以活血化瘀法分期探討缺血性中風(fēng)病的臨床辨治研究進(jìn)展

許博文 朱曉晨

摘要 血瘀是中風(fēng)病的關(guān)鍵致病因素及重要病機(jī)，活血化瘀法在缺血性中風(fēng)病的臨床應(yīng)用十分廣泛，作為其治療的基本治則，對(duì)改善腦梗死部位的血流灌注、影響側(cè)支循環(huán)重建具有重要臨床意義。但在臨床上卻不易把握活血化瘀法的應(yīng)用時(shí)期，再則如何正確權(quán)衡活血化瘀法的用藥輕重成為診治一大阻礙。對(duì)此，通過(guò)臨證發(fā)現(xiàn)，辨證的同時(shí)亦需靈活分期辨病治療，即在疾病不同階段運(yùn)用不同程度的治則治法，以活血化瘀法分期辨治缺血性中風(fēng)病，在疾病診治中具有臨床意義，且能促進(jìn)診療效果。

關(guān)鍵詞? 分期論治;缺血性中風(fēng)病;血瘀證;瘀阻腦絡(luò);活血化瘀;扶正化瘀;破血逐瘀;臨床辨治

Progress in Research of Clinical Differentiation and Treatment of Ischemic Apoplexy by Promoting Blood Circulation and Removing Blood Stasis

XU Bowen¹，ZHU Xiaocheng²

（1 Graduate School of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Oriental Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China）

Abstract Blood stasis is the key pathogenic factor and important pathogenesis of stroke.As the basic therapeutic principle，the method of activating blood circulation to dissipate blood stasis is widely used in the treatment of ischemic stroke.It has important clinical significance for improving blood perfusion in cerebral infarction and affecting collateral circulation reconstruction.However，it is difficult to grasp the application period of promoting blood circulation by removing blood stasis in clinical practice，and how to correctly weigh the drug use of activating blood circulation by removing blood stasis has become a major obstacle to diagnosis and treatment.In this regard，through clinical syndrome discovery，syndrome differentiation at the same time also need flexible stage disease differentiation treatment，that is，in the different stages of the disease，using different degrees of treatment rule，with the method of promoting blood circulation to treat ischemic stroke in stages，in the diagnosis and treatment of the disease has clinical significance，and can promote diagnosis and treatment effects.

Keywords Staging treatment; Ischemic stroke; Blood stasis syndrome; Stasis blocking brain collaterals; Promoting blood circulation to remove blood stasis; Righting and dissipating blood stasis; Breaking and dissipating blood stasis; Clinical differentiation and treatment

中圖分類號(hào)：R249;R277.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.030

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，缺血性中風(fēng)病的治療方式也各種多樣，靜脈溶栓治療，早期血管內(nèi)治療，如接觸性溶栓、動(dòng)脈機(jī)械取栓等，但中風(fēng)病的高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率，仍是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，它與缺血性心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國(guó)家的三大致死原因[1]。其與現(xiàn)代治療方式在病程某方面的療效存疑，或是因適應(yīng)證受限或是不良反應(yīng)偏大，抑或是并發(fā)癥較多相關(guān)[2]。進(jìn)而在大部分情況下，患者延誤甚至錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，留有后遺癥，甚至出現(xiàn)再梗。西醫(yī)論治腦梗死以疾病分期對(duì)癥治療，中醫(yī)則是以辨證論治為主，輔以宏觀觀念。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病的核心病理要素為“瘀”，故在治療時(shí)應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，實(shí)行分期論治，中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以活血化瘀法論治缺血性中風(fēng)病，在臨床實(shí)踐中顯得尤為重要。

1 缺血性中風(fēng)病與“瘀”

