付佳聞，李曉華*，李 虹，貝鵬劍，唐 紅

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海200137；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海200072；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

橋本氏甲狀腺炎是一類臨床上常見的自身免疫性疾病，由日本學(xué)者Hashimoto 于1912 年首先發(fā)現(xiàn)并以此命名。 橋本氏甲狀腺炎起病隱匿，疾病初期可無明顯臨床癥狀，而許多未經(jīng)治療的患者到疾病后期可引起甲狀腺功能減退癥或亞臨床功能減退癥，并可伴隨倦怠乏力、納差、浮腫等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。 橋本氏甲狀腺炎的傳統(tǒng)西醫(yī)治療主要以左甲狀腺素替代治療、硒酵母、糖皮質(zhì)激素、手術(shù)等療法，往往存在療效不穩(wěn)定，無法改善患者臨床癥狀等問題［1］。 唐紅教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，具有豐富的臨床和帶教經(jīng)驗，尤其是在甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌科常見疾病方面具有許多獨(dú)到的見解。 唐紅教授自2014 年起被評為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)，同年聘為我院外聘專家，成立名中醫(yī)工作室和專病門診，筆者有幸跟隨唐紅教授門診學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其治療橋本氏甲狀腺炎具有良好的臨床療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

橋本氏甲狀腺炎根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病” 的范疇。 在《諸病源候論·癭候》中已有 “諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患” 的記載，在《外臺秘要》中也有：“中國人息氣結(jié)癭者，但垂膇膇無核也。 長安及襄陽蠻人，其飲沙水喜癭，有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中，其地婦人患之。 腎氣實，沙石性合于腎，則令腎實，故病癭也” 的相關(guān)記載，闡述了該病的病因與環(huán)境、飲食等因素都有著密切的關(guān)系。 在陳實功的《外科正宗·癭瘤論》中認(rèn)為：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，鄒岳的《外科真詮》中也有 “癭瘤多外因六邪，營衛(wèi)氣血凝郁，內(nèi)因七情，郁恚怒氣濕痰瘀滯，山嵐水氣而成” 的記載，說明本病的病機(jī)主要與瘀血、濁氣、痰飲有關(guān)。 在此理論依據(jù)下，現(xiàn)代醫(yī)家多使用疏肝健脾、活血散結(jié)、溫陽補(bǔ)腎等方法治療橋本氏甲狀腺炎［2］。 唐紅教授認(rèn)為，不同類型的甲狀腺疾病臨床癥狀上具有較大差異，其中醫(yī)辨證及治療也不可千篇一律，例如甲亢初期以肝火旺盛、肝脾失和為主，治療應(yīng)以疏肝解郁清熱為主，后期則以脾氣虧虛、陰液耗傷為主，治療應(yīng)改為疏肝健脾為主［3］。 而對于橋本氏甲狀腺炎，因其病程通常較長，后期可進(jìn)展為甲狀腺功能減退癥，臨床上可出現(xiàn)頸前腫大、乏力、倦怠、易怒、自汗等癥狀［4］，因此病機(jī)以脾虛為本，實為標(biāo)。 脾為倉廩之官，后天之本，氣血生化之源，若因環(huán)境、飲食、情志等因素導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能減弱，影響水谷的消化吸收，形體失養(yǎng)、氣血不生，水液滯于體內(nèi)，氣機(jī)升降功能失調(diào)，血溢于脈外，久之則產(chǎn)生痰飲、濁氣、瘀血，為本病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。

2 分期辨證施治

2.1 初期理氣化痰消癭 唐紅教授認(rèn)為，橋本氏甲狀腺炎好發(fā)于中青年人群，因其起病多與情志失調(diào)有關(guān)，此類人群平日工作及生活壓力較大，情緒急躁易怒或憂慮多思，加之飲食不節(jié)，作息不規(guī)律，而發(fā)為癭病。 患者癥狀多表現(xiàn)為頸前腫大、脘腹脹滿、善太息、頭暈頭脹、失眠等，少數(shù)患者可出現(xiàn)心慌、手抖等甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀， 其舌質(zhì)多為暗紅，苔膩，脈弦或弦數(shù)。 此時患者病機(jī)為肝氣郁結(jié)，肝木乘土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而為痰，痰氣互結(jié)，而發(fā)本病。 因此，唐紅教授認(rèn)為治療應(yīng)以疏肝理氣、化痰消癭為主，同時需佐以益氣健脾，脾氣旺盛則五臟受蔭，水液、氣機(jī)運(yùn)行得司，癭可自消矣。 自擬理氣消癭湯，藥用黃芪、白芥子、夏枯草、牛蒡子、莪術(shù)、白術(shù)、香附。 方中黃芪善于補(bǔ)氣，具有升發(fā)外達(dá)的功能，研究表明黃芪能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)Th1、Th2 細(xì)胞從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用［5］；白術(shù)、夏枯草具有化痰消癭功效，其中白芥子能消 “皮里膜外之痰”，而夏枯草具有減輕甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞以及抑制炎癥因子的作用［6］，為治療癭病的上佳藥物；牛蒡子清熱消腫，莪術(shù)破血散瘀，可加強(qiáng)消癭散結(jié)之功；最后佐以白術(shù)、香附，取其健脾疏肝理氣之效。

