李玉峰教授治療早搏經(jīng)驗

姜旭 李玉峰 黃宏 修晟堯 賈君迪

摘要 早搏又稱期前收縮，是最常見的心律失常之一，屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范圍，導(dǎo)師李玉峰根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為早搏發(fā)生的根本原因在于心陰陽的失調(diào)，因此，治療當調(diào)和陰陽，常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合天王補心丹為主方辨證加減治療，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞? 早搏;心悸;桂枝甘草龍骨牡蠣湯;天王補心丹

Exploration on Professor LI Yufeng′s Experience on Premature Beat

JIANG Xu1，LI Yufeng2，HUANG Hong1，XIU Shengyao1，JIA Jundi1

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China;2 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Premature beat，also called premature systole，is one of the most common arrhythmias，belonging to the Chinese medicine palpitations category.Professor LI Yufeng has valuable clinical experience on premature beat based on many years of experience.He believed that the basic pathological changes of arrhythmia is imbalance of Yin and Yang.The treatment method is to regulate yin and yang，and the effects of Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction and Tianwang Buxin Pills are significant.

Keywords Premature beat; Palpitations; Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction; Tianwang Buxin Pills

中圖分類號：R289.5;R541 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.022

早搏又稱期前收縮，是最常見的心律失常之一，包括室上性期前收縮和室性期前收縮。室上性期前收縮和室性期前收縮均可對心功能及血流動力學產(chǎn)生一定的影響，嚴重時可引起血流動力學紊亂，誘發(fā)或加重心功能不全，甚至導(dǎo)致惡性心律失常而致猝死。早搏屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范圍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載有關(guān)心悸的描述如“心中澹澹大動”“心如懸若饑狀”“心惕惕如人將捕之”?！端貑枴と烤藕蛘摗氛f：“參伍不調(diào)者病”。是關(guān)于脈律不齊最早的記載。

導(dǎo)師李玉峰根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為早搏發(fā)生的根本在于心陰陽的失調(diào)，因此，治療當平衡陰陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合天王補心丹為主，辨證加減治療，取得較好臨床療效，現(xiàn)舉病案數(shù)例]如下。

1 驗案

1.1 案例1

某，女，32歲，2019年3月28日初診。

主訴：心慌3周。現(xiàn)病史：患者3周前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，自覺心突突跳動，不能自止，就診于中日友好醫(yī)院，查24 h動態(tài)心電圖顯示：房性早搏]42 863次/24 h，單發(fā)房早12 480次;成對房性早搏]7 895次，房速3 805陣，房性二聯(lián)律、三聯(lián)律6陣，為求系統(tǒng)治療就診于我院門診?？滔掳Y：間斷心慌，乏力，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無口干口苦，無腰酸腰痛，納可，眠差，夜間多夢，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦細。中醫(yī)診斷：心悸;西醫(yī)診斷：房性期前收縮。辨證為痰火擾神證。治療當清熱化痰，調(diào)和陰陽。方用桂甘龍牡湯、天王補心丹合黃連溫膽湯加減，具體藥物有：茯苓15 g、陳皮10 g、法半夏10 g、炙甘草]10 g、炒枳實10 g、竹茹15 g、黃連10 g、麥冬20 g、生地黃15 g、柏子仁15 g、五味子10 g、炒棗仁30 g、茯苓30 g、遠志6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、珍珠母30 g、苦參10 g;水沖服，每日1劑，早晚分服，連服]7 d。