缺血性中風(fēng)病的病理產(chǎn)物總歸于“瘀”，一則與其病理過(guò)程有關(guān)[3]，病變腦組織充血水腫，及其占位效應(yīng)和缺血，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)確有“瘀阻腦絡(luò)”之征;再則病癥上有半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)。如此，可知瘀血與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)其論述由來(lái)已久，從“外風(fēng)”至“內(nèi)風(fēng)”立論，貫穿其中的核心總為“瘀”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》提出：“孫絡(luò)血溢，則經(jīng)有留血，血瘀則中風(fēng)使然”，突出血瘀閉阻脈絡(luò)發(fā)為中風(fēng);《景岳全書(shū)》認(rèn)為“凡血中無(wú)氣，則病為縱緩廢弛”，提出氣虛則血行瘀滯，不能濡潤(rùn)肌肉，則松弛無(wú)力，甚至復(fù)中;《明醫(yī)雜著》：“古人論中風(fēng)偏枯，以氣虛死血為言”，及《醫(yī)林改錯(cuò)》：“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成”，均疏以益氣活血法，能改善肢體、言語(yǔ)功能的]康復(fù)。

故在論及治療時(shí)，總不離乎“活血化瘀”。李中梓提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的論治原則;周仲英[4]則認(rèn)為風(fēng)、火、痰、虛皆能致瘀，是以活血化瘀為證治基礎(chǔ)。故活血化瘀法是貫穿缺血性中風(fēng)病全過(guò)程的主體治法。

綜上所述，瘀血作為缺血性中風(fēng)病的核心病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。因此，可根據(jù)中醫(yī)四診及西醫(yī)理化檢查所獲得的信息[5]，判定血瘀的程度，方能更好地結(jié)合病程分期特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)疾病的分期論治。即在缺血性中風(fēng)病的不同分期上所應(yīng)用的活血化瘀法側(cè)重點(diǎn)均不一致，但其核心均為王清任所提的“氣通血活，何患疾病不除”，因此臨床應(yīng)用活血化瘀法分期論治缺血性中風(fēng)病有著基礎(chǔ)的理論指導(dǎo)[6]。

2 現(xiàn)代中醫(yī)優(yōu)勢(shì)及其論證研究

2.1 化瘀藥的分類及病理

由缺血性中風(fēng)病的生物學(xué)機(jī)制研究可知[5]，不同的病程階段，機(jī)體瘀阻的程度皆不一致，所采用活血化瘀法的程度也不一致，再者“方從法出”“方以藥成”，治法的不同主要取決于所組成的方藥差異，方藥的搭配也決定了治法的迥異，以中藥的分類或功效研究是體現(xiàn)治法的基礎(chǔ)?；钛鏊幨且活惥哂型〞逞}、消散瘀滯等作用的藥物，在缺血性中風(fēng)病的臨床應(yīng)用上十分廣泛，不同的活血化瘀藥其功效略有差別，主要表現(xiàn)在祛瘀與扶正上的強(qiáng)弱關(guān)系，故由此分為3類：破血逐瘀藥、活血化瘀藥和扶正化瘀藥。

2.1.1 破血逐瘀藥 破血逐瘀藥具有破血散結(jié)，逐瘀通絡(luò)的功效，較之活血化瘀藥其藥力更強(qiáng)，能夠快速疏通病灶，祛瘀作用尤為強(qiáng)烈，多用于急性期第一時(shí)間區(qū)段，且多選用蟲(chóng)類藥。其藥理研究[7]也證實(shí)能疏通血管，改善微循環(huán)，增加缺血半暗帶的血流、血氧供應(yīng)，加快血腫吸收，促損傷組織恢復(fù)，改善大腦神經(jīng)功能。蟲(chóng)類藥的功效峻猛，不可多用及久用，有傷津耗氣、損傷正氣之嫌，但在中醫(yī)急癥、壞證中應(yīng)用頗多。

2.1.2 活血化瘀藥 活血化瘀藥的應(yīng)用貫穿缺血性中風(fēng)病整個(gè)時(shí)期，且在不同時(shí)期應(yīng)用藥物的分量均不一致，在急性期分量較少，恢復(fù)期和后遺癥期用量較大，此與機(jī)體所表現(xiàn)的瘀阻程度及正氣強(qiáng)弱相關(guān)。活血化瘀藥的應(yīng)用對(duì)改善缺血性中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)、緩解疾病病情大有裨益[8]，如能調(diào)整局部微循環(huán)，促進(jìn)梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立及再生，抗凋亡及修復(fù)損傷腦組織，降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，抗血栓形成。臨證應(yīng)用體會(huì)上，一能延緩甚至截止病情進(jìn)展，再能改善梗死區(qū)的病理?yè)p害，標(biāo)本皆治。

