劉文耀，吳 暉，陳朝元，黃劍鋒

（1.福建師范大學(xué)醫(yī)院，福建 福州350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，以胃黏膜腺體萎縮、腸上皮化生和炎癥反應(yīng)為主要特征，臨床表現(xiàn)包括胃脘部疼痛、燒心及消化不良、胃脘部脹滿等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG 的治療雖可減輕患者的臨床癥狀，但難以有效改善根本問(wèn)題，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸得到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，且效果顯著［1］。 近年來(lái)，我們通過(guò)臨床驗(yàn)證、探索，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑黃連溫膽湯合六君子湯加減配合西藥治療脾虛濕熱型CAG 患者療效明顯， 優(yōu)于單純西藥或單純中成藥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》［2］中CAG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于胃鏡檢查、病理學(xué)檢查確診。 胃鏡檢查：黏膜紅白相間、以白為主，黏膜血管顯露，黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣；病理活檢示固有腺體萎縮。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［3］在初診時(shí)辨證為脾胃濕熱證，后期辨證為脾胃虛弱證。 脾胃濕熱證主癥：①胃脘痞脹或疼痛；②舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩。 次癥：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏；⑤脈滑數(shù)。 證候確定：主癥必備，加次癥2 項(xiàng)以上即可診斷為脾胃濕熱證。 脾胃虛弱證主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②胃部喜按或喜暖。 次癥：①食少納呆；②大便稀溏；③倦怠乏力；④氣短懶言；⑤食后脘悶；⑥舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 證候確定：主癥必備，加次癥2 項(xiàng)以上即可診斷為脾胃虛弱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②福建師范大學(xué)退休或在職教職工； ③無(wú)認(rèn)知功能障礙，能配合12 個(gè)月定期隨訪；④均同意治療并簽署知情同意書。 （所有患者HP 檢測(cè)均為陰性，其中有83 例患者在半年至1 年前HP 檢測(cè)為陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)正規(guī)四聯(lián)療法治療2 周后，在停藥1 個(gè)月后復(fù)查過(guò)）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有胃癌、消化道出血疾?。虎诤喜⒂行?、腦、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官嚴(yán)重功能障礙；③妊娠或哺乳期女性患者。

1.5 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年12 月于福建師范大學(xué)醫(yī)院就診，并于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院復(fù)診與胃鏡檢查的CAG 患者96 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組和中成藥組各32 例。中藥組男14 例，女18 例；年齡43～70 歲，平均（55.57±11.34）歲；病程2～15 年，平均（9.24±1.75）年。 西藥組男18 例，女14 例；年齡41～68歲， 平 均（53.57±10.14） 歲； 病 程2～13 年， 平 均（7.73±1.36）年。 中成藥組男15 例，女17 例；年齡42～67 歲，平均（53.65±10.33）歲；病程2～12 年，平均（7.24±1.75）年。 3 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組 瑞巴派特片（浙江遠(yuǎn)力健藥業(yè)有限公司，批號(hào)：16010201、17010202 和18010201），每次100 mg，每日3 次，飯后口服；替普瑞酮膠囊（施維舒）［ 衛(wèi) 材（中國(guó)）藥 業(yè) 有 限 公 司， 批 號(hào)：1601011、1701013 和1801012］，每次50 mg，每日3 次，飯后口服。 14 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療6 個(gè)療程。

2.1.2 中成藥組 摩羅丹（邯鄲制藥有限公司，批號(hào)：S00516002、S00517003 和S00518001）每次55 粒，每日3 次，飯后口服；胃復(fù)春片（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，批號(hào)：16066012、17066011 和18066011），每次4 片，每日3 次，餐前30 min 口服。 14 d 為1療程，連續(xù)治療6 個(gè)療程。