2019年4月4日二診：心慌癥狀較前緩解，偶有反酸，無胃脹胃痛，乏力氣短癥狀好轉(zhuǎn)，納眠可，喜食溫熱食物，偶有口苦，大便略溏，1次/d，小便調(diào)。末次月經(jīng)2月20日，行經(jīng)5 d，量多，色紅，有血塊，無痛經(jīng)，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。調(diào)整前方：改茯苓20 g、黃連6 g、加生姜6 g、炒神曲15 g、白術(shù)15 g;水沖服，每日1劑，早晚分服，連服14 d。2019年4月18日三診：心慌癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無乏力氣短，喜涼不敢吃涼，吃涼后胃痛，眼睛干澀，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，多夢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便略溏，1次/d，小便調(diào)。月經(jīng)2個月未至，舌淡苔黃膩，邊有齒痕，脈沉細弦。調(diào)整中藥處方：加麥芽15 g;繼續(xù)口服]14 d;復(fù)查24 h動態(tài)心電圖。2019年5月9日四診：基本無心慌氣短等癥狀，仍有入睡困難，眠淺，多夢，眼干，納眠可，二便調(diào)。2019年4月25日復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：偶發(fā)房早，2次/24 h。繼服前方，鞏固1周，隨訪未訴明顯不適。

按：本例患者年輕女性，以心悸、多夢為主要癥狀，結(jié)合患者舌脈，辨證為痰火擾心之證，方用桂甘龍牡湯、天王補心丹合黃連溫膽湯加減，桂甘龍牡合天王補心丹是導(dǎo)師李玉峰治療心悸患者經(jīng)驗用方，以調(diào)和陰陽為治療原則治法。本例患者無明顯怕冷怕熱，辨證病性偏熱，故去溫性之桂枝。黃連溫膽湯首見《六因條辨》，由陳言《三因極一病癥方論》中溫膽湯加減而來，本案用藥在原方的基礎(chǔ)上去大棗加黃連，黃連苦寒為君，燥濕瀉火，清上擾之痰火;半夏辛溫為臣，可燥濕化痰和胃;竹茹清熱化痰、陳皮、枳實化痰順氣，使痰化而氣暢，共為佐藥;茯苓健脾利水，脾健則運化痰濕之力強，配合甘草調(diào)和諸藥，配合龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神潛陽，天王補心丹養(yǎng)血安神，使脾健、痰去、而心神歸所主，心陰陽調(diào)和，故夜寐安而心悸止?！兜は姆ā分兄赋觯骸爸沃ǎ@悸者，予豁痰定驚之劑”。現(xiàn)代藥理學研究也證實黃連溫膽湯具有顯著的降脂、降糖、抗炎、調(diào)節(jié)代謝，減少早搏次數(shù)等作用[1]。

1.2 案例2

某，男，17歲，2019年3月2日初診。

主訴：間斷心慌1個月余?，F(xiàn)病史：患者1個月前因發(fā)熱就診于校醫(yī)院，查心電圖提示室性早搏，2019年2月13日于協(xié)和醫(yī)院查24 h動態(tài)心電圖示：室性早搏2 439次/24 h，刻下癥：間斷心慌，無明顯發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，晨起口苦口干，偶有左前胸悶痛，持續(xù)1～5 s，自行緩解，納眠可，大便略干，1次/d，小便調(diào)。舌紅苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：心悸;西醫(yī)診斷：室性期前收縮。辨證為陰虛火旺證。治療當以滋陰潛陽為主，方用天王補心丹合桂枝甘草龍骨牡蠣加減，具體藥物有：生地黃20 g、麥冬20 g、苦參]15 g、柏子仁15 g、五味子15 g、酸棗仁30 g、茯苓]30 g、遠志6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、珍珠母]30 g、蒲公英30 g、火麻仁15 g。水沖服，每日1劑，早晚分服，連服7 d。

2019年3月14日二診：患者心慌明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶，無口干口苦，納眠可，大便略干，1次/d，小便調(diào)。改柏子仁20 g、火麻仁20 g、加白芍15 g。連服14 d。2019年3月30日三診：患者偶有心慌，無口干口苦，未訴其他明顯不適，納眠可，二便調(diào)。處方：改柏子仁30 g、加生甘草12 g、囑患者復(fù)查]24 h動態(tài)心電圖。2019年4月13日四診：復(fù)查24 h動態(tài)心電圖未見明顯異常，繼服前藥1周，鞏固療效，未再就診。