2.1.3 扶正化瘀藥 扶正化瘀藥并非一類藥物的總稱，而為扶正補(bǔ)益藥與活血化瘀藥的聯(lián)合應(yīng)用。此類藥物多用于缺血性中風(fēng)病的恢復(fù)期或后遺癥期，因疾病發(fā)展到后期，正氣虧虛，主以氣虛為主，兼有瘀血內(nèi)停，多用益氣藥補(bǔ)益耗損之正氣，且氣行則血行，活血藥通行血脈，使補(bǔ)氣藥扶助病損區(qū)，此兩者常聯(lián)合使用。如益氣活血代表方——補(bǔ)陽(yáng)還五湯。實(shí)驗(yàn)研究[9]認(rèn)為能對(duì)抗腦缺血后損傷，增強(qiáng)毛細(xì)血管張力，促進(jìn)血管生成，改善微循環(huán)。在臨證上，其對(duì)改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后，降低致殘率和復(fù)發(fā)率有重要臨床意義[10]。

2.2 分期辨治

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)缺血性中風(fēng)病的研究，以疾病時(shí)間窗分為三期，即急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。在缺血性中風(fēng)病的不同階段運(yùn)用不同活血化瘀法[11]選擇不同的活血化瘀藥，以達(dá)到在急性期改善腦灌注、恢復(fù)腦功能，恢復(fù)期防止再?gòu)?fù)發(fā)、避免再梗，后遺癥期改善肢體功能活動(dòng)、促進(jìn)康復(fù)，具體分期論治]如下。

2.2.1 急性期，破血逐瘀疏腦絡(luò) 此期發(fā)病急驟及病情進(jìn)展快，是為急癥，當(dāng)治標(biāo)為主，多為風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素致腦脈閉阻，應(yīng)力求迅速解除血流堵塞障礙，以破血散結(jié)藥疏通瘀滯，通利血脈，促進(jìn)血行，用藥應(yīng)力大峻猛，以求速成，故擬破血逐瘀法為主[12]，增加腦組織灌流量，加大組織的供血供氧，加快血腫吸收，開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，延緩病程的進(jìn)一步發(fā)展，臨床觀察[13]也證實(shí)破血逐瘀藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)用能有效改善病情狀態(tài)。常用破血逐瘀類中藥多為[14]三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎、地龍、姜黃、穿山甲、干漆等;所用方如抵擋湯、抵擋丸之屬;臨床多急用燈盞花素注射液、疏血通注射液等破血逐瘀效用強(qiáng)的中藥注射劑。若病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下，正氣急速潰散，或成閉證，或成脫證，另當(dāng)別論。

中醫(yī)治療是以破血逐瘀法為主，但仍需參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)缺血性中風(fēng)病急性期不同時(shí)間區(qū)段的病理特點(diǎn)輔以辨病分期論治。

第一區(qū)段（1～48 h）：局部病灶的腦缺血起始并不完全，還存在一些殘余血流灌注，若能在3～6 h內(nèi)恢復(fù)供血，腦缺血灶的功能損害便能恢復(fù)，這也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的溶栓時(shí)間窗。但若是超過(guò)24 h，病灶區(qū)已完全梗死，且遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管已產(chǎn)生缺血性損傷，若實(shí)現(xiàn)血流再通，容易造成缺血-再灌注損傷反而導(dǎo)致出血。因此3～6 h內(nèi)應(yīng)用重劑活血化瘀藥，即破血逐瘀法，先急用燈盞花素注射液、疏血通注射液等，再予蟲(chóng)類藥等破血逐瘀作用較強(qiáng)中藥為主疏通腦絡(luò)，再兼或息風(fēng)、或滌痰、或?yàn)a火。但]24 h后應(yīng)禁用活血化瘀藥，以防出血。