2.1.3 中藥組 在西藥組治療基礎(chǔ)上配合黃連溫膽湯聯(lián)合六君子湯隨癥加減治療。 ①前28 d（前期）應(yīng)用黃連溫膽湯加減治療：黃連3 g，肉豆蔻4.5 g，三葉青（又名金線吊葫蘆） 15 g，蒼術(shù)9 g，陳皮12 g，佩蘭9 g，厚樸9 g，茯苓15 g，煮半夏9 g，黨參15 g，山藥15 g，赤芍15 g，炒白術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g，白芍12 g。 腹脹較重者可另加枳殼9 g，香附12 g；食欲較差者需加麥芽15 g，谷芽15 g；口苦、口臭較重者需加綠升麻9 g，北柴胡9 g。 水煎服，每次200 mL，早晚各1 次，飯后1 h服用，14 d 為1 個(gè)療程，服用2 個(gè)療程。 ②后56 d（后期）應(yīng)用六君子湯加減治療：黨參15 g，陳皮12 g，白花蛇舌草15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，薏苡仁15 g，煮半夏9 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，白芍12 g，甘草6 g。水煎服，每次200 mL，早晚各1 次，飯前30 min服用，14 d 為1 個(gè)療程，服用4 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》［2］與《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［3］比較3 組患者治療84 d 后臨床癥狀改變情況以及12個(gè)月后胃鏡與病理復(fù)查情況。 ①顯效：臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失；胃鏡復(fù)查黏膜萎縮好轉(zhuǎn)；活檢組織病理證實(shí)胃鏡所見(jiàn)，腺體萎縮腸化和異型增生明顯減輕。 ②有效：主要癥狀減輕；胃鏡復(fù)查黏膜萎縮范圍縮小1 ／ 2 以上；活檢組織病理證實(shí)胃鏡所見(jiàn)，腺體萎縮腸化和異型增生減輕。 ③無(wú)效：癥狀、內(nèi)鏡、病理均無(wú)好轉(zhuǎn)者。

2.2.2 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)價(jià) 參考《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［3］應(yīng)用積分法進(jìn)行中醫(yī)癥狀療效評(píng)估， 主要癥狀從頻率和程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，按照無(wú)、輕、中、重4 級(jí)依次記為0、1、2、3 分。 CAG 的主要癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納差等，次要癥狀包括疲乏、眠差、嘈雜、反酸等。 比較治療84 d 后三組中醫(yī)癥狀積分改變情況。

2.2.3 胃黏膜改變情況 參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》［2］中胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，于隨訪12 個(gè)月后復(fù)查胃鏡與病理檢查評(píng)估3 組胃黏膜情況。 ①顯效：胃鏡檢查無(wú)活動(dòng)性炎癥，病理提示胃黏膜基本無(wú)腺體萎縮、腸化生或異型增生等。 ②有效：胃鏡檢查急性炎癥基本消失，慢性炎癥減輕；病理提示腺體萎縮、腸化生和異型增生等表現(xiàn)顯著降低2 級(jí)以上。 ③無(wú)效：胃鏡檢查無(wú)好轉(zhuǎn)，病理提示無(wú)改變。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 3 組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 3 組療效比較（n，%）

3.2 3 組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

3.3 3 組隨訪12 個(gè)月后胃黏膜改善情況比較 見(jiàn)表3。

表2 3 組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（±s） 分

表2 3 組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與西藥組比較，2） P＜0.05；與中成藥組比較，3） P＜0.05。

組別西 藥 組中成藥組中 藥 組n 32 32 32時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后胃脘脹痛2.93±0.51 1.43±0.311）2.94±0.53 1.35±0.271）2）2.97±0.47 1.20±0.291）2）3）痞滿煩悶2.87±0.32 1.48±0.211）2.89±0.34 1.41±0.231）2）2.93±0.35 1.30±0.181）2）3）食少納呆2.76±0.41 1.25±0.291）2.75±0.39 1.18±0.271）2）2.80±0.38 1.12±0.261）2）3）嘈雜反酸2.13±0.22 1.31±0.121）2.15±0.24 1.26±0.141）2）2.20±0.25 0.95±0.111）2）3）

