摘要：隨著我國地鐵行業(yè)的迅猛發(fā)展，地鐵自動扶梯客傷事件出現(xiàn)得越來越頻繁，并逐漸成為地鐵運(yùn)營安全的重大威脅之一?，F(xiàn)有的相關(guān)研究缺少對自動扶梯安全運(yùn)行的全面分析，鑒于此，首次將風(fēng)險(xiǎn)分析及管理方法中的Bowtie模型應(yīng)用于自動扶梯客傷的分析，充分利用該方法面面俱到的優(yōu)勢，建立自動扶梯客傷的Bowtie圖。研究所得到的Bowtie圖形象簡明地描述了自動扶梯客傷事件的形成機(jī)理、發(fā)生原因、可能后果、控制措施以及控制措施的升級因素，以期為提高自動扶梯安全運(yùn)行水平提供新思路。

關(guān)鍵詞：扶梯客傷;Bowtie模型;風(fēng)險(xiǎn)分析;地鐵運(yùn)營安全

0? ? 引言

地鐵自動扶梯是方便乘客往返于站臺層與站廳層之間、站廳層與地面之間的代步設(shè)備，是地鐵車站必備的運(yùn)輸工具之一，因其乘坐便捷、運(yùn)量大，通常情況下，乘客多偏向于選擇自動扶梯。然而因使用周期長、涉及人員多、乘梯人員龐雜等特點(diǎn)，自動扶梯客傷事件頻繁發(fā)生。

目前，不少地鐵運(yùn)營公司建立的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)（如HRS、Asrisk）雖然對自動扶梯的危險(xiǎn)源進(jìn)行了辨識、登記、管理，但缺乏事故發(fā)生后如何將事故影響降至最小或可接受程度的處理方法，而車務(wù)系統(tǒng)的工作指引中，雖然有事故處理的相關(guān)指引，但又缺乏隱患排查的相關(guān)方法，不能有效減少客傷事件的發(fā)生。

針對上述問題，本文首次利用Bowtie模型分析自動扶梯客傷事件，并構(gòu)建了相關(guān)的Bowtie模型，該模型包含地鐵自動扶梯客傷事件發(fā)生的原因、預(yù)防措施、頂事件、控制措施、潛在后果，用一張圖表直觀清晰地反映了該類事件的全過程，為各地鐵運(yùn)營公司處理該類事件從全局角度提供了一種新的方法。

1? ? Bowtie模型簡介及其構(gòu)建方法

1.1? ? Bowtie模型簡介

Bowtie模型是一種根據(jù)危險(xiǎn)事件演化過程，基于安全屏障理論的分析方法，它通過對安全風(fēng)險(xiǎn)的事件（頂事件）進(jìn)行詳細(xì)分析，將原因和后果的分析有機(jī)結(jié)合起來，設(shè)置預(yù)防屏障和控制屏障，將事件的危害降至最低。完整的Bowtie圖包含八大要素：危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)事件、風(fēng)險(xiǎn)隱患、潛在結(jié)果、預(yù)防措施屏障、糾正措施屏障、干擾因素、干擾因素的措施屏障。它不僅可以幫助管理者系統(tǒng)全面地對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，同時能夠?qū)崿F(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)的全面管理。

1.2? ? 構(gòu)建Bowtie模型的方法

構(gòu)建Bowtie圖的方法如下：

（1）識別風(fēng)險(xiǎn)事件，選擇需要分析風(fēng)險(xiǎn)的事件作為Bowtie圖的頂事件。

（2）分析頂事件，列出引發(fā)頂事件的原因（危險(xiǎn)源），把危險(xiǎn)源放在Bowtie圖左側(cè)，并用直線連接每個危險(xiǎn)源與頂事件。分析危險(xiǎn)源導(dǎo)致頂事件發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系，提出相應(yīng)的預(yù)防措施（主動預(yù)防），放在危險(xiǎn)源與頂事件之間;識別可能造成主動預(yù)防失效的升級因素及干擾預(yù)防的因素，并納入圖中。

（3）在Bowtie圖的右側(cè)，識別頂事件可能導(dǎo)致的后果，用直線連接頂事件與每個潛在的后果。分析頂事件與結(jié)果的內(nèi)在聯(lián)系，制定相應(yīng)的減緩措施（被動控制）;識別可能造成被動控制失效的升級因素及干擾控制的因素，寫在失效因素下邊。

Bowtie圖模型如圖1所示。

2? ? 分析地鐵自動扶梯客傷事件，建立Bowtie模型

用Bowtie模型分析時，首先要建立頂事件，可以直接把自動扶梯客傷事件作為頂事件。以頂事件為基礎(chǔ)，分析列出自動扶梯客傷原因、預(yù)防措施、潛在后果、控制措施。

2.1? ? 自動扶梯客傷原因分析及避免的預(yù)防措施

自動扶梯發(fā)生客傷事件的原因有很多，可將常見的因素歸為以下三大類：

（1）人的因素：自動扶梯上的緊急停梯按鈕被乘客誤按;車控室IBP盤的緊急停梯按鈕被員工誤按;乘客滯留在扶梯口周圍;乘客不規(guī)則乘梯和乘客攜帶大件物品乘梯。

