吳 萍，顧新元，康 聰

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是危重癥患者治療中的一項重要醫(yī)療措施。但腸內(nèi)營養(yǎng)往往可導(dǎo)致腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，還可引起部分患者出現(xiàn)失禁性皮炎、肛周潮紅、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等［1］，甚至因嚴(yán)重的腹脹、腹瀉等被迫中止腸內(nèi)營養(yǎng)，進而影響疾病康復(fù)的進程，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)［2］。本研究通過觀察不同溫度腸內(nèi)營養(yǎng)液維持滴注對神經(jīng)外科危重癥患者腹脹、腹瀉發(fā)生率的影響，探索適合該類患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度，為減少腸內(nèi)營養(yǎng)液相關(guān)的腹脹、腹瀉提供合適的選擇方案。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年10月—2019年3月收治于我院神經(jīng)外科且需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科重癥患者，入院時無腹瀉，有進行腸內(nèi)營養(yǎng)的指征；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前存在腹脹、腹瀉、早飽反酸、惡心嘔吐等消化功能異常者；患有炎癥性腸病、缺血性腸病或腸梗阻者；糞便檢查白細胞呈陽性；有急性細菌感染（包括艱難梭菌感染）者；甲狀腺功能亢進者；合并糖尿病、消化道出血者。共納入患者150例，其中部分患者合并低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30 g/L）或需行機械通氣維持治療。將150例患者按使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的時間順序，使用Excel生成的隨機數(shù)字對應(yīng)編號，并按生成的隨機數(shù)字大小分為3組，分別為室溫組（A組）、28～30℃恒溫組（B組）和37～40℃恒溫組（C組），每組各50例。各組患者年齡、病種構(gòu)成、是否使用機械通氣等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 鼻飼方法 各組患者均遵醫(yī)囑使用相同的腸內(nèi)營養(yǎng)液（立適康），并根據(jù)2011版《腸內(nèi)營養(yǎng)護理指南》，遵循由少到多、由慢到快的輸注原則，使機體的胃腸道逐漸適應(yīng)EN制劑，從而減少腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥。具體實施中采用腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注速度逐步遞增的方法［3］。即第1天以30 mL/h的速度經(jīng)胃管維持滴注，總量500 mL；第2天患者如無胃腸道不適癥狀，則以50 mL/h的速度滴注，總量1 000 mL；第3天100 mL/h滴注，總量1 500 mL；患者如無胃腸道不適癥狀，則之后維持每天1 500 mL總量經(jīng)胃管內(nèi)滴入。每次鼻飼前應(yīng)檢查患者胃潴留情況，如胃潴留量＞150 mL，應(yīng)暫停2～6 h，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理后再進行鼻飼［4］。

1.2.1.2 恒溫器的使用 除室溫組不使用恒溫器加熱外，其余兩組分別通過恒溫器（河北冀州市康復(fù)醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)，助邦E02）控制滴注管內(nèi)營養(yǎng)液溫度，并進行胃管內(nèi)維持滴注。研究前期通過測試得出不同輸注速度下保持相應(yīng)營養(yǎng)液溫度時恒溫器需夾持的位置，見表2。在同等室溫環(huán)境下（18～22℃）將電子數(shù)顯食品探針溫度計 （廣東省潮州市潮安區(qū)保德儀器具有限公司，KT300）插入輸注管末端讀取營養(yǎng)液溫度，觀察并記錄在不同營養(yǎng)液輸注速度下，恒溫器夾持位置與輸注管末端溫度的關(guān)系 （設(shè)定與胃管連接處的輸注管末端為0 cm）。觀察發(fā)現(xiàn)，需雙恒溫器緊鄰并列夾持輸注管才能達到在不同輸注速度下輸注管末端營養(yǎng)液溫度維持在37～40℃，而單恒溫器夾持輸注管即可保障在不同輸注速度下輸注管末端營養(yǎng)液溫度在28～30℃。