按：本例患者年輕男性，因外感后出現(xiàn)室性早搏癥狀，表現(xiàn)出口干、便干等一系列陰血不足之象，無怕冷怕熱，故同上案選用桂甘龍牡湯去桂合天王補心丹。天王補心丹為滋養(yǎng)安神的代表方之一，以生地黃為君，滋補腎陰，以降心火，加龍骨牡蠣安神、潛陽，以奏調(diào)和陰陽之效，珍珠母味甘、咸，性寒，歸肝、心經(jīng)，可鎮(zhèn)心安神、平驚定志、平肝潛陽，國內(nèi)外研究證實珍珠母具有明顯的鎮(zhèn)靜作用[2]。本例患者年輕男性，因外感邪氣，內(nèi)侵于心，耗傷陰血，引起心悸，故治療時以天王補心丹養(yǎng)血安神為主，療效]顯著。

1.3 案例3

某，女，57歲，2018年3月7日初診。

主訴：間斷心慌半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、乏力，查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，室性早搏12 168次/24 h，部分呈三聯(lián)律，給予索他洛爾片1片，2次/d，口服。刻下癥：心悸，乏力，間斷頭暈，怕冷，手足涼，喜食溫熱，口干，雙下肢乏力，無腰酸背痛，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔略黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：心悸;西醫(yī)診斷：室性期前收縮。辨證為氣血不足，虛火上炎。治療當養(yǎng)陰補血，平衡陰陽。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、天王補心丹合四物湯加減：桂枝15 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、當歸15 g、白芍15 g、川芎10 g、生地黃12 g、柏子仁15 g、五味子10 g、炒棗仁30 g、茯苓30 g、遠志6 g、麥冬15 g、北沙參20 g、珍珠母30 g、杜仲20 g。水沖服，每日1劑，早晚分服，連服7 d。

2019年3月14日二診：患者心慌癥狀減輕，乏力好轉(zhuǎn)，仍有怕冷，手足涼，口干略好轉(zhuǎn)，仍有雙下肢無力，間斷腰痛，納眠可，二便調(diào)，舌暗，苔略黃，脈沉細。處方：前方改麥冬20 g、加太子參15 g，繼服]14 d。

2019年4月4日三診：患者訴心慌明顯好轉(zhuǎn)，乏力及雙下肢無力略緩解，活動后加重，休息可緩解，怕冷減輕，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔略黃，脈沉細。前方改太子參20 g、加丹參20 g、玄參15 g，繼服]14 d。

2019年4月18日四診：患者訴乏力、心慌明顯好轉(zhuǎn)，活動或勞累后加重，近日因事心煩氣急，口周起瘡，口干不苦，無胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔黃膩，脈沉弱，復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律頻發(fā)室早，室性早搏8 693次/24 h，部分呈三聯(lián)律。前方加金銀花20 g、牛蒡子12 g，隨診。

按：本例患者中老年女性，勞累后出現(xiàn)乏力、心悸，怕冷、且手足發(fā)涼，間斷頭暈，伴口舌生瘡，結(jié)合舌脈，辨證屬于氣血不足，虛火上炎之證，心血不足，心失所養(yǎng)而致心神不安，方用桂甘龍牡湯、天王補心丹合四物湯加減，補血養(yǎng)血，重鎮(zhèn)安神。本著“婦人以血為本”出發(fā)，四物湯首見于宋代《太平惠民和劑局方》，現(xiàn)代研究證實四物湯具有增強心肌收縮力，改善微循環(huán)的作用[3]。本例患者用藥重在益氣，因氣能生血，意在補血，加以鎮(zhèn)心安神之品，使心神內(nèi)守而愈。

