社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響

鐘美玲 蒲成毅

摘 ? 要：本文利用2016年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，考察了社會網(wǎng)絡(luò)對我國家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接和間接影響。研究發(fā)現(xiàn)，社會網(wǎng)絡(luò)對我國家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接效應(yīng)顯著為負(fù)，但間接影響有限。具體而言，社會網(wǎng)絡(luò)可以通過提供情感支持，影響人們的保健行為和生活方式，改善身心健康，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。此外，社會網(wǎng)絡(luò)有信息共享的作用，可以降低信息的搜尋成本和甄別成本，促進(jìn)人們購買商業(yè)醫(yī)療保險，但商業(yè)醫(yī)療保險對降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用有限。社會網(wǎng)絡(luò)和商業(yè)醫(yī)療保險對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響在我國城鄉(xiāng)家庭存在差異，社會網(wǎng)絡(luò)的作用在農(nóng)村地區(qū)更明顯，而在城鎮(zhèn)地區(qū)，商業(yè)醫(yī)療保險會逐漸替代社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，保障家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。為此，本文提出了完善醫(yī)療保障制度和推進(jìn)構(gòu)建良好的社會關(guān)系等政策建議。

關(guān)鍵詞：社會網(wǎng)絡(luò);災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險;商業(yè)醫(yī)療保險;中介效應(yīng)模型

中圖分類號：F840.684 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? 文章編號：1674-2265（2020）09-0067-08

DOI：10.19647/j.cnki.37-1462/f.2020.09.010

一、引言

因病致貧返貧是我國貧困人口主要的致貧原因，是我國精準(zhǔn)扶貧的“攔路虎”。盡管我國的基本醫(yī)療保險覆蓋率已超過95%，但其較高的自付比例和有限的報銷范圍仍無法滿足大多數(shù)家庭的需要，特別對低收入家庭來說，一次大病可能會耗盡家庭所有的積蓄，有時甚至小額的醫(yī)療費用也會導(dǎo)致家庭面臨嚴(yán)重的致貧風(fēng)險。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示（見表1），近年來我國醫(yī)院住院病人的人均醫(yī)療費用占人均可支配收入的比例仍大于30%，可見突發(fā)疾病很可能使家庭陷入貧困陷阱。

醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重使得我國部分家庭面臨著較大的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。周欽、臧文斌和劉國恩（2013）[1]發(fā)現(xiàn)我國家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在2007—2011年亦處于較重的水平，特別是低收入家庭中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭達(dá)16.7%。目前我國還有多少家庭面臨著災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險？哪一類型的家庭是發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的高風(fēng)險家庭？如何降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險？本文利用實證的方法回答上述問題，并為降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險提出有針對性的政策建議。

我國歷來是一個關(guān)系型社會（Yang，2016;Bian，1997）[2，3]，“社會網(wǎng)絡(luò)”即在關(guān)系型社會中因血緣、地緣或信任等關(guān)系建立起來的一種穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。對家庭來說，他們抵御風(fēng)險的能力會受到家庭所處的社會網(wǎng)絡(luò)的影響（李濤和朱銘來，2017）[4]。已有研究發(fā)現(xiàn)，社會網(wǎng)絡(luò)可以通過情感支持來改善個人身心健康，包括提供支持和幫助（Kahn和Antonucci，1980）[5]、增強信心和責(zé)任感（Alesina和La Ferrara，2002;Folland，2008）[6，7]、給予陪護(hù)和照看（Antonucci和Akiyama，1987）[8]等。此外，社會網(wǎng)絡(luò)還可以提供資源或機會（Angelucci、De Giorgi和Rasul，2018）[9]，比如傳遞和共享優(yōu)質(zhì)的信息，減少獲取健康信息的成本（Ghosh和Ray，1996;章元和陸銘，2009）[10，11]。另外，也有許多學(xué)者認(rèn)為社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮著非正式的風(fēng)險分擔(dān)作用（馬小勇和白永秀，2009;李濤和朱銘來，2017）[12，4]，可以緩解家庭負(fù)向沖擊帶來的影響（Carter和Maluccio，2003）[13]?，F(xiàn)有研究社會網(wǎng)絡(luò)的文獻(xiàn)很多，但關(guān)于其對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的研究較少，其中肖琴、李玉婷和田甜銘梓（2019）[14]發(fā)現(xiàn)社會網(wǎng)絡(luò)可以有效降低家庭醫(yī)療支出，付暢儉和闕曉宇（2017）[15]發(fā)現(xiàn)社會網(wǎng)絡(luò)對低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險有顯著的負(fù)向影響。然而，有關(guān)社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用機理現(xiàn)有文獻(xiàn)未給出充分的解釋和實證檢驗。

