程序性死亡因子-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物治療表皮生長(zhǎng)因子突變晚期肺腺癌的療效和安全性分析

耿童童，耿 迪，胡浩強(qiáng)，申淑景，李醒亞 (.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 45005；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 鄭州 45005)

2020年，全球估計(jì)新發(fā)肺癌占總體惡性腫瘤發(fā)病的11%，肺癌仍是導(dǎo)致癌癥死亡的首要原因[1]。肺癌中非小細(xì)胞肺癌占比遠(yuǎn)超小細(xì)胞肺癌，且大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKI)已經(jīng)成為EGFR基因敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療方案，遺憾的是包括吉非替尼、厄洛替尼在內(nèi)的EGFR-TKI藥物在一線治療10～13個(gè)月后出現(xiàn)病情進(jìn)展[2-3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道了相關(guān)耐藥機(jī)制，然而后線治療方案有限，臨床上需要新的治療選擇。在本回顧性臨床研究中，納入56例就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的存在EGFR基因突變且后線治療應(yīng)用程序性死亡因子-1(programmed cell death protein 1，PD-1)抑制劑和抗血管生成藥物的晚期肺腺癌患者，收集其臨床治療信息，以分析PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物用于EGFR基因突變耐藥后的晚期肺腺癌患者后線治療的有效性和安全性，為EGFR基因突變患者靶向治療耐藥后的臨床策略提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的三線及以上應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物治療的EGFR基因突變晚期肺腺癌患者共77例，其中8例患者因美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分≥3分被排除，5例患者因治療過程中病理類型發(fā)生轉(zhuǎn)化被排除，8例患者因失訪排除，本研究共納入56例患者進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷確診為肺腺癌；入組研究前組織或液體基因檢測(cè)結(jié)果提示EGFR基因突變；EGFR-TKI靶向治療后耐藥，存在EGFR 20外顯子T790M突變患者入組前均接受過第3代EGFR-TKI治療；EGFR-TKI耐藥后三線及以上治療應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物；依從性好，有完整的臨床病理信息。所有患者均已簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診其他惡性腫瘤；ECOG評(píng)分≥3分；治療過程病理表型發(fā)生變化；存在精神系統(tǒng)疾病；有免疫治療相關(guān)禁忌證。

1.2 療效評(píng)估對(duì)患者聯(lián)合治療前根據(jù)ECOG體力狀況評(píng)分。治療2～3個(gè)周期后使用胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描及頭顱磁共振成像評(píng)估顱內(nèi)、顱外病灶，必要時(shí)選用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估患者病情。每次入院治療前進(jìn)行血液學(xué)評(píng)估，評(píng)價(jià)不良反應(yīng)與病情變化。使用實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1評(píng)價(jià)近期療效，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，以CR+PR計(jì)算客觀緩解率(overall response rate，ORR)，以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率(disease control rate，DCR)。疾病無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)指有EGFR基因突變且靶向耐藥后的肺癌患者從接受免疫聯(lián)合抗血管生成藥物治療開始，到觀察到PD或發(fā)生因任何原因死亡的時(shí)間。采用通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)5.0來評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異用log rank檢驗(yàn)比較分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征入組56例晚期肺腺癌患者。男21例(37.5%)，女35例(62.5%)。年齡34～84歲，中位年齡58歲，其中<60歲30例(53.6%)、≥60歲26例(46.4%)。有吸煙史8例(14.3%)，無吸煙史48例(85.7%)。ECOG評(píng)分0～1分33例(58.9%)，2分23例(41.1%)。有手術(shù)史10例(17.9%)，無手術(shù)史46例(82.1%)。有放療史22例(39.3%)，無放療史34例(60.7%)。有腦轉(zhuǎn)移29例(51.8%)，無腦轉(zhuǎn)移27例(48.2%)。其他轉(zhuǎn)移部位包括骨轉(zhuǎn)移29例(51.8%)、肝轉(zhuǎn)移6例(10.7%)、肺轉(zhuǎn)移39例(69.4%)、胸膜轉(zhuǎn)移36例(64.3%)和腎上腺轉(zhuǎn)移6例(10.7%)。EGFR基因突變類型分別為EGFR 19外顯子缺失突變24例(42.9%)、EGFR 21外顯子L858R突變29例(51.8%)、EGFR 18外顯子G719X突變2例(3.6%)及EGFR 21外顯子L861Q突變1例(1.8%)，其中合并EGFR 20外顯子T790M突變17例(30.4%)、未或未知是否合并EGFR 20外顯子T790M突變39例(69.6%)。程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1,PD-L1)表達(dá)水平<50%者39例(69.6%)，包括為0者23例(41.1%)；≥50%者3例(5.4%)；未知者14例(25.0%)。PD-1抑制劑藥物中卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、特瑞普利單抗分別為34例(60.7%)、16例(28.6%)、6例(10.1%)?？寡苌伤幬镏邪擦_替尼、阿帕替尼分別為35例(62.5%)、21例(37.5%)。

