吳建華

關(guān)鍵詞：DRGs 績效薪酬體系 難點(diǎn) 對(duì)策

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)【2019】4號(hào)）等新政策的出臺(tái)，公立醫(yī)院積極探索建立適應(yīng)支付方式變革的績效分配方案，良好的內(nèi)部分配方案可以在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，引導(dǎo)職工在醫(yī)療行為規(guī)范的前提下提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率。本文將從推行DRGs的支付方式過程中的實(shí)際案例中發(fā)掘績效考核工作建設(shè)的難點(diǎn)，以績效工作的全面預(yù)算為起點(diǎn)，積極適應(yīng)醫(yī)保DRGs的支付方式的變革，并在過程尋求合理應(yīng)對(duì)策略，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

一、薪酬和薪酬制度設(shè)計(jì)在公立醫(yī)院分配中的作用和影響

在現(xiàn)代企業(yè)的分配制度中，薪酬包括了工資、獎(jiǎng)金及各種單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，在公立醫(yī)院同樣如此。公立醫(yī)院薪酬既包括了工資薪酬部分，也包括了績效薪酬部分。工資是人力資源作為勞動(dòng)而得到的回報(bào)，公立醫(yī)院薪酬包括薪級(jí)工資、崗位工資、崗位津貼、生活補(bǔ)貼、提租補(bǔ)貼等，工資薪酬與個(gè)人的工作年限、職稱等級(jí)相關(guān)。按馬斯洛需求理論分析，績效薪酬是一種更高層次的、最直接的激勵(lì)方法，是單位對(duì)員工付出的時(shí)間、學(xué)識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)造等方面所做貢獻(xiàn)的回報(bào)。在知識(shí)密集的公立醫(yī)院，在醫(yī)務(wù)人員心目中，薪酬不僅僅是自己的服務(wù)價(jià)值，在一定程度上薪酬更是醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值的體現(xiàn)，表達(dá)了對(duì)公立醫(yī)院對(duì)本單位職工工作能力和工作表現(xiàn)的認(rèn)可程度和評(píng)價(jià)水平。

績效薪酬體系通常是將業(yè)績和薪酬聯(lián)系起來，與單位戰(zhàn)略聯(lián)系起來，是一種經(jīng)營策略，目的在于激勵(lì)員工更好地工作，是一種管理手段，是指引員工目標(biāo)與單位戰(zhàn)略目標(biāo)同向發(fā)展的指揮棒。績效薪酬體系設(shè)計(jì)具有靈活性的特點(diǎn)，可依據(jù)個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和企業(yè)業(yè)績的變化而變化，可依據(jù)公立醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)指導(dǎo)方案，也可以結(jié)合當(dāng)期發(fā)展重點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性指標(biāo);醫(yī)院員工可通過自身的行為表現(xiàn)和業(yè)績努力實(shí)現(xiàn)價(jià)值。

對(duì)于公立醫(yī)院來說，包括了為公益事業(yè)所做的貢獻(xiàn)、提供的醫(yī)療服務(wù)的效率和服務(wù)質(zhì)量、提供的醫(yī)療技術(shù)和水平等 ，績效考核工資能體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、成本控制、能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

二、DRGs支付方式是醫(yī)改的必由之路

所謂DRGs，就是DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分類， 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定統(tǒng)籌基金應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。

DRGs 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化去基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確指出：探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按照病情的嚴(yán)重程度和治療過程中所消耗的物資進(jìn)行病種分組，結(jié)合確定和調(diào)整完善其之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。其指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。運(yùn)用這一途徑有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效，控制醫(yī)療費(fèi)用和運(yùn)行費(fèi)用，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。除此之外，我國老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，許多慢性病給醫(yī)保帶來了巨大壓力，而要妥善解決這一問題成了改革的重點(diǎn)難點(diǎn)。

DRGs 用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付費(fèi)。DRG是目前公認(rèn)的醫(yī)院精細(xì)化管理工作，要想其功能性發(fā)揮到極致，就必須要有一套完整且科學(xué)的臨床數(shù)據(jù)挖掘。這是DRGs的根本客觀條件。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展，智能化信息化醫(yī)院管理是推廣DRG運(yùn)行的有效保障，但是二三線公立醫(yī)院正處于醫(yī)改發(fā)展的瓶頸期，許多遺留性問題需要逐步完善，給數(shù)據(jù)庫的建立帶來了巨大挑戰(zhàn)。

三、DRGs支付方式在績效薪酬體系中的難點(diǎn)

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院所采用的績效模式主要是成本核算模式和醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式，這樣的薪酬體系已經(jīng)無法滿足日益改進(jìn)的醫(yī)改新形勢(shì)模式，在醫(yī)改的浪潮中弊端日益顯現(xiàn)。