2 討論

2.1 病因病機

內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因均可引起早搏的發(fā)生?！鹅`樞》中有論述：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。指出情志以及五臟六腑的病變均可引起心悸?，F(xiàn)代醫(yī)家將心悸病因歸納為素體虛弱，或因外界氣候原因，或因外感失治誤治，或因他病日久延及于心，導(dǎo)致心失所養(yǎng)或心神不安而發(fā)生心悸，并將心悸概括為7種證型[4-5]，包括心虛膽怯、氣血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、心血瘀阻、痰火擾心。導(dǎo)師李玉峰認為導(dǎo)致心悸發(fā)生的直接原因是心陰陽的失衡，包括虛實兩端，其中虛證又包含氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實證則包含氣滯、血瘀、水飲、痰火等，而臨床上單一因素導(dǎo)致的早搏較少見，多表現(xiàn)為虛實夾雜，如心腎不交，心火亢盛;氣血不足，心神不安;痰凝氣郁，心神失用;氣陰兩虛，陰不潛陽等。

2.2 辨證治療

因功能性早搏（又稱無器質(zhì)性早搏）臨床預(yù)后較好，一般不需特殊治療，如臨床癥狀明顯，進行中醫(yī)辨證施治一般可取得較好療效。對于伴有器質(zhì)性心臟病的早搏患者，多以控制原發(fā)病為基礎(chǔ)，同時應(yīng)加強針對早搏癥狀的治療。導(dǎo)師李玉峰教授經(jīng)過多年臨床實踐，總結(jié)早搏的治療經(jīng)驗，以調(diào)和陰陽為大綱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言五臟屬陰，“體陰而用陽”。心屬五臟，心體屬陰。心主血脈，心氣推動血液行于脈中，心藏君火，心氣的推動功能與血液的運行暢通均有賴于心陽的溫煦，故心用屬陽。心陰、心陽的相互協(xié)調(diào)、相互配合、互根互用，方可維持心的正常生理功能。各種致病因素導(dǎo)致的心陰與心陽的失衡即可誘發(fā)心悸。心陽具有化生氣血的功能，心陽氣不足，溫煦功能失常，心臟失于溫養(yǎng)發(fā)生拘攣，從而導(dǎo)致悸動不安。心陰不足，多由心血不足，陰津虧耗，心臟失于濡養(yǎng)，從而發(fā)生悸動不安。因此，治療重在調(diào)和陰陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合天王補心丹加減，其中桂枝甘草龍骨牡蠣湯可溫心陽，安神定悸;天王補心丹的配伍重視交通心腎，協(xié)調(diào)氣血津液，陰陽平衡。二者合用，調(diào)和心陰與心陽的平衡，使陰平陽秘，精神乃至。在辨證的基礎(chǔ)上臨證加減，如心腎不交，腎陰不足則心火亢盛，上擾心神者加用黃連阿膠湯;肝郁脾虛氣滯者加用逍遙散;氣血兩虛，心失所養(yǎng)者加用歸脾湯或八珍湯;心膽氣虛，痰火擾神者加用黃連溫膽湯等。

常用藥物組合有以下幾種。

1）桂枝、甘草：桂枝合甘草主要用來養(yǎng)心陽，復(fù)心陽。桂枝辛甘，性溫，可溫通經(jīng)脈，助陽化氣，具有擴張血管、降壓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等多種藥理活性[6]。桂枝具有通心脈、補心陽、補脾陽的作用[7]。甘草味甘，性平，可補益心氣，益氣復(fù)脈，具有抗心律失常、降脂、緩解痙攣及陣痛作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥靶粮拾l(fā)散為陽”，產(chǎn)生了“辛甘化陽”的治法。桂枝味辛，出入氣營之間，以溫經(jīng)通陽，甘草味甘，可補中益氣[8]，二藥合用，共奏補益心陽之效，導(dǎo)師李玉峰常用此藥對治療心律失常中各種原因引起的心陽不足之證。