另外，也有學(xué)者研究了社會網(wǎng)絡(luò)與商業(yè)保險的關(guān)系，認(rèn)為社會網(wǎng)絡(luò)是商業(yè)醫(yī)療保險銷售的主要媒介（周欣和孫健，2016;Beiseitov、Kubik和Moran，2004）[16，17]，而且社會網(wǎng)絡(luò)成員間存在相當(dāng)大的“聚集相應(yīng)”（Sorensen，2001）[18]，人們的購買決策會受到身邊親友的影響。商業(yè)醫(yī)療保險作為災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的一種保障機制，社會網(wǎng)絡(luò)是否可以通過影響商業(yè)醫(yī)療保險，進(jìn)而影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，現(xiàn)有文獻(xiàn)幾乎沒有給出回答。

基于此，本文考察了社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響，并構(gòu)建了以“是否購買商業(yè)醫(yī)療保險”為中介項的中介效應(yīng)模型，探討了社會網(wǎng)絡(luò)與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系，以及它們對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響機制。

二、機理分析與假設(shè)

社會網(wǎng)絡(luò)是以親情、友情、鄉(xiāng)情等為主要紐帶的一種非正規(guī)組織，主要通過兩種途徑影響災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險（見圖1）。

（一）直接影響機理

社會網(wǎng)絡(luò)提供的情感支持可能會作用于災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。社會網(wǎng)絡(luò)成員在生命歷程中相互分享、為彼此提供支持（Kahn和Antonucci，1980）[5]，人們生病時，網(wǎng)絡(luò)成員除了提供陪伴和支持，還會提供資源和幫助（Antonucci和Akiyama，1987）[8]。在社會網(wǎng)絡(luò)成員的情感支持下，相對于個體獨自承壓，人們所面臨的壓力會相對更小，更容易形成樂觀的心態(tài)，積極地看待可能會面臨的風(fēng)險?？偠灾?，社會網(wǎng)絡(luò)提供的情感支持可以增強人們的應(yīng)對能力，形成良好的心態(tài)，從而促進(jìn)身心健康，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

此外，社會網(wǎng)絡(luò)還可以降低獲取衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)生、藥物和疾病等健康信息的成本（Ghosh和Ray，1996）[10]，影響人們的保健行為和生活方式（周廣肅、樊綱和申廣軍，2014）[19]，甚至還可以提高個人的責(zé)任心和自信心（Folland，2008）[7]，改善身心健康，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

根據(jù)上述分析，本文提出假設(shè)1：社會網(wǎng)絡(luò)可以通過提高人們的健康水平，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

（二）間接影響機理

社會網(wǎng)絡(luò)通過影響商業(yè)醫(yī)療保險，可能會間接影響災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。社會網(wǎng)絡(luò)有信息共享的作用（Beiseitov、Kubik和Moran，2004）[17]，可以有效增大信息擴(kuò)散的范圍和提高信息傳播的速度，降低人們搜集信息的成本。一方面，社會網(wǎng)絡(luò)成員之間的交流和互動使得每個成員所擁有的信息在社會網(wǎng)絡(luò)中相互傳播。另一方面，社會網(wǎng)絡(luò)的同群效應(yīng)和示范效應(yīng)也會導(dǎo)致信息的傳播，網(wǎng)絡(luò)成員的行為不僅受到價格、收入等因素的影響，還受到社會網(wǎng)絡(luò)其他成員行為的影響。商業(yè)醫(yī)療保險是人們遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險沖擊時的一種保障途徑，這一信息可能會通過社會網(wǎng)絡(luò)傳播，提高人們的風(fēng)險意識，促進(jìn)人們購買商業(yè)醫(yī)療保險以對沖災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