第二區(qū)段（3～14 d）：主要為各類型栓子堵塞血管造成腦缺血而發(fā)生腦水腫的過(guò)程，再者梗死后血管損傷和血流再灌注，易導(dǎo)致血管滲漏而致出血性中風(fēng)病。治療上應(yīng)禁用活血化瘀藥，以防出血，應(yīng)隨病證表現(xiàn)，或加利水劑、或與祛風(fēng)劑、或與滌痰藥，辨證施治。

第三區(qū)段（14～30 d）：腦水腫及出血傾向趨于穩(wěn)定，局部腦缺血病灶已逐漸改善。中醫(yī)治療上應(yīng)以活血化瘀藥為主，但藥力及分量上應(yīng)輕少，余可隨證治之。

在臨床應(yīng)用上，王輝中等[15]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上自擬活血化瘀方（地龍、全蝎、蜈蚣等）治療急性缺血性腦卒中29例，與常規(guī)治療的對(duì)照組比較，可明顯改善患者的臨床癥狀，且認(rèn)為單純對(duì)急性期患者采用溶栓方案不一定達(dá)到理想療效，仍會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，若聯(lián)合破血逐瘀法，可以收到良好的治療效果。王磊[16]在常規(guī)治療上采用活血化瘀藥治療急性缺血性腦卒中93例，觀察組指標(biāo)數(shù)據(jù)下降及NDS評(píng)分和barthel指數(shù)評(píng)分改善更好，兩者合用有效提高治療水平，更有改善優(yōu)勢(shì)。

故而，在急性期按時(shí)間區(qū)段不同合理運(yùn)用破血逐瘀藥，對(duì)于輔助甚至替代早期喪失溶栓治療的患者具有重要的前瞻意義，且能避免誤用破血逐瘀藥帶來(lái)的不良影響。

2.2.2 恢復(fù)期，活血化瘀避再梗 因治療得當(dāng)，邪氣被祛，正氣相對(duì)充盛，尚能抗邪，宜標(biāo)本同治。此期病程一般為2～6個(gè)月，腦部缺血病變已得到改善，受損的腦功能正在緩慢恢復(fù)。應(yīng)繼遵上期最后一個(gè)時(shí)間區(qū)段的治療大法，用藥不宜過(guò)于峻猛，因破血逐瘀藥辛散香竄，功效猛烈，易傷津耗血，損傷疲弱之正氣，故不適于恢復(fù)期的治療，結(jié)合疾病分期特點(diǎn)，擬活血化瘀法改善腦灌注及抗血栓形成，還應(yīng)重視提早進(jìn)行規(guī)范化的認(rèn)知、語(yǔ)言及肢體等功能活動(dòng)的康復(fù)治療。所用活血化瘀藥，效能平和，不耗傷人體正氣，達(dá)到祛邪以扶正的效用，且有的亦含補(bǔ)益功效，此類中藥[14]多為川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、益母草、田三七、蒲黃、山楂、雞血藤;所用方劑多為通竅活血湯;臨床常用中藥注射劑多為銀杏葉提取物注射液、血栓通注射液、川芎類注射液等。

活血化瘀法的應(yīng)用[17]，能降低凝血功能，降低全身血液黏稠度，使血小板減少及抑制血小板凝集，增加纖溶酶活性，抗血栓形成，避免再梗，還能防治疾病進(jìn)展，避免造成不可逆的腦功能損害而進(jìn)入后遺癥期。并且，中醫(yī)藥療法相對(duì)于具有一定不良反應(yīng)的阿司匹林等內(nèi)科藥來(lái)說(shuō)，安全性更高，聯(lián)合應(yīng)用能降低藥物不良反應(yīng)，提高治療效果[18]。如文國(guó)棟等[19]在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀方藥治療80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，觀察組在改善日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由此可見(jiàn)，在缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期，結(jié)合分期特點(diǎn)與臨證體會(huì)，活血化瘀法的應(yīng)用，一則祛邪，一則扶正，既改善病理特征，又改善臨床表征，避免再梗的發(fā)生，并且聯(lián)合用藥的效果更有益于患者的后期生命質(zhì)量，避免了后遺癥狀的發(fā)生。