2.2 后期健脾補(bǔ)腎益氣 在臨床中，許多橋本氏甲狀腺炎患者在疾病前期未引起重視及時就診，或經(jīng)久不愈，到疾病后期可出現(xiàn)倦怠、乏力、納差、畏寒、肢體浮腫、腰膝酸軟、便溏等癥狀，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。 此時患者的病機(jī)以脾虛為主，同時因久病積勞內(nèi)傷，致腎氣虧虛，先天與后天之本的虛弱導(dǎo)致氣血陰陽俱虛，因此治療上應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、益氣扶正為主，切不可過多使用破氣散結(jié)類藥物，以免進(jìn)一步耗傷正氣。 自擬健脾消癭湯，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、靈芝、夏枯草、香附、淫羊藿、炙甘草。 方中重用黃芪取其益氣補(bǔ)虛之效；以四君湯為臣加強(qiáng)健脾理氣之功；佐以夏枯草、香附理氣散結(jié)，同時加用仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，有研究表明［7］，淫羊藿總黃酮可以降低血清NO 含量，減少下丘腦中環(huán)磷酸鳥苷酸生成，改善下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，通過中樞環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)甲狀腺功能。

3 病案舉隅

吳某，女，36 歲，2018 年8 月15 日初診。 患者半年前出現(xiàn)倦怠乏力、納差、腰膝酸痛、月經(jīng)量減少等癥狀，曾至婦科就診，婦科檢查均無明顯異常，遂未引起重視。 此次因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常至我科就診，查體示神情，精神可，甲狀腺未及明顯腫大及包塊，心率66 次／ 分，律齊，無雙手細(xì)顫及下肢水腫。 舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉。 實驗室檢查示促甲狀腺激素（TSH）6.63 μIU ／ mL（0.34～5.60），甲狀腺素（TT4）76.58 nmol ／ L（78.38～157.40），甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）8.5 IU ／ mL（0～4），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）663.5 IU ／ mL（0～9），余甲 狀腺功能指標(biāo)未見異常。 甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺彌漫性改變。 西醫(yī)診斷為橋本氏甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為癭病之脾腎虧虛證，治則：健脾消癭、益氣調(diào)經(jīng)。 方用：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，夏枯草15 g，香附10 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，甘草6 g。 每日1 劑，早晚頓服。服藥1 月余，患者乏力、納差癥狀減輕，月經(jīng)量恢復(fù)正常，但下肢仍時有酸痛，夜寐較差，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。 復(fù)查甲狀腺功能示TSH、TT4 均恢復(fù)至正常范圍，TGAb 5.6 IU ／ mL，TPOAb 590.1 IU ／ mL。 原方去菟絲子、熟地黃，加用首烏藤30 g，生地黃10 g，懷牛膝10 g。 繼服2 月，患者上述癥狀基本消除。 復(fù)查TGAb 3.5 IU ／ mL，TPOAb 327.5 IU ／ mL。

按語：本病案中患者為青年女性，平日飲食不節(jié)，嗜食寒涼之物，損傷脾氣，脾氣不足則運(yùn)化失司，食物消化及水谷精微的吸收均受所約，故食欲不振；脾在體合肉，主四肢，若四肢肌肉無法得到精微物質(zhì)的營養(yǎng)，則出現(xiàn)倦怠乏力；血液的化生離不開營氣和津液，脾是血液生化之源，脾虛失養(yǎng)，故可見月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)的癥狀；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，因此患者腰膝酸痛癥狀為先天之精和后天水谷精微共同虧虛所致。 本方中唐紅教授重用黃芪取其補(bǔ)氣升陽之功以振脾陽、益脾氣之效；臣以四君子湯增強(qiáng)益氣健脾之功；淫羊藿、菟絲子、熟地黃補(bǔ)腎填精；同時佐以夏枯草、香附增強(qiáng)散結(jié)理氣，當(dāng)歸佐黃芪助其生血補(bǔ)血之效。 復(fù)診時患者仍有下肢酸痛、夜寐差等癥狀，遂予懷牛膝補(bǔ)益肝腎、引血下行，首烏藤養(yǎng)心安神，生地黃清熱養(yǎng)陰，加強(qiáng)滋養(yǎng)心陰。

4 小 結(jié)

唐紅教授在治療橋本氏甲狀腺炎方面具有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗，值得我們研究和學(xué)習(xí)，但是我們在臨床上更應(yīng)該學(xué)習(xí)的是唐教授對于疾病的分析能力，能夠?qū)τ诓煌幕颊弑孀C施治，而不是盲目照搬統(tǒng)方進(jìn)行治療。