除此以外，社會網(wǎng)絡(luò)成員之間有較充足的事前信息，信息不對稱程度較低，可以根據(jù)對方過往的信用情況來判斷信息的可信度，降低信息的甄別成本;且社會網(wǎng)絡(luò)的成員進(jìn)行著長期博弈，一旦有成員在博弈中作弊，該成員將會在社會網(wǎng)絡(luò)中失去聲譽和繼續(xù)參與公平博弈的機會，作弊成本較高?；谳^低的甄別成本和較高的作弊成本，人們更容易相信和接受社會網(wǎng)絡(luò)成員提供的信息?？梢?，社會網(wǎng)絡(luò)是商業(yè)醫(yī)療保險的一種營銷途徑，可以通過提高商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋范圍進(jìn)而保障災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

根據(jù)上述分析，本文提出假設(shè)2：社會網(wǎng)絡(luò)可以通過促進(jìn)人們購買商業(yè)醫(yī)療保險，降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

三、模型構(gòu)建與變量選取

（一）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于2016年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS2016）。CFPS2016調(diào)查對象包含樣本家庭戶中的全部家庭成員，本文刪除了所涉及變量的缺失樣本和極端樣本，留下有效家庭樣本5448個。

（二）模型構(gòu)建

為了考察社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響，本文構(gòu)建了如下基準(zhǔn)計量模型：

[Logit（M_Ri）=a10+a11SNi+a12Xi+u1i] ? （1）

式中，[M_Ri]表示家庭i是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，[SNi]為社會網(wǎng)絡(luò)，[Xi]為控制變量，[u1i]為隨機擾動項，[a11]表示社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]影響災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri]的總效應(yīng)。

為了進(jìn)一步考察社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接影響，以及社會網(wǎng)絡(luò)通過商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)生的間接影響，參考溫忠麟和葉寶娟（2014）[20]以及南永清、臧旭恒和蔡海亞（2019）[21]的做法，采用中介效應(yīng)模型進(jìn)行分析，中介效應(yīng)傳導(dǎo)路徑見圖2，中介效應(yīng)模型如下式所示：

[Logit（c_insuri）=a20+a21SNi+a22Xi+u2i] ? （2）

[Logit（M_Ri）=a30+a31SNi+b×c_insuri+a32Xi+u3i] ? （3）

其中[a21]是社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]對中介變量[c_insuri]的效應(yīng)，[b]表示在控制了社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]的影響后，中介變量是否購買商業(yè)醫(yī)療保險[c_insuri]對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri]的效應(yīng);[a31]表示在控制了中介變量是否購買商業(yè)醫(yī)療保險[c_insuri]的影響后，社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri]的直接效應(yīng)。中介效應(yīng)（間接效應(yīng)）等于[a21×b]。

本文用逐步法檢驗回歸系數(shù)：首先，檢驗方程（1）的系數(shù)[a11]（即檢驗[H0：a11=0]），這一步檢驗社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri]的總效應(yīng)。其次，檢驗方程（2）的系數(shù)[a21]和方程（3）的系數(shù)[b]（即檢驗[H0：a21=0]和[H0：b=0]），這一步主要檢驗兩者乘積的顯著性（即檢驗[H0：a21×b=0]），可以分別檢驗[H0：a21=0]和[H0：b=0]，若二者均顯著，則[a21×b]必然顯著，否則需用Sobel法或Bootstrap法進(jìn)一步檢驗[H0：a21×b=0]①。最后，檢驗方程（3）的社會網(wǎng)絡(luò)系數(shù)[a31]是否顯著（即檢驗[H0：a31=0]）。若[a11]和 [a21×b]均顯著，則中介效應(yīng)顯著;若[a31]顯著則存在部分中介效應(yīng)，否則為完全中介效應(yīng)（溫忠麟和葉寶娟，2014）[20]。