（2）設(shè)備因素：自動扶梯自身存在質(zhì)量問題;自動扶梯供電故障;自動扶梯設(shè)備故障;異物卡入自動扶梯導(dǎo)致自動扶梯故障。

（3）環(huán)境因素：水漬、污漬、結(jié)冰等導(dǎo)致自動扶梯表面濕滑;照明不足。

2.2? ? 電扶梯客傷可能造成的后果及控制措施

自動扶梯出現(xiàn)客傷事件后，如果不及時處理，會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果?？赡艿暮蠊跋鄳?yīng)的控制措施如下：

（1）客傷事件惡化：當(dāng)乘客在自動扶梯上跌倒受傷，如果處理方式錯誤或沒有及時處理，就會造成受傷人數(shù)增多、乘客受傷加重或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對此首先要現(xiàn)場緊急停梯，然后開展救治工作，同時現(xiàn)場工作人員要維護(hù)現(xiàn)場秩序，防止事件擴(kuò)大。為了保證救治的有效性，要制定應(yīng)急預(yù)案并定期檢查更新，定期開展應(yīng)急演練。在車站配備緊急救治的藥品并定期補(bǔ)充，必要時撥打120緊急救護(hù)電話，尋求援助。

（2）自動扶梯停止影響車站服務(wù)：客傷事件發(fā)生后，導(dǎo)致的第二個后果是自動扶梯停止運(yùn)行，造成輸送乘客能力下降，大量乘客擁擠在車站，乘客體驗(yàn)變差等一系列影響車站服務(wù)的問題。為此，當(dāng)發(fā)生問題時，要及時通知工程維修部來緊急搶修;現(xiàn)場張貼“扶梯故障、禁止使用”通知;并用圍欄圍擋防護(hù)，必要時安排現(xiàn)場工作人員駐守并疏導(dǎo)客流。為了保證維修的可靠性，可以制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、搶修計(jì)劃，定期進(jìn)行人員技能培訓(xùn)、搶修演練等。

（3）自動扶梯損壞程度加重：自動扶梯故障后，要及時停止運(yùn)營，并用圍欄圍擋防護(hù)，防止扶梯帶病運(yùn)行或人為破壞，給自動扶梯造成“二次”損壞。由于自動扶梯屬于特種設(shè)備，當(dāng)損壞程度超過本公司自行維修職責(zé)時，需要及時聯(lián)系廠家，進(jìn)行維修。

（4）對公司造成負(fù)面影響：自動扶梯發(fā)生客傷事件后，車站人員要第一時間前去處理，當(dāng)事件順利解決之后，要請乘客簽署免責(zé)聲明，以防止乘客事后提出無理要求。在事件擴(kuò)大到車站無法控制時，要以“救治乘客”為第一原則，現(xiàn)場安撫乘客，同時收集證據(jù)。公司的公關(guān)部負(fù)責(zé)應(yīng)對媒體，回答媒體的提問。為了保證安撫乘客和應(yīng)對媒體的有效性，可以開展相應(yīng)的培訓(xùn)，制定相應(yīng)的程序指引，定期開展應(yīng)急演練等等，盡量將對公司的負(fù)面影響降至最低。

由以上分析構(gòu)建得到自動扶梯的Bowtie模型如圖2所示。

3? ? 結(jié)論

本文從地鐵自動扶梯客傷事件出發(fā)，分析研究其形成機(jī)理和可能造成的后果，建立自動扶梯客傷事件的Bowtie圖。Bowtie模型的應(yīng)用具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）用Bowtie模型對自動扶梯客傷事件進(jìn)行全面分析，可以從系統(tǒng)的角度出發(fā)，使管理者對自動扶梯客傷事件的原因及產(chǎn)生的后果有一個直觀的認(rèn)識。Bowtie圖中針對每項(xiàng)原因列出的預(yù)防措施和針對每個后果列出的控制措施，可使防范自動扶梯客傷事件的工作職責(zé)清晰、責(zé)任明確，防止各部門相互推諉。

（2）管理者利用Bowtie圖能夠清楚地知道自動扶梯客傷事件中危險(xiǎn)事件形成的路徑上，哪些已經(jīng)采取了控制措施，哪些還沒有采取措施，或哪些措施還不夠完善，為管理者完善管理系統(tǒng)提供了有力幫助。

（3）各地鐵運(yùn)營公司可以根據(jù)自身城市的地理位置特點(diǎn)，從實(shí)際運(yùn)營出發(fā)，選擇Bowtie圖中適合本公司的措施，采取以預(yù)防為主的方針，從源頭制定切實(shí)有效的防范控制措施，有效地預(yù)防和控制扶梯客傷事件的發(fā)生。

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收稿日期：2020-05-12

作者簡介：李?。?989—），男，甘肅慶陽人，助理工程師，國家注冊安全工程師（CSE），從事軌道交通運(yùn)營和項(xiàng)目雙專業(yè)EHS及RAMS管理工作。