1.2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度的控制 鼻飼開始至結(jié)束后1～2 h 協(xié)助各組患者取半臥位， 抬高床頭 30～45°［4］，并根據(jù)分組控制不同的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度。①A組：在室溫下維持腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注。我院神經(jīng)外科病房安裝有中央空調(diào)，室內(nèi)溫度基本控制在18～22℃。A組50例患者均使用在病區(qū)存放24 h以上的腸內(nèi)營養(yǎng)液。②B組：保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在28～30℃。按照表2設(shè)定的適宜夾持距離，使用單個恒溫器夾持于營養(yǎng)液輸注管給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度始終保持在28～30℃，并維持滴注。③C組：保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在37～40℃。按照表2設(shè)定的適宜夾持距離，使用雙恒溫器緊鄰并列夾持于輸注管處給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度始終保持在37～40℃維持滴注。

表1 3組患者一般資料比較 [n(%)]

表2 營養(yǎng)液不同輸注速度時恒溫器夾持位置與溫度的關(guān)系

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并記錄開始使用營養(yǎng)液至使用后7～14 d內(nèi)各組患者腹脹、腹瀉發(fā)生的例數(shù)，統(tǒng)計各組腹脹、腹瀉發(fā)生率。腹脹的判斷標(biāo)準(zhǔn)：腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，叩診有鼓音［5］。腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)：解液狀便，排便次數(shù)＞3次/d，或糞便總量＞200 g/d且糞便稀薄（含水量＞80%）［6］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，通過Bonferroni方法進行組間兩兩比較，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步通過Bonferroni方法兩兩比較顯示，A組腹脹發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組腹瀉發(fā)生率高于B組及C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而B組與C組間腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 3組患者腹脹及腹瀉情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者重要的治療手段，其在維持胃腸黏膜細胞的完整性、減少細菌移位、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境等［7］的同時，也可能引起腸道并發(fā)癥、機械并發(fā)癥等不良反應(yīng)。有研究報道，腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率可達 20%～40%［8］，其中腹瀉發(fā)生率可達 50%［9］。神經(jīng)外科危重患者較多，且大部分患者住院期間需使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。在長時間的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，維持滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的患者腹脹、腹瀉發(fā)生率較高，特別是冬春寒冷季節(jié)。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①我科目前采用胃腸內(nèi)滴注前一次性加熱腸內(nèi)營養(yǎng)液的方法，在維持滴注過程中，營養(yǎng)液的溫度難以保持恒定，故隨著時間的增加熱能散發(fā)，營養(yǎng)液溫度逐漸下降，特別是冬春季節(jié)，溫度影響更大，極易引起患者胃腸道不適甚至發(fā)生腹瀉。②加熱后初始階段，腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度可能過高，易導(dǎo)致營養(yǎng)液變質(zhì)并損傷胃腸黏膜。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道反應(yīng)的影響因素 ①營養(yǎng)液的溫度。有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的胃腸道反應(yīng)與營養(yǎng)液溫度有關(guān)［10］。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過低可導(dǎo)致腸蠕動加快或腸痙攣，使患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。溫度適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)液可以促進小腸平滑肌的規(guī)則蠕動，同時可避免過高或過低溫度的液體對腸道內(nèi)各種酶活性的影響。②營養(yǎng)液的濃度及輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉除與營養(yǎng)液溫度有關(guān)外，還與營養(yǎng)液的濃度、輸注速度等有關(guān)［11］。 危娟等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)液日用量與患者的腹瀉發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量每增加100 mL，患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險將增加0.4倍。③患者疾病及生理情況。有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率與其疾病嚴(yán)重程度有關(guān)［13］。危重癥患者因腸道功能欠佳，更容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等。此外，年齡也是腹瀉發(fā)生的一個危險因素。老年患者因自身免疫力降低、器官生理機能下降等，腸道絨毛和微絨毛稀疏、粗短，消化液分泌不足，胃動力下降，因此腹瀉發(fā)生率更高［14］。④藥物及治療等其他因素。抗生素的使用也可改變腸內(nèi)正常菌群的分布，易造成腸道菌群失調(diào)進而導(dǎo)致腹瀉［15］。 史顏梅等［1］通過多因素 Logistic 回歸分析得出，腸內(nèi)營養(yǎng)期間老年患者的腹瀉發(fā)生情況與其是否進行機械通氣、是否合并低蛋白血癥等有關(guān)。機械通氣時，患者在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜因嚴(yán)重缺血缺氧，蠕動及排空速度減慢［16］，胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH值升高，可導(dǎo)致致病菌大量繁殖，進而引起腹瀉；同時，低蛋白血癥可使腸黏膜水腫，引起吸收障礙導(dǎo)致腹瀉。