（三）變量選取

1. 被解釋變量——災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，是指由于醫(yī)療衛(wèi)生支出給家庭造成的損失和影響，它受到家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出、家庭基本情況和風(fēng)險保障程度等因素的影響（關(guān)志強和董朝暉，2004）[23]。參照世界衛(wèi)生組織（WHO）對災(zāi)難性醫(yī)療支出的設(shè)定和付暢儉和闕曉宇（2017）[15]的做法，本文將家庭過去一年的自費醫(yī)療支出占家庭消費性支出的比重超過40%定義為發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出②，公式如下：

[過去一年的醫(yī)療支出過去一年的消費性支出≥40%]，若家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，取值為1;否則取值為0。

2. 核心解釋變量——社會網(wǎng)絡(luò)。社會網(wǎng)絡(luò)在社會生活中扮演著重要的角色，有關(guān)社會網(wǎng)絡(luò)的測度主要有：親友的數(shù)量（Knight和Yueh，2008）[24]、親戚交往聯(lián)絡(luò)、鄰里關(guān)系（南永清、臧旭恒和蔡海亞，2019）[21]、禮金支出或禮金支出占日常支出的比例（章元和陸銘，2009;何軍、寧滿秀和史清華，2005;馬光榮和楊恩艷，2011）[11，15，26]和郵電通信費（楊汝岱、陳斌開和朱詩娥，2011;南永清、臧旭恒和蔡海亞，2019）[27，21]。考慮到在我國，當(dāng)某個家庭發(fā)生重大事件時，親友往往會聚集起來，并在聚會中通過饋贈禮物、金錢等方式來給予物質(zhì)支持或情感關(guān)懷。本文參考已有的做法，選取“家庭禮金支出的對數(shù)”來衡量社會網(wǎng)絡(luò)。

3. 中介變量——是否購買商業(yè)醫(yī)療保險。由于本文以家庭為基本單位，同時考慮到CFPS2016提供了家庭每一位成員的數(shù)據(jù)，因此在處理數(shù)據(jù)時根據(jù)成員的FID號（所在家庭編號），與所在家庭的數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，只要家庭有一名或以上成員購買了商業(yè)醫(yī)療保險，則取值為1，否則為0。

4. 控制變量。根據(jù)已有文獻(xiàn)和本文研究需要，選取以下控制變量（見表2）：家庭總收入（income），家庭總收入越大，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性越小;是否向親友借貸（borrowed），親友借貸可以降低流動性約束，當(dāng)家庭遭遇重大疾病沖擊時，親友借貸可以提高就醫(yī)概率，減少棄醫(yī)的可能性，從而增加醫(yī)療支出;家庭規(guī)模（count），家庭人數(shù)越多，平均可獲得的營養(yǎng)和健康保健支出越少，有可能會提高家庭的醫(yī)療支出;平均年齡（age），家庭成員的平均年齡越大，患病概率越高，災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險越大;家庭健康水平（health）和運動頻率（sport）分別為家庭成員的平均自評健康水平和過去一周運動的小時數(shù)，衡量家庭的健康水平，預(yù)期對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險有負(fù)向影響;家庭過去半年住院人數(shù)（hospital）、家庭過去一年患有慢性病的人數(shù)（desease）和家里老年人數(shù)量（elders）都可能會增加家庭醫(yī)療支出，提高災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險;是否購買基本醫(yī)療保險（b_insur），購買了基本醫(yī)療保險的家庭理論上可以降低自費醫(yī)療支出，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