DRGs支付方式指的是醫(yī)保部分向醫(yī)療服務(wù)提供方購買服務(wù)的一種結(jié)算方式，而對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的績效考核而言，又是一種醫(yī)院向員工購買服務(wù)的一種方式。在這樣的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以利用DRGs的實(shí)施方案，進(jìn)行科學(xué)內(nèi)部分配，這樣以來才更便于科學(xué)合理評(píng)價(jià)人才管理，達(dá)到內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的目的，醫(yī)院掌握主動(dòng)權(quán)。

值得注意的是，再利用該支付方式的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)將其考核標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)分，根據(jù)科室的性質(zhì)和日常所需工作量進(jìn)行詳細(xì)推敲。DRGs支付方式必定會(huì)存在資源的消耗程度，其中就包含藥品和材料的消耗。如果按照之前粗放型的考核內(nèi)容對(duì)績效進(jìn)行考核，必定會(huì)加大對(duì)藥品等的控制問題。

DRGs支付方式運(yùn)用于績效考核的前提是要保證醫(yī)療質(zhì)量管理，在規(guī)范病例首頁和病案質(zhì)量的提升前提下，進(jìn)行績效考核 以提升醫(yī)院管理的核心任務(wù)。

四、DRGs支付方式在績效考核中難點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)上述基于DRG支付方式建立薪酬體系建立中所遇到的重難點(diǎn)尋找應(yīng)對(duì)策略。DRG要結(jié)合臨床過程的一致性和資源消耗相似，在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面管理評(píng)級(jí)。在這個(gè)復(fù)雜的過程中，一方面必需要大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行不斷驗(yàn)證，其精確性和階段性都要考慮在測(cè)算范圍內(nèi)。另一方面，DRG也作為一種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控工具，在保障日常醫(yī)療秩序的前提下，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)院管理運(yùn)行模式科學(xué)化、合理化。這一過程中，兩方面相輔相成，需要反復(fù)驗(yàn)證，以最小的醫(yī)療成本獲取最大的醫(yī)療利益，才能體現(xiàn)DRG體系的醫(yī)療價(jià)值。

首先，醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)模塊中，牽涉到的所有科室均進(jìn)行質(zhì)量管理細(xì)化，形成全院參與，各臨床醫(yī)生，職能科室和病案室通力合作，協(xié)調(diào)配合，保證病例首頁和病案書寫質(zhì)量。這樣一來，對(duì)于DRG數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)逐漸完善，利于醫(yī)院質(zhì)控體系的構(gòu)建。同時(shí)，這樣的方式 也便于加強(qiáng)臨床路徑，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行了規(guī)范，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)品質(zhì)，保障了就醫(yī)患者的利益最大化。

其次，合理規(guī)劃藥品耗材的比例扣減，科學(xué)制定DRG用于績效薪酬考核中的不足。DRG作為一種支付工具，主要是用于內(nèi)部和外部的結(jié)算，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院不同的管理目標(biāo)采取設(shè)定不同的使用方式。要合理評(píng)估臨床科室的病例特征，促進(jìn)科室出院病例的整體質(zhì)量，提高床位使用率，合理控制病人在院時(shí)間。另外一方面，合理規(guī)劃藥品和耗材的比例對(duì)于科室降低藥品和醫(yī)用耗材的使用有著明顯效果，對(duì)于病人來說也可以大大降低費(fèi)用，提升患者三方滿意度。調(diào)整藥品和耗材在DRG基礎(chǔ)的薪酬考核體系也可以凸顯醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)價(jià)值，更公平公正對(duì)其水平進(jìn)行考核，提高員工的工作積極性。

最后，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對(duì)內(nèi)部分配一定要注重突出崗位職責(zé)和工作量的分配要求。務(wù)必要根據(jù)科室的特色，對(duì)其工作量進(jìn)行不同考核標(biāo)準(zhǔn)，兼顧手術(shù)科室或康復(fù)科理療科室的績效考核標(biāo)準(zhǔn)。目前，大多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行工作量考核中還可以看到十分簡單地業(yè)務(wù)指標(biāo)。要將成本核算模式與醫(yī)療質(zhì)量考核要求高度融合，把政府對(duì)公立醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)內(nèi)容真正變?yōu)榭剖液歪t(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作內(nèi)容。另外，還有有一些科室暫時(shí)不能單純以該種方式進(jìn)行單純考核，如ICU，因此，對(duì)于這類科室應(yīng)當(dāng)作出合理應(yīng)對(duì)措施。

縱觀醫(yī)療改革的十年間，國內(nèi)對(duì)于DRG模式已經(jīng)逐步從理論分析借鑒型慢慢轉(zhuǎn)為實(shí)用操作型，醫(yī)院的薪酬考核體系不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的辦院方針、社會(huì)效益、醫(yī)療特色，更囊括了服務(wù)質(zhì)量，社會(huì)責(zé)任和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等高質(zhì)量發(fā)展的要求。新醫(yī)改時(shí)代，醫(yī)院不能再單純追求收入的上升，而是要追求效益的提升，通過DRG支付方式的薪酬考核體系，優(yōu)化醫(yī)院精細(xì)化管理，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，降低成本，不斷實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏局面。

參考文獻(xiàn)

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