3.3 不同腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度對患者胃腸道反應(yīng)的影響 有學(xué)者研究認為，營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃時能有效減少胃腸道并發(fā)癥［17-18］。另有研究發(fā)現(xiàn)，適合老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度為28～30℃［19-20］。本研究旨在探索適合于神經(jīng)外科危重癥患者這一特定人群的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度。結(jié)果顯示，對比室溫組，適當(dāng)提高腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度可有效降低神經(jīng)外科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹脹、腹瀉的發(fā)生率；且腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在28～30℃與37～40℃時，兩組患者腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，在該類患者的臨床護理中，保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在28～30℃即可滿足要求，在某種程度上簡化了護理操作，提高了護士工作效率。

3.4 研究質(zhì)量控制 ①充分考慮患者及治療因素。本研究入組對象均為我院神經(jīng)外科住院的危重癥患者，包括自發(fā)性腦出血、重型顱腦損傷、腦腫瘤患者等。為盡可能避免溫度以外的其他干擾因素對胃腸道功能的影響，研究中各組均使用相同的腸內(nèi)營養(yǎng)液，并采用滴注速度逐步遞增的方法，控制各組泵注營養(yǎng)液總量相同。同時，考慮抗生素特別是廣譜抗生素的使用可引起腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腹脹、腹瀉，本研究入選病例時均已排除急性感染性疾病患者。②充分考慮恒溫器夾持位置及營養(yǎng)液滴注速度因素。恒溫器夾持輸注管加熱營養(yǎng)液的最終效果受多種因素影響，如周圍環(huán)境溫度、營養(yǎng)液泵注速度及恒溫器夾持位置等。本研究在同等室溫環(huán)境下（18～22℃）將電子數(shù)顯食品探針溫度計插入輸注管末端讀取營養(yǎng)液溫度。研究前期觀察并記錄不同營養(yǎng)液輸注速度下恒溫器夾持位置與輸注管末端溫度的關(guān)系，并歸納為表2。同時，研究采用腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注速度逐步遞增的方法，可有效保障恒溫器組輸注管末端營養(yǎng)液溫度在研究要求的目標(biāo)范圍內(nèi)。通過規(guī)范統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)有效規(guī)避了由于恒溫器夾持位置、營養(yǎng)液泵入速度不一致等造成的營養(yǎng)液加熱或散熱不均，確保進入人體的營養(yǎng)液達到理想溫度，以有效保障患者的安全，避免臨床隨意操作。③避免翻身護理等可能產(chǎn)生的影響。翻身護理可促進患者腸道蠕動，可對長時間臥床患者的消化功能產(chǎn)生積極影響。本研究入組對象均有不同程度的意識障礙或偏癱，需長時間臥床，易并發(fā)壓力性損傷，需要定期進行翻身。為避免翻身護理干擾研究結(jié)果分析，所有入組患者均間隔2 h翻身1次。

4 小結(jié)

研究通過對比輸注3種不同溫度的腸內(nèi)營養(yǎng)液后患者的胃腸道反應(yīng)情況，認為適當(dāng)提高腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度至28～30℃可有效降低神經(jīng)外科危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹脹、腹瀉的發(fā)生率；并總結(jié)出控制腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度的恒溫器使用方法，在一定程度上有利于簡化護理操作、提高護士工作效率。