（四）統(tǒng)計性描述

樣本中約有8.13%的家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，可以看出我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題仍較嚴(yán)重，眾多家庭仍面臨著因病致貧、因病返貧的巨大風(fēng)險;樣本平均禮金支出的對數(shù)約為8，即家庭的平均禮金支出接近3000元;商業(yè)醫(yī)療保險購買率略高于10%，普及程度較低;樣本的平均年齡為47歲，且每個家庭平均有0.6個老人，可見我國人口老齡化問題嚴(yán)重;樣本中家庭平均自評健康水平僅有2.8，家庭成員每周運動總和平均只有3小時，且每個家庭平均有0.3名成員在過去半年曾因病住院，有0.4名成員在過去一年曾患慢性疾病，解決災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險問題迫在眉睫（見表3）。

表3：統(tǒng)計性描述

[變量 均值 標(biāo)準(zhǔn)差 最小值 最大值 M_R .0813142 .2733422 0 1 gift 7.93185 1.02912 4.60517 10.81978 c_insur .1057269 .3075159 0 1 income 8.518168 22.76471 .102 1138.78 borrowed .1567548 .3636028 0 1 count 4.507526 1.787791 1 14 age 47.11087 12.61879 16 87 health 2.857405 .9842982 0 5 sport 3.259302 5.658788 0 70 hospital .3109398 .549591 0 3 desease .4364905 .6654452 0 4 elders .6051762 .8093149 0 4 b_insur .9352056 .2461854 0 1 ]

四、實證結(jié)果分析

表4為社會網(wǎng)絡(luò)對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的中介效應(yīng)模型的回歸結(jié)果。列（1）檢驗社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri]的總效應(yīng);列（2）和列（3）檢驗社會網(wǎng)絡(luò)[SNi]對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險[M_Ri] 的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。結(jié)果表明，社會網(wǎng)絡(luò)對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的總效應(yīng)在5%的水平上顯著為負(fù)，且在1%的水平上顯著促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的購買。列（3）顯示，在控制了是否購買商業(yè)醫(yī)療保險對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響后，社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險仍有顯著的負(fù)向影響，表明社會網(wǎng)絡(luò)對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險有顯著的直接影響。然而，在控制了社會網(wǎng)絡(luò)對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接影響后，是否購買商業(yè)醫(yī)療保險對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的負(fù)向影響不顯著，因此利用Bootstrap法進(jìn)一步檢驗（溫忠麟和葉寶娟，2014）[20]，結(jié)果（見表5）表明，社會網(wǎng)絡(luò)降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均顯著，但直接效應(yīng)的影響更大，顯著性更高。

通過比較列（1）和列（3），發(fā)現(xiàn)加入 “是否購買商業(yè)醫(yī)療保險”后，控制變量的系數(shù)方向和顯著性幾乎一致，且變量的影響方向與預(yù)期幾乎一致。然而，基本醫(yī)療保險不能顯著降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，原因可能為我國基本醫(yī)療保險的報銷范圍和報銷額度有限，對眾多家庭而言，一旦家庭有成員患重大疾病，可能耗盡家庭所有積蓄，面臨較大的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

五、穩(wěn)健性檢驗

本文使用probit模型重新估計了社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的影響，結(jié)果報告在表4的（4）—（6）列，系數(shù)的正負(fù)和顯著性與基準(zhǔn)回歸幾乎保持一致，且列（6）中“是否購買商業(yè)醫(yī)療保險”的系數(shù)在10%的水平上顯著。

上述結(jié)果可能存在內(nèi)生性的問題，社會網(wǎng)絡(luò)可能可以通過提供情感支持、促進(jìn)保險購買等途徑降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，但災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險更高的家庭，可能也會為了增強災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的應(yīng)對能力而更加注重提高家庭的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。此外，商業(yè)醫(yī)療保險可能降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，但商業(yè)保險市場也可能存在逆向選擇問題，所以可能存在雙向因果問題。為避免雙向因果導(dǎo)致的內(nèi)生性估計偏誤，本文采用工具變量法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。