2.2 療效56例患者中，CR 0例(0.0%)，PR 13例(23.2%)，SD 27例(48.2%)，PD 16例(28.6%)，ORR和DCR分別為23.2%、71.4%。不同EGFR基因突變患者近期療效見表1。

表1 不同EGFR基因突變患者近期療效 n

所有患者中位疾病無進(jìn)展生存期(PFS)為4.9個(gè)月。合并EGFR T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并EGFR T790M突變患者(χ2=9.250，P=0.002)。但EGFR 19外顯子缺失突變、EGFR 21外顯子L858R突變與少見突變患者PFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.983)。見圖1～3、表2。

圖1 56例患者PFS生存曲線

圖2 是否合并EGFR 20外顯子T790M突變患者PFS生存曲線比較

圖3 不同EGFR基因突變患者PFS生存曲線比較

表2 患者臨床病理特征與PFS的關(guān)系

2.3 不良反應(yīng)56例患者治療相關(guān)不良反應(yīng)的總發(fā)生率為92.9%。主要不良反應(yīng)包括乏力24例、白細(xì)胞減少癥14例、貧血10例、血小板減少12例、甲狀腺功能減退6例、食欲下降16例、高血壓10例、皮疹8例、腹瀉8例、體質(zhì)量下降14例，其中Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞減少1例、甲狀腺功能減退1例、皮疹1例，其余均為Ⅰ、Ⅱ度。所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后或自行緩解。

3 討論

隨著肺癌治療的進(jìn)展，免疫抑制劑已經(jīng)成為驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案，療效在實(shí)驗(yàn)及臨床已經(jīng)取得了令人矚目的效果[5]。然而對(duì)于EGFR基因突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者，免疫抑制劑單藥效果較差。一項(xiàng)Meta分析納入了包括納武利尤單抗(Checkmate-057)、帕博麗珠單抗(KETNOTE-010)、阿特珠單抗(POPLAR)等多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，結(jié)果提示免疫治療能夠延長(zhǎng)EGFR野生型患者總生存期(overall survival，OS)，而EGFR基因突變患者無生存獲益[6]。此外，在Ⅱ期ATLANTIC研究中，度伐利尤單抗作為EGFR基因突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者的三線及以上治療藥物，結(jié)果顯示PD-L1≥25%的EGFR基因突變患者的ORR為12.2%，PD-L1<25%的EGFR基因突變患者的ORR僅為4%，中位PFS僅1.9個(gè)月[7]。另外一項(xiàng)多中心回顧性研究[8]納入了125例接受免疫抑制劑單藥治療的EGFR基因突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者，其中位PFS與ORR分別為2.1個(gè)月和12%，67%的患者評(píng)價(jià)為PD。本研究入組患者的ORR和DCR分別為23.2%、71.4%，中位PFS為4.9個(gè)月。這提示相對(duì)于免疫抑制劑單藥應(yīng)用，聯(lián)合抗血管生成藥物顯著提高了療效。相關(guān)理論研究也證實(shí)一方面抗血管生成藥物可以通過緩解腫瘤微環(huán)境的缺氧狀況，降低免疫抑制性細(xì)胞的活性，重塑腫瘤微環(huán)境[9]；另一方面，抗血管生成藥物能通過緩解血管的壓力，使新生的腫瘤血管產(chǎn)生變化，從而促進(jìn)免疫效應(yīng)細(xì)胞的滲透，使腫瘤的免疫抑制性微環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咧С譅顟B(tài)[10]。

