整體護(hù)理病例的書寫對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生責(zé)任制整體護(hù)理觀的分析

付紅藝　何翔　胡麗　王薇

【摘 ?要】針對(duì)整體護(hù)理病例書寫對(duì)學(xué)生責(zé)任制整體護(hù)理觀培養(yǎng)的影響進(jìn)行分析，能夠優(yōu)化護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的整體思維。針對(duì)護(hù)理病例書寫的內(nèi)容及要求，分析整體護(hù)理病例書寫指導(dǎo)的方式。在明確目標(biāo)、持續(xù)鍛煉及加強(qiáng)審查等方式下，持續(xù)提升學(xué)生的護(hù)理病例書寫能力，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任制，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】整體護(hù)理病例;學(xué)生責(zé)任制;整體護(hù)理觀

【中圖分類號(hào)】?R47??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0140-02

責(zé)任制護(hù)理病例，是護(hù)士對(duì)患者整體蛇信情況的護(hù)理幾率，為重要的醫(yī)療檔案資料。整體護(hù)理病例的書寫質(zhì)量，能夠直接反應(yīng)護(hù)士的個(gè)人工作能力，也關(guān)系到護(hù)理工作的質(zhì)量?；A(chǔ)護(hù)理對(duì)病例書寫具有較高要求，需要保證其內(nèi)容科學(xué)、合理，層次清晰、分明，項(xiàng)目的填寫需要完整、及時(shí)，字跡清晰，不能涂抹或者有錯(cuò)別字。但是結(jié)合當(dāng)前護(hù)理工作的現(xiàn)狀來(lái)看，學(xué)生對(duì)護(hù)理病例書寫的重視程度不足，需要在明確分析問(wèn)題的基礎(chǔ)上予以改進(jìn)。文章將根據(jù)整體護(hù)理病例書寫對(duì)學(xué)生的影響進(jìn)行分析，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)研究活動(dòng)帶來(lái)一定借鑒價(jià)值。

1 ?整體護(hù)理病例的書寫對(duì)學(xué)生責(zé)任制整體護(hù)理觀培養(yǎng)的影響

1.1 優(yōu)化護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量

一些護(hù)理人員存在著病例書寫不夠細(xì)致的問(wèn)題，觀察不夠細(xì)致，責(zé)任感不足[1]。比如針對(duì)于1例代償期肝硬化患者，若病例書寫期間僅僅注重診斷、治療方面的事宜，忽視了其生活習(xí)慣、飲食過(guò)敏癥狀等等，則可能會(huì)造成較為嚴(yán)重的后果。在采集患者信息期間，需要對(duì)患者的整體信息予以了解，比如日常生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、治療史及禁忌癥等等，保證護(hù)理病例書寫的整體質(zhì)量，也能夠提升護(hù)理服務(wù)的能力及效果。

整體護(hù)理病例的書寫，能夠提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，保證護(hù)理的安全，力求為患者提供全面性、優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)[2]。整體護(hù)理病例的書寫，能夠使護(hù)理實(shí)習(xí)生真正參與其中，明確護(hù)理的目標(biāo)與方法，護(hù)理的責(zé)任及必備的職業(yè)素養(yǎng)，根據(jù)患者的需求、護(hù)理的要求等，制定適合于患者的護(hù)理服務(wù)體系，對(duì)和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建也能夠產(chǎn)生重要影響。

1.2 培養(yǎng)學(xué)生的整體思維

隨著人們生活質(zhì)量的提升，維權(quán)意識(shí)不斷提高，對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量也提出了更高要求[3]。病例診斷是患者病理狀態(tài)所誘發(fā)的行為反應(yīng)，包含患者的心理狀態(tài)、社會(huì)情緒及心理狀態(tài)等。醫(yī)療診斷則主要是對(duì)某一個(gè)疾病患者一組癥狀的客觀陳述，便于治療指導(dǎo)工作的開展。醫(yī)療診斷為冠心病，護(hù)理診斷即為舒適的轉(zhuǎn)變[4]。醫(yī)療診斷只能說(shuō)護(hù)理診斷的原因。在護(hù)理工作中，需要提升護(hù)理護(hù)理書寫管理的重視程度，掌握患者的身心狀態(tài)。教師可以在護(hù)理病例書寫指導(dǎo)中，引入具體的患者案例。比如針對(duì)于1例胃癌患者，需要從哪些角度予以護(hù)理，在病例書寫中需要注意哪些問(wèn)題，在患者疼痛情況下可以實(shí)施哪些護(hù)理干預(yù)等等。

在學(xué)生整體護(hù)理病例書寫的過(guò)程中，需要使用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。重癥患者每日病例均需要更新，12-24小時(shí)小結(jié)1次。在不斷的實(shí)踐鍛煉方式下，能夠增強(qiáng)學(xué)生的思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任制整體護(hù)理觀。在滿足患者需求的同時(shí)，也能夠使學(xué)生勤于思考，積極分析，對(duì)其未來(lái)的護(hù)理工作能夠產(chǎn)生重要影響。