本文選取了家庭是否有工會成員、宗教信仰團(tuán)體成員和個體勞動者協(xié)會成員等組織成員以及戶主是否為黨員作為社會網(wǎng)絡(luò)的工具變量，用村莊或社區(qū)是否有成員（除自身外）購買了商業(yè)醫(yī)療保險作為是否購買商業(yè)醫(yī)療保險的工具變量③。組織成員結(jié)構(gòu)反映了家庭網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，但這種結(jié)構(gòu)不能直接影響家庭醫(yī)療支出;同時人們對商業(yè)醫(yī)療保險的購買決策可能會受到村莊或社區(qū)其他成員的影響，即可能存在羊群效應(yīng)和示范效應(yīng)，但其他成員的購買與否不能作用于自身的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，因此工具變量的選擇理論上比較合適。

內(nèi)生性檢驗結(jié)果報告在表6，三個回歸方程均拒絕外生性原假設(shè)，可認(rèn)為社會網(wǎng)絡(luò)和是否購買商業(yè)醫(yī)療保險為內(nèi)生解釋變量。此外，過度識別檢驗和弱工具變量檢驗的結(jié)果分別表明三個回歸方程均不存在過度識別問題和弱工具變量問題。從工具變量檢驗結(jié)果來看，基準(zhǔn)模型基本穩(wěn)健，在考慮內(nèi)生性后，社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的總效應(yīng)和直接效應(yīng)仍顯著為負(fù)，社會網(wǎng)絡(luò)亦可以促進(jìn)家庭購買商業(yè)醫(yī)療保險，但社會網(wǎng)絡(luò)通過促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的購買來降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的間接效應(yīng)不顯著，這可能與我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展較落后、理賠困難等原因有關(guān)。

六、進(jìn)一步討論

（一）影響機制檢驗

上述結(jié)果表明，社會網(wǎng)絡(luò)可以直接降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險和促進(jìn)家庭購買商業(yè)醫(yī)療保險，本部分旨在檢驗社會網(wǎng)絡(luò)的作用機理。

社會網(wǎng)絡(luò)通過提供情感支持，影響人們的保健行為和生活方式，改善身心健康，從而降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。本文選用家庭成員“平均健康水平”和“每周運動頻率”衡量其身心健康。為此本文估計了模型（4），[Hi]表示健康水平，其余變量表示與表2一致?；貧w結(jié)果分別報告在表7的第1列和第2列。

[Hi=α0+α1SNi+α2Xi+ui] ? （4）

社會網(wǎng)絡(luò)有信息共享的作用，可以提高信息傳播速度和傳播范圍，降低信息的搜尋成本和甄別成本，從而促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的購買。一般來說，受教育程度高的人往往有更多的途徑獲取信息，如通過雜志文章、互聯(lián)網(wǎng)等。換言之，在信息獲取上，受教育程度是社會網(wǎng)絡(luò)的替代品，受教育程度越高的人從雜志文章、互聯(lián)網(wǎng)等平臺上獲取的信息會減少從社會網(wǎng)絡(luò)中獲取的信息。信息共享的另一層含義是，如果絕大部分家庭都十分熟悉這個保險產(chǎn)品，則社會網(wǎng)絡(luò)不應(yīng)影響居民的購買決策。為了驗證社會網(wǎng)絡(luò)的信息共享機制，本文重新估計了表4的商業(yè)醫(yī)療保險需求模型，并允許不同教育程度家庭的社會網(wǎng)絡(luò)變化，即模型中包含社會網(wǎng)絡(luò)與戶主是否為大學(xué)生的交互項④。受教育程度較低的家庭，社會網(wǎng)絡(luò)對是否購買商業(yè)醫(yī)療保險的影響由社會網(wǎng)絡(luò)的系數(shù)給出，而在受教育程度較高的家庭，社會網(wǎng)絡(luò)對是否購買商業(yè)醫(yī)療保險的影響程度為社會網(wǎng)絡(luò)的系數(shù)及其與戶主是否為大學(xué)生的交互項的系數(shù)之和。同時本文還選取了普及率較高的“是否購買基本醫(yī)療保險”作為因變量驗證社會網(wǎng)絡(luò)的信息共享機制。理論上，我國的基本醫(yī)療保險覆蓋率較高，人們對其熟悉程度較高，社會網(wǎng)絡(luò)不應(yīng)影響基本醫(yī)療保險的購買決策。回歸結(jié)果分別報告在表7的（3）、（4）列。