表3 3 組隨訪12 個(gè)月后胃黏膜改善情況比較（n，%）

4 討 論

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī) “胃痛”“痞滿” 等范疇，該病病機(jī)復(fù)雜、證候多樣，常因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛等多種因素，損脾傷胃，致使脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)。 本病病程較長(zhǎng)，其特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。 本虛主要包括脾氣虛、胃陰虛，標(biāo)實(shí)主要是氣滯、濕熱和血瘀［4］。 筆者所處地區(qū)為南方亞熱帶地區(qū)，濕熱氣候多見(jiàn)，多數(shù)人飲食偏于膏粱厚味，喜食辛辣油榨食物，因此脾胃易受損，導(dǎo)致運(yùn)化升降失常，津液停聚，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，故南方病人脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)患者多見(jiàn)，以脾胃虛弱為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，病情常反復(fù)纏綿，久治不愈。 我們必須針對(duì)基本病機(jī)的治療貫穿疾病治療全程，把握疾病主要矛盾及演變特點(diǎn)上能夠知常達(dá)變，提高臨床療效［5］。

西藥組選用瑞巴派特、替普瑞酮均可修復(fù)各種原因引起的胃黏膜損傷，促進(jìn)潰瘍愈合，改善患者的胃黏膜病變（糜爛、充血、出血、水腫）等情況，主要作用機(jī)制是促進(jìn)胃黏膜內(nèi)源性前列腺素的合成釋放等， 多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)瑞巴派特、替普瑞酮對(duì)于胃黏膜修復(fù)的有效性［6-7］。 中成藥組選用的摩羅丹、胃復(fù)春對(duì)CAG 的治療有明確療效。摩羅丹是由百合、茯苓、烏藥、地榆、玄參、澤瀉、當(dāng)歸、麥冬、石斛、茵陳、延胡索、白芍、九節(jié)菖蒲、川芎、雞內(nèi)金、三七、白術(shù)、蒲黃共18 味中藥組成的丸劑，共奏和胃降逆、通絡(luò)定痛、健脾消脹之功效［8］。藥理研究發(fā)現(xiàn)，摩羅丹可以顯著抑制萎縮性胃炎患者血清中EGF 和EGFR 的表達(dá)，阻止EGF 及EGFR通路激活，進(jìn)而抑制胃癌癌前病變進(jìn)一步轉(zhuǎn)化，臨床療效顯著［9］。 胃復(fù)春主要成分為紅參、香茶菜、麩炒枳殼，可健脾益氣、活血解毒，主要用于脾胃虛弱者。 現(xiàn)代藥理研究，胃復(fù)春能起到改善胃黏膜萎縮程度，減輕胃黏膜炎癥，并逆轉(zhuǎn)胃癌前病變，對(duì)CAG胃黏膜中、重度異型增生及腸上皮化生的病理組織學(xué)變化有逆轉(zhuǎn)的作用，對(duì)萎縮性胃炎及癌前病變的臨床癥狀及病理學(xué)改善均有療效［10］。

中藥組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，前期以黃連溫膽湯加減治療，后期以六君子湯加減治療。 從中醫(yī)功效看，方中黨參補(bǔ)氣健脾，白術(shù)健脾利濕，蒼術(shù)燥濕健脾，肉豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，三葉青（又名金線吊葫蘆）清熱解毒、活血止痛，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，佩蘭化濕醒脾，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，茯苓利水滲濕、健脾寧心，煮半夏燥濕化痰、降逆止嘔，赤芍涼血散瘀止痛，山藥益氣養(yǎng)陰補(bǔ)脾，薏苡仁利水滲濕、健脾，白花蛇舌草、黃連清熱解毒、利濕，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥，共奏健脾和胃、清熱利濕之功。

綜上所述，黃連溫膽湯合六君子湯加減配合西藥治療慢性萎縮性胃炎，可以起到很好保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)萎縮腸化的胃黏膜逆轉(zhuǎn)、修復(fù)，適合南方臨床醫(yī)生探索應(yīng)用。