朱素菲 周珍文 龍燕 王潔琳 高飛 高秀蓉 梁秉紹

摘要：吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）是一種需氧、氧化酶陽性、無芽孢、端鞭毛或周身鞭毛運動的葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。根據(jù)16S rRNA測序和表型的差異，該菌先后被命名為吉拉爾迪羅斯頓菌（Ralstonia gilardii），吉拉爾迪沃特斯菌（Wautersia gilardii）和吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）。

關(guān)鍵詞：吉拉爾迪嗜銅菌，痰液，藥敏試驗，兒童

【中圖分類號】R720.5 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-291-02

吉拉爾迪嗜銅菌的生物致病性尚不清楚，引起人類感染的頻率較低，但臨床已經(jīng)從腦脊液，血液，癤，傷口，咽拭子，大便，導管，膿腫引流物中分離出來[1]。本例中，我們在臨床上從 1 例兒童患者痰液中分離出一株吉拉爾迪嗜銅菌，現(xiàn)報道如下并對相關(guān)文獻進行復習。

1 病例報道

患者女，2歲10月，既往有癲癇病史，KCNQ2基因雜合變異（與癲癇性腦病有關(guān)）。此次由于反復發(fā)熱5天，最高39.6℃，伴咳嗽，痰難排出就診于急診科，5天前于當?shù)蒯t(yī)院查白細胞2.74×109 /L，中性粒細胞94%，HB：86g/L， PLT：29×109 /L，CRP：26.4 mg/dl，PCT：22.58 ng/ml，胸片顯示雙肺肺炎，遂予阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，治療期間患者血常規(guī)三系降低，不排除血液系統(tǒng)疾病，于我院急診就診。入院后查白細胞2.9×109 /L，中性粒細胞61%，HB：74g/L， PLT：22×109 /L，CRP：11.65 mg/dl，PCT：13.24 ng/ml。體格檢查，體溫 38. 4 ℃，全身皮膚蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，以1：全血細胞減少，待查 2：支氣管肺炎 3：癲癇 4：發(fā)育指標延遲 5：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良收入院。入院后予完善呼吸道病原檢查，肺炎支原體，肺炎衣原體，腺病毒，呼吸道合胞病毒，腸道病毒，甲型流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒，Q熱立克次體，嗜肺軍團菌均陰性，胸部X片：雙肺炎癥，胸部CT：1：雙側(cè)肺炎，2：雙側(cè)胸腔少量積液。入院后予亞胺培南抗感染，止咳化痰，霧化等治療。后予復查呼吸道病原檢查：腺病毒，流感病毒，人博卡病毒，人偏肺病毒，鼻病毒陰性，EB病毒抗體檢查陽性，EB病毒DNA檢查陰性，患者病情較重，轉(zhuǎn)入PICU后予氣管插管術(shù)，中心靜脈置管術(shù)，患者痰液較多，難以排出，予氣管插管后吸痰送培養(yǎng)，檢出純培養(yǎng)菌落吉拉爾迪嗜銅菌。先后予亞胺培南，美羅培南，萬古霉素，頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，患者出院時無發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，白細胞5.8×109 /L，中性粒細胞47%，HB：85g/L， PLT：458×109 /L，CRP：1.5mg/dl，胸片顯示雙肺滲出灶較前減少。

2 微生物鑒定與藥敏

患者因痰較難排出，入住PICU予氣管插管后吸痰送培養(yǎng)，按照標準操作流程接種于哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板，35℃，5%CO2孵箱中培養(yǎng)24h，同時涂片鏡檢，鏡檢發(fā)現(xiàn)白細胞>25個/LP，鱗狀上皮細胞>25個/LP，同時鏡下可見少量革蘭陰性桿菌，標本合格。24h后哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板均長出菌落，菌落較小、半透明、凸起，無溶血菌落，麥康凱平板上為不發(fā)酵葡萄糖。涂片為革蘭氏染色陰性桿菌，氧化酶陽性，H2O2酶陽性，Bruker BioTyper 質(zhì)譜儀（德國 Bruker 公司）鑒定為吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii），鑒定率為99.9%。Vitek 2 Compact 細菌自動鑒定儀配套 GN 鑒定卡無法鑒定，用GN335 藥敏試驗卡（法國梅里埃公司） 進行藥敏實驗，在35℃±2℃下孵育16-20小時，根據(jù)臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）標準M100-S30提供的銅綠假單胞菌折點判斷。細菌對各種抗菌劑的敏感性如下所示：對替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，妥布霉素，替加環(huán)素耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星敏感，對頭孢他啶，阿米卡星，頭孢吡肟，粘菌素中介。用PCR方法獲得16S rDNA片段約1500bp，引物序列：27F：AGAGTTTGATCMTGGCTCAG，1492R：TACGGYTACCTTGTTACGACTT，經(jīng)NCBI鑒定序列分析顯示，與GenBank的Cupriavidus gilardii菌株AU2756的同源性為99.78%。

3 文獻總結(jié)