表7的檢驗結(jié)果與上述猜想一致，驗證了社會網(wǎng)絡(luò)的作用機理。列（1）和列（2）表明社會網(wǎng)絡(luò)可以顯著提高人們的身心健康，列（3）表明在受教育程度較低的家庭中，社會網(wǎng)絡(luò)對人們購買商業(yè)醫(yī)療保險有顯著的正向影響，在受教育程度較高的家庭中，社會網(wǎng)絡(luò)不再促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的購買，列（4）表明社會網(wǎng)絡(luò)對基本醫(yī)療保險的影響不顯著。也就是說，社會網(wǎng)絡(luò)降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的直接效應(yīng)主要通過提高人們的健康水平來實現(xiàn)。即使社會網(wǎng)絡(luò)通過商業(yè)醫(yī)療保險對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的間接作用有限，但社會網(wǎng)絡(luò)的信息傳遞作用仍會顯著促進(jìn)人們購買商業(yè)保險。

（二）城鄉(xiāng)差異分析

上述分析已證明社會網(wǎng)絡(luò)對我國家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險和商業(yè)醫(yī)療保險購買有顯著影響，但商業(yè)醫(yī)療保險對我國家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用有限，這種作用在我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)是否一致？本文分別對城鎮(zhèn)和農(nóng)村樣本進(jìn)行估計，結(jié)果報告在表8。

可以發(fā)現(xiàn)，社會網(wǎng)絡(luò)對于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用在農(nóng)村地區(qū)顯著，在城鎮(zhèn)地區(qū)不顯著，且社會網(wǎng)絡(luò)對商業(yè)醫(yī)療保險的作用也在農(nóng)村地區(qū)更顯著;而商業(yè)醫(yī)療保險對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用在城鎮(zhèn)地區(qū)顯著，在農(nóng)村地區(qū)不顯著。原因可能為社會網(wǎng)絡(luò)的作用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會保障程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后時，社會網(wǎng)絡(luò)對災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險和商業(yè)醫(yī)療保險都有很強的影響，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、社會保障制度的完善，商業(yè)醫(yī)療保險會逐漸替代社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，保障家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

七、結(jié)論與建議

本文利用CFPS2016的調(diào)查數(shù)據(jù)構(gòu)建了以“是否購買商業(yè)醫(yī)療保險”為中介變量的中介效應(yīng)模型，考察了社會網(wǎng)絡(luò)對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的保障作用。研究發(fā)現(xiàn)：社會網(wǎng)絡(luò)可以降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，這種直接效應(yīng)主要通過提供情感支持，影響人們的保健行為和生活方式，改善身心健康。社會網(wǎng)絡(luò)有信息共享的作用，可以降低信息的搜尋成本和甄別成本，促進(jìn)人們購買商業(yè)醫(yī)療保險，但社會網(wǎng)絡(luò)通過影響人們購買商業(yè)醫(yī)療保險，進(jìn)而影響災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的間接效應(yīng)有限。社會網(wǎng)絡(luò)與商業(yè)醫(yī)療保險的作用在城鄉(xiāng)存在差異，社會網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村等欠發(fā)達(dá)地區(qū)的作用更明顯，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，商業(yè)醫(yī)療保險會逐漸替代社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，保障家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。

盡管我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率較高，但仍有8.2%的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，可見降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險仍是我國政府應(yīng)重視的問題。為此，本文提出以下政策建議：