2 ?整體護(hù)理病例的書寫下學(xué)生責(zé)任制整體護(hù)理觀培養(yǎng)的對(duì)策分析

2.1 明確指導(dǎo)目標(biāo)，清晰自身責(zé)任

整體護(hù)理病例書寫對(duì)學(xué)生責(zé)任制整體護(hù)理理念的形成能夠產(chǎn)生重要影響，在具體的教學(xué)活動(dòng)中，需要清晰教學(xué)的目標(biāo)。以提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足患者需求為目標(biāo)。責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)質(zhì)是以患者為中心，核心內(nèi)容為護(hù)理程序。護(hù)理中需要堅(jiān)持責(zé)任護(hù)士8小時(shí)在崗，24小時(shí)為患者服務(wù)。教師可以引導(dǎo)學(xué)生一同分析護(hù)理工作中常見的問(wèn)題，優(yōu)化處理的方式等等。結(jié)合臨床實(shí)際分析，探究現(xiàn)存的問(wèn)題，力求提升臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

為了全面提升學(xué)生的整體護(hù)理能力，可以根據(jù)《護(hù)理規(guī)章制度》、《護(hù)士崗位職責(zé)》及《護(hù)士工作流程》等，組織學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，掌握護(hù)理工作中的職責(zé)，病例書寫的具體要求及規(guī)范等等。培訓(xùn)中可以將錯(cuò)誤的病例書寫案例引入其中，結(jié)合實(shí)踐工作的要求，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析，將理論知識(shí)與實(shí)踐內(nèi)容相互融合。教師可以提出“這種書寫方式會(huì)帶來(lái)哪些潛在問(wèn)題？”等問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生積極表達(dá)，檢驗(yàn)學(xué)生的問(wèn)題分析能力。在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任制整體護(hù)理觀念。

2.2 小組合作學(xué)習(xí)，保證護(hù)理安全

多樣化的護(hù)理教學(xué)方式下，能夠保持學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，為學(xué)生帶來(lái)全新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。整體護(hù)理病例書寫，可以通過(guò)小組合作的方式開展。教師可以組織3-5名學(xué)生為一個(gè)護(hù)理小組，為學(xué)生布置合作學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督的任務(wù)。在學(xué)生合作中，優(yōu)化分配工作，一同努力，使學(xué)生真正體會(huì)到何為“三人行必有我?guī)熝伞薄?/p>

病例書寫需要保證文字表述清晰、準(zhǔn)確。學(xué)生需要對(duì)患者的身體情況、心理狀態(tài)、社會(huì)狀態(tài)及文化程度等全面予以了解。清晰患者護(hù)理的問(wèn)題，確定護(hù)理診斷，且實(shí)施臨床護(hù)理計(jì)劃。病例主要是在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，總責(zé)任護(hù)士或者護(hù)士長(zhǎng)審閱，必要的情況下可以適當(dāng)修改或者補(bǔ)充，修改及補(bǔ)充需要適當(dāng)紅色筆跡予以標(biāo)記。護(hù)理問(wèn)題需要準(zhǔn)確，在護(hù)理范疇中能夠解決的健康問(wèn)題，主次清晰，將急于解決的問(wèn)題置于最前。

2.3 定期總結(jié)審查，評(píng)價(jià)促進(jìn)發(fā)展

整體護(hù)理病例書寫能夠提升學(xué)生的崗位責(zé)任意識(shí)，使其在學(xué)習(xí)中更加清晰病例書寫中需要注意的工作問(wèn)題、法律問(wèn)題等，進(jìn)而在具體的護(hù)理工作中，保持謹(jǐn)慎、細(xì)致且全面的護(hù)理服思維，是提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效方法[5]。針對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，可以通過(guò)定期總結(jié)、評(píng)價(jià)的方式，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)。

比如可以構(gòu)建二級(jí)質(zhì)控體系，充分發(fā)揮質(zhì)量控制的作用，嚴(yán)格履行各項(xiàng)職責(zé)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)優(yōu)化的長(zhǎng)效機(jī)制。定期組織開展安全知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)、評(píng)估及總結(jié)工作等等，對(duì)學(xué)生的護(hù)理責(zé)任意識(shí)、護(hù)理病例書寫能力及護(hù)理工作質(zhì)量等進(jìn)行檢查。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，對(duì)護(hù)理服務(wù)及細(xì)節(jié)的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、審查，將學(xué)生護(hù)理責(zé)任意識(shí)及護(hù)理病例書寫的情況納入到綜合考核工作中，將其作為評(píng)價(jià)的依據(jù)。例如可以通過(guò)“周檢”、“月檢”等方式，及時(shí)檢驗(yàn)學(xué)生在病例書寫中存在的問(wèn)題，快速予以指導(dǎo)及改進(jìn)，不斷完善護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，保證日常護(hù)理工作及細(xì)節(jié)能夠落實(shí)到位。

3 小結(jié)

護(hù)理服務(wù)的中心的患者，責(zé)任制護(hù)理的中心也是患者，任何護(hù)理工作的目標(biāo)均在于滿足患者身心健康的需求，促進(jìn)患者癥狀的快速恢復(fù)。在護(hù)理工作中，需要加強(qiáng)對(duì)患者疾病因素、環(huán)境因素及心理因素的分析，科學(xué)書寫病例。以整體性的思維促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量發(fā)展，保證護(hù)理安全，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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