共檢索出近年來吉拉爾迪嗜銅菌病例文獻 5篇，分別來源于咽拭子，血液，傷口分泌物，大便，導管，膿腫引流物等（Wauters等人，2001年;Karafin等人，2010年;Tena等人，2014年;Kobayashi等人，2016年;Zhen Zhang等人，2017年）。三名患者嚴重免疫功能受損，其中包括一名7歲女孩急性淋巴細胞白血?。╓auters等人，2001年），一名12歲兒童嚴重再生障礙性貧血（Karafin等人，2010年）和一名36歲男性腎移植術(shù)后肌肉膿腫（Tena，等人，2014年）。另外兩名患者無明顯免疫缺陷，但患者年齡較大，其中一名患者是90歲女性，由拉爾迪嗜銅菌引起的起搏器相關(guān)血流感染（Kobayashi等人，2016）。另一名患者是87歲男性，長期患有慢性阻塞性肺疾病，住院期間突發(fā)拉爾迪嗜銅菌血流感染。盡管目前尚不清楚吉拉爾迪嗜銅菌的真正致病性，但由于該生物體具有感染免疫缺陷患者和免疫能力強的人的能力，它發(fā)揮致病性的可能性不容忽視。

在美國 CLSI藥敏試驗指南中無明確的吉拉爾迪嗜銅菌藥敏試驗標準，參照銅綠假單胞菌藥敏實驗標準，可見多篇文獻報道中，該菌對米諾環(huán)素，復方新諾明，左氧氟沙星，頭孢呋辛，頭孢曲松敏感，對慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素等耐藥，但對阿米卡星，亞胺培南，頭孢他定，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環(huán)丙沙星等藥物結(jié)果不一致，即使在同一患者不同時期采樣標本，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環(huán)丙沙星，亞胺培南的結(jié)果也表現(xiàn)出變異性。Ruiz最近通過全基因組測序2，發(fā)現(xiàn)吉拉爾迪嗜銅菌的耐藥性可能跟以下幾方面有關(guān)：（i）多種多藥外排泵機制，如銅綠假單胞菌MexAB-OprM泵的一個同系物，可能與美羅培南，其他β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類耐藥有關(guān);（ii）一個新的β-內(nèi)酰胺酶（OXA-837）能降低對氨芐西林的敏感性，但對其他其他β-內(nèi)酰胺類無效;（iii）一種新的氨基糖苷3-N-乙酰轉(zhuǎn)移酶[AAC（3）-IVb，AacC10]，可降低對慶大霉素和妥布霉素的敏感性;以及（iv）一種新的部分保守的氨基糖苷3-腺苷酰轉(zhuǎn)移酶降低對大觀霉素和鏈霉素的敏感性，這也與我們綜述文獻的得到的藥物敏感性結(jié)論一致。

4 討論

可能由于該菌發(fā)現(xiàn)較晚，其生化反應與伯克霍爾德菌，假單胞菌，羅斯菌等菌屬接近等因素有關(guān)，利用常規(guī)微生物鑒定方法難以區(qū)分，這是既往吉拉爾迪嗜銅菌感染報道少見的主要原因。本例中，VITEK細菌鑒定儀器無法鑒定，其他文獻報道多數(shù)報道也是被誤鑒定為產(chǎn)堿假單胞菌或鑒定儀提示為無法鑒定。隨分子生物學技術(shù)逐漸成熟，16SrDNA 擴增測序技術(shù)和質(zhì)譜儀的推廣，近年來才有了資料較完整的臨床病例報道。

吉拉爾迪嗜銅菌感染的有一部分為可疑為醫(yī)院感染，這些患者住院期間有多種侵入性治療，如本例的氣管插管，文獻1和文獻2的靜脈導管置入，文獻3的膿腫引流，文獻4的傷口清創(chuàng)，但可惜的是并未進行流行病學調(diào)查（醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境等），未能獲得證據(jù)支持，文獻5為社區(qū)發(fā)病患者，住院期間突發(fā)感染，感染源也不確定。

綜上，吉拉爾迪嗜銅菌可能是一種重要的機會致病菌，可引起免疫力低下或老年人醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染。近年來，越來越多的報告感染，其中一些是致命的，這些感染很難治療，因為這種細菌天生對許多抗生素都有抗藥性?，F(xiàn)階段常規(guī)鑒定方法鑒定為假單胞菌，但藥敏結(jié)果表現(xiàn)為對慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素耐藥，對大多數(shù)頭孢菌素等多數(shù)藥物敏感時，應懷疑吉拉爾迪嗜銅菌感染，有條件者送去測序或者進行質(zhì)譜鑒定。

參考文獻：

[1].Wauters， G， Claeys， G， Verschraegen， G， De Baere， T， Vandecruys， E， Van Simaey， L， De Ganck， C， & Vaneechoutte， M（2001） Case of catheter sepsis with Ralstonia gilardii in a child with acute lymphoblastic leukemia. Journal of clinical microbiology， 39， 4583-4584.

[2].Ruiz C， McCarley A， Espejo ML， Cooper KK， Harmon DE. Comparative Genomics Reveals a Well-Conserved Intrinsic Resistome in the Emerging Multidrug-Resistant Pathogen Cupriavidus gilardii. mSphere. 2019;4（5）：e00631-19. Published 2019 Oct 2. doi：10.1128/mSphere.00631-19