第一，繼續(xù)完善我國的醫(yī)療保障制度。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，商業(yè)醫(yī)療保障制度發(fā)揮的作用會愈加明顯，因此我國應(yīng)注重完善醫(yī)療保障制度，力爭讓醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相符。比如可以針對不同特征的群體制定不同的醫(yī)療補助制度，特別是對家庭老人數(shù)量多、平均年齡大、患病住院人數(shù)多的家庭做出政策性傾斜。同時，可以加強與商業(yè)保險機構(gòu)的合作，發(fā)揮好補充性醫(yī)療保險的風(fēng)險分擔(dān)作用和商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，為降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險提供正規(guī)保障。

第二，推進(jìn)建立良好的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。良好的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系可以相互提供陪護(hù)等情感支持，幫助人們改良身心健康，降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。社會網(wǎng)絡(luò)的作用在經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不高時尤為重要，我國應(yīng)發(fā)揮好社會網(wǎng)絡(luò)的作用。為此，可以加大宣傳和教育，鼓勵親友之間相互幫助、友好相處，促進(jìn)家庭之間建立良好的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，利用網(wǎng)絡(luò)互助健康發(fā)展，豐富保障體系，增進(jìn)社會和諧，為降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險提供非正規(guī)組織的保障。

注：

①由于因變量和中介變量均為二分類變量，不存在尺度統(tǒng)一問題（Huang、Sivaganesan 和Succop等， 2004）[22]。

②世界衛(wèi)生組織（WHO）設(shè)定40%為標(biāo)準(zhǔn)，把家庭的醫(yī)療支出等于或超過非生存支出的40%定義為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

③STATA軟件為probit模型進(jìn)行工具變量檢驗提供了ivprobit和weakiv ivprobit代碼，為簡化計算過程，本文對probit模型進(jìn)行工具變量檢驗。CFPS2016沒有提供戶主信息，本文參照南永清、臧旭恒和蔡海亞（2019）[21]的做法，把家庭問卷中的財務(wù)回答人作為“戶主”，默認(rèn)其為家庭事務(wù)的決策者和負(fù)責(zé)者。

④受教育年限在15年（含）以上。

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The Impact of Social Networks on Family Catastrophic Medical Expenditure Risk

Zhong Meiling/Pu Chengyi

（School of Insurance，Central University of Finance and Economics，Beijing ? 102206）

Abstract：Using Chinese family tracing survey data in 2016，this paper examines the direct and indirect effects of social networks on family catastrophic medical expenditure risk. Studies have shown that the direct effect of social network on family catastrophic medical expenditure risk in China is significantly negative，but the indirect effect is limited. Specifically speaking，social networks can improve physical and mental health and reduce the family catastrophic medical expenditure risk by providing emotional support and affecting people's health behavior and lifestyle. In addition，social network has the role of information sharing，which can reduce the searching and screening costs. Therefore，it can promote people to buy commercial medical insurance. However，the role of commercial medical insurance in reducing the family catastrophic medical expenditure risk is limited. What's more，there are differences between urban and rural families. The role of social network is more obvious in rural areas. In urban areas，commercial medical insurance will gradually replace social network to protect the family catastrophic medical expenditure risk. To this end，this paper proposes policy recommendations，such as improving the medical security system and promoting the establishment of good social relations.

Key Words：social network，catastrophic medical expenditure risk，commercial medical insurance，mediating effect model

（責(zé)任編輯 ? ?耿 ? 欣;校對 ? XS，GX）

收稿日期：2020-02-13 ? ?修回日期：2020-03-22

基金項目：國家社科基金“集中連片特困藏區(qū)經(jīng)濟(jì)社會風(fēng)險分析與對策”（16BJL115）;中國地震局重大政策理論與實踐問題研究“西部地震頻發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)社會風(fēng)險分析與對策研究”（CEAZY2019JZ13）;中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院研究生科研創(chuàng)新基金“社會網(wǎng)絡(luò)對家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的影響研究”。

作者簡介：鐘美玲，女，廣東廣州人，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院，研究方向為保險學(xué)與金融計量;蒲成毅（通訊作者），男，四川三臺人，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，研究方向為保險學(xué)與金融計量、風(fēng)險科學(xué)與應(yīng)急管理。