2）生龍骨、生牡蠣：應(yīng)用生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)心安神。生龍骨，其味甘澀，性平微涼，入心肝腎經(jīng)，長于鎮(zhèn)靜安神;生牡蠣性味咸平微寒，入肝膽腎經(jīng)，善于平肝潛陽，并有軟堅散結(jié)作用，二藥合用起到平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，收斂固澀之效[9-10]?！蹲⒔鈧摗吩啤褒埞?、牡蠣……收斂神氣而鎮(zhèn)驚”，每當出現(xiàn)煩躁驚狂等神志癥狀時可加用龍骨牡蠣以潛陽入陰，董艷等[11]認為龍骨牡蠣用治心悸，其義有二：一為斂神鎮(zhèn)驚，二為斂鎮(zhèn)浮陽。田維柱認為，龍骨、牡蠣藥對不寒不熱，無論虛實，功用廣泛[12]。導(dǎo)師李玉峰常二藥合用治療各種心律失常所致的心悸之證。

3）柏子仁、五味子、酸棗仁：應(yīng)用柏子仁、五味子、酸棗仁以養(yǎng)心陰、補心體。柏子仁性平味甘，入心、肝、腎、大腸經(jīng)，具有寧心安神，斂汗生津，潤腸通便之功效，《本草綱目》記載：“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”。李海生等[13]實驗研究發(fā)現(xiàn)柏子仁有效成分可明顯延長貓的深睡眠時間，恢復(fù)體力作用顯著。五味子酸甘性溫，歸肺心腎經(jīng)，《本草備要》：“性溫，五味俱備，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津……除煩渴”。五味子可收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，實驗研究表明五味子具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、改善認知功能的作用[14]。二藥合用，酸甘化陰而生津，一方面可補腎水，使津液上乘，養(yǎng)心陰、補心體而寧心安神，另一方面可補心陰以斂心陽而安神定悸。酸棗仁甘酸性平，歸心、肝、膽經(jīng)，有寧心養(yǎng)肝、安神、養(yǎng)心血的作用。酸棗仁中所含皂苷A和斯皮諾素，具有鎮(zhèn)靜催眠作用[15]。導(dǎo)師李玉峰多用此藥對治療心腎不交，心神渙散之心悸，尤其是伴有虛煩、失眠多夢者佳。

4）茯苓、遠志：應(yīng)用伏神、遠志合用以寧心安神。茯苓甘淡性平，歸心、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕，健脾寧心，研究發(fā)現(xiàn)茯苓可鎮(zhèn)靜、催眠、養(yǎng)心、安神，能對抗咖啡因引起的興奮狀態(tài)，因此用于神經(jīng)衰弱、失眠、多夢等癥[16]。遠志辛苦性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，可安神益智，祛痰開竅，消腫散結(jié)。遠志在抗癡呆、腦保護、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗抑郁、祛痰鎮(zhèn)咳、保護心腦血管等方面具有良好的效果[17]。心悸患者常伴有失眠、焦慮等癥，因正虛邪擾則心神不寧，而人之寤寐，由心神控制，心神不安，不能由動轉(zhuǎn)靜故不寐。李玉峰教授在治療心悸患者時常二藥共用，交通心腎，養(yǎng)血安神定志，尤善治療心悸患者伴有失眠多夢，健]忘者。

導(dǎo)師李玉峰指出心悸雖病位在心，但常與他臟相關(guān)，如脾胃氣虛，心失所養(yǎng)，或肝郁氣滯化火，上擾心神，或腎虛不能溫煦心陽等均可引起心悸的發(fā)生。導(dǎo)師強調(diào)臨床上早搏患者表現(xiàn)多樣，或心悸胸悶，或心煩氣急，或乏力氣短，或無明顯癥狀，輕重不一，不能一概而論，面對早搏的患者，應(yīng)仔細詢問發(fā)病特點、發(fā)病時間及發(fā)作時主要及伴隨癥狀，四診和參，分清主次，標本兼顧，以調(diào)和陰陽為大綱，選方用藥均需根據(jù)患者陰陽失衡、正虛邪實等具體辨證情況，進行靈活運用。

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