2.2.3 后遺癥期，扶正化瘀促康復(fù) 一般患者在恢復(fù)期內(nèi)，腦功能都能恢復(fù)良好，若是在6個(gè)月以后，重癥患者形成不可逆的腦功能損害，留有半身不遂、口歪或不語(yǔ)、行走活動(dòng)困難等較重的臨床表現(xiàn)時(shí)，則疾病進(jìn)入后遺癥期。若前兩期治療不規(guī)范，而后遺于此期，更容易出現(xiàn)種種變證，如痰瘀互阻、氣機(jī)不暢，影響認(rèn)知、言語(yǔ)及肢體功能的康復(fù);若正氣不足，陰血虧虛、陰不斂陽(yáng)，可致復(fù)中;若瘀阻氣機(jī)、痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，神機(jī)失用發(fā)為癡呆;痰瘀夾風(fēng)，流竄經(jīng)絡(luò)發(fā)為癇病、口僻。

因此，此期多因正氣虧虛，氣血失調(diào)，不能濡養(yǎng)腦絡(luò)筋脈，血脈不暢，或無(wú)力鼓動(dòng)血行，血行遲緩而生瘀滯，當(dāng)以治本為主。中醫(yī)認(rèn)為“虛處受邪”及“最虛之處便是容邪之處”，一則扶助正氣，避免疾病發(fā)生傳變，而變生怪病;再則佐以化瘀，盡管前兩期已祛除邪氣，恐留有瘀阻，活血化瘀藥的效力和用量以輕少為主，宜養(yǎng)血活血藥輔以補(bǔ)氣藥，且多運(yùn)用具有活血功效的補(bǔ)氣藥，用量宜大于活血藥，此即扶正化瘀法。用藥多為[14]黃芪、黨參、川芎、赤芍、紅花、桃仁、法半夏、當(dāng)歸、地龍、龜甲、阿膠、白芍、杜仲、牛膝等;而此期補(bǔ)陽(yáng)還五湯為經(jīng)典名方;臨床中成藥多用腦心通膠囊等。

扶正化瘀法的運(yùn)用[20]能改善血流速度，增強(qiáng)側(cè)支血管代償機(jī)制，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)及血管新生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此期并無(wú)特殊治療，大多為康復(fù)鍛煉，而中醫(yī)藥治療具有顯著的療效，如王清任所治“氣虛血瘀”之中風(fēng)病[21]，創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯，至今仍為臨床常用，在維持病情穩(wěn)定、促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防再發(fā)等方面具有顯著療效。在臨床實(shí)踐上，常趙軍[22]對(duì)102例缺血性中風(fēng)病患者隨機(jī)分組，觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用扶正活血方（黃芪、益母草、當(dāng)歸、丹參、地龍、水蛭等），對(duì)處于各期尤其是后遺癥期的患者能顯著改善腦神經(jīng)功能缺損，臨床療效較為理想。

總的來(lái)說(shuō)，在缺血性中風(fēng)病的后遺癥期，病情的嚴(yán)重程度及變證的發(fā)生取決于正氣虛損多少，扶正是此期治療關(guān)鍵，當(dāng)仍不可忽視“未病先防”以祛瘀，即以扶正化瘀為法，改善腦功能損害所致病癥表現(xiàn)，促進(jìn)功能活動(dòng)的康復(fù)，防止復(fù)中的發(fā)生。

3 總結(jié)

活血化瘀法為缺血性中風(fēng)病的診療核心，但疾病所處分期不同，所應(yīng)用的理法方藥也稍有差異，隨著瘀血漸成漸衰，病程隨之發(fā)展。即在臨床診治時(shí)，是以活血化瘀法為基礎(chǔ)，據(jù)疾病分期不同，依其血瘀程度擬行分期辨證治療，選用不同類型活血化瘀藥，對(duì)改善患者病情所處階段的病機(jī)具有針對(duì)性且符合整體觀念，對(duì)指導(dǎo)缺血性中風(fēng)病的臨床診治具有重要意義。

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