阿帕替尼為我國(guó)新型口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體等多項(xiàng)靶點(diǎn)發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用[11]。在一項(xiàng)關(guān)于單用阿帕替尼在化療或靶向藥物治療進(jìn)展后的晚期非小細(xì)胞肺癌療效研究中，EGFR基因突變患者中位PFS為4.0個(gè)月，DCR為61.76%[12]。安羅替尼同樣作為國(guó)產(chǎn)新型小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過靶向包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與c-Kit在內(nèi)的多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮抗腫瘤血管生成的作用[11]。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(ALTER0303)中，相較于與安慰劑對(duì)照組，三線及以上安羅替尼單藥治療EGFR基因突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者中位PFS為5.6個(gè)月[13]。這比阿帕替尼單藥治療療效有明顯改善。然而在ALTER0303試驗(yàn)中，中位PFS較本研究高。原因可能在于ALTER0303研究納入均為ECOG評(píng)分為0～1分的患者。一項(xiàng)回顧性Meta分析表明免疫治療對(duì)于ECOG評(píng)分2分的非小細(xì)胞肺癌患者，其PFS、OS、ORR較總?cè)巳罕憩F(xiàn)更差[14]。臨床前研究也有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)免疫抑制劑可以通過激活免疫細(xì)胞分泌抗腫瘤細(xì)胞因子，進(jìn)而抑制異常腫瘤血管的生成[15-16]。這說明免疫抑制劑與抗血管生成藥物在抗腫瘤效應(yīng)上是相輔相成的。

本研究最終納入56例EGFR基因突變且EGFR-TKI藥物耐藥的晚期肺腺癌患者中合并EGFR T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并EGFR T790M突變患者，但EGFR 19外顯子缺失突變、EGFR 21外顯子L858R突變與少見突變患者PFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與Haratani等[17]的研究相一致。與EGFR 20外顯子T790M突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者相比，野生型患者在EGFR-TKI藥物治療進(jìn)展后使用納武利尤單抗更容易臨床獲益，原因可能在于PD-L1表達(dá)水平相對(duì)較高。目前PD-L1的表達(dá)水平也被認(rèn)為是免疫治療療效的重要預(yù)測(cè)因素[18-19]。一項(xiàng)回顧性分析表明肺小細(xì)胞癌患者在放療后增強(qiáng)了PD-L1的表達(dá)水平與CD8+T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)[20]。KEYNOTE-001研究的二次分析結(jié)果同樣也提示與未接受過放療的患者相比，先前接受放療患者的PFS、OS均明顯延長(zhǎng)[21]。然而在本研究中未發(fā)現(xiàn)放療史與PFS有關(guān)，原因可能在于放療位置的差異。本研究?jī)H5例患者為胸部靶病灶放療，其余為頭部或腰椎、腿部的定向放療。

本研究的不良反應(yīng)大多數(shù)為Ⅰ、Ⅲ度，Ⅲ、Ⅳ度不良反應(yīng)僅白細(xì)胞減少1例、甲狀腺功能減退1例、皮疹1例。所有不良反應(yīng)在對(duì)癥治療后或自行緩解。與既往安羅替尼的研究相比，未發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng)。這提示聯(lián)合治療安全性總體可靠。

總之，PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物在EGFR基因突變晚期肺腺癌患者后線治療中顯示出較好療效，值得進(jìn)一步探索。但本次研究中也存在以下幾方面的缺陷。首先樣本量小，各亞組之間樣本量未配對(duì)平衡，吸煙史未納入亞組統(tǒng)計(jì)分析。但有相關(guān)研究表明香煙產(chǎn)物可通過芳香烴受體誘導(dǎo)肺上皮細(xì)胞表達(dá)PD-L1[22]。一項(xiàng)前瞻性研究[23]也提示吸煙的肺腺癌患者可能是免疫治療的受益人群。由于文獻(xiàn)中類似相關(guān)研究數(shù)量較少，因此需要進(jìn)一步研究確認(rèn)吸煙在非小細(xì)胞肺癌免疫治療中的預(yù)測(cè)作用。另外，由于本研究屬于回顧性研究，一線及二線治療方案、治療線數(shù)、藥物劑量、PD-1抗體類型、抗血管生成藥物種類等可能會(huì)對(duì)聯(lián)合治療的療效產(chǎn)生影響，因此需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究加以論證。本研究14例患者入組前未進(jìn)行PD-L1的表達(dá)水平測(cè)定，且進(jìn)行檢測(cè)患者中PD-L1≥50%也較少。EGFR基因突變患者PD-L1表達(dá)水平較低。這一發(fā)現(xiàn)也有關(guān)研究[24]一致。本研究聯(lián)合治療患者中合并EGFR 20外顯子T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并突變患者。依據(jù)PD-L1表達(dá)水平、基因突變狀態(tài)與治療史的篩選，可以發(fā)現(xiàn)能從聯(lián)合治療中受益的EGFR-TKI藥物耐藥后的晚期肺腺癌患者。本研究中PD-1抗體聯(lián)合抗血管生成藥物在EGFR基因突變晚期肺腺癌患者后線治療中安全有效。由于EGFR基因突變且耐藥后治療缺乏后續(xù)策略，對(duì)于此類患者的后續(xù)治療值得進(jìn)一步探索。