議重癥CAP成人患者進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)[8]，推薦收集下呼吸道分泌物進(jìn)行軍團(tuán)菌選擇性培養(yǎng)或進(jìn)行軍團(tuán)菌核酸擴(kuò)增檢測(cè)。Costantini E等[9]研究表明，CAP中通過(guò)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)明確致病菌，有助于減少住院患者死亡率的57%。本病例不足之處在于已考慮軍團(tuán)菌感染診斷，之后的療效評(píng)價(jià)及更換抗生素均未行相應(yīng)的病原菌檢測(cè)進(jìn)行明確。因此，在使用及更換抗生素前，加強(qiáng)病原菌送檢有助于更好的選用抗菌藥。

此外，一些炎癥指標(biāo)檢測(cè)對(duì)于評(píng)估病情及療效有很大幫助。降鈣素原已被廣泛用來(lái)觀察病情變化及評(píng)估抗炎的療效[10]。當(dāng)降鈣素原<0.1 mg/L時(shí)，提示病毒感染可能性很大，而PCT>0.25 mg/L時(shí)，則提示細(xì)菌性肺炎可能性很高。研究表明[11]，盡管PCT升高提示細(xì)菌感染的可能性較大，但仍未能明確區(qū)分病毒性感染或細(xì)菌感染閾值的大小。降鈣素原判斷細(xì)菌感染的敏感性在38%～91%之間，這說(shuō)明不能僅僅根據(jù)PCT指標(biāo)的高低停用抗生素治療[12]，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征及其他生化、影像等檢查綜合考慮。

總之，社區(qū)獲得性肺炎是一種感染性疾病，主要以藥物治療為主。臨床需以輔助檢查及臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，合理的選用抗菌藥物，更好的提升患者臨床治療的總體效果，對(duì)于改善預(yù)后具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹玉東，曹彬.社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀：從病情嚴(yán)重度分層角度[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（7）：756-760.

[2]Chalmers JD，Singanayagam A，Akram AR，et al.Safety and efficacy of CURB65-guided antibiotic therapy incommunity-acquired pneumonia[J].Antimicrob Chemother，2011，66（2）：416-423.

[3]Khawaja A，Zubairi AB，Durrani FK，et al.Etiology and outcome of severe community acquired pneumonia in immunocompetent adults[J].BMC Infect Dis，2013，94（13）：1-6.

[4]Lujan M，Gallego M，F(xiàn)ontanals D，et al.Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia： Effect of discordant therapy on mortality[J].Crit Care Med，2004，32（3）：625-31.

[5]Metlay JP，Waterer GW，Long AC，et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America[J].Am J Respir Crit Care Med，2019，200（7）：e45-e67.

[6]Lee JS，Giesler DL，Gellad WF，et al.Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized WithCommunity-Acquired Pneumonia： A Systematic Review[J].JAMA，2016，315（6）：593-602.

[7]劉又寧，何禮賢.肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（11）：821-822.

[8]Huttner B，Cappello B，Cooke G，et al.2019 Community-acquired Pneumonia Treatment Guidelines： There Is a Need for a Change toward More Parsimonious Antibiotic Use[J].Am J Respir Crit Care Med，2020，201（10）：1315-1316.

[9]Costantini E，Allara E，Patrucco F，et al.Adherence to guidelines for hospitalized community-acquired pneumonia over time and its impact on health outcomes and mortality[J].Intern Emerg Med，2016（11）：929-940.

[10]Lipinska-Gediga M，Mierzchala M，Durek G.Pro-atrial natriuretic peptide （pro-ANP） level in patients with severe sepsis and septic shock： prognostic and diagnostic significance[J].Infection，2012，40（3）：303-309.

[11]Self WH，Balk RA，Grijalva CG，et al.Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Clin Infect Dis，2017，65（2）：183-190.

[12]Kamat IS，Ramachandran V，Eswaran H，et al.Low procalcitonin， community acquired pneumonia， and antibiotic therapy[J].Lancet Infect Dis，2018（18）：496-497.

收稿日期：2020-06-16;修回日期：2020-07-02

編輯/杜帆