袁瑗 口鎖堂 謝艷艷 汪聽(tīng)亞

【摘要】 非特異性腰痛近年來(lái)因發(fā)病率逐漸增高得到越來(lái)越多的重視，功能鍛煉有利于改善疼痛，提高生活質(zhì)量。上海骨傷流派成名已久，素有“傷科八大家”的譽(yù)名，中醫(yī)導(dǎo)引功法鍛煉在各流派均得到傳承并應(yīng)用廣泛。本文對(duì)海派傷科導(dǎo)引功法特點(diǎn)及理論內(nèi)涵進(jìn)行了梳理，探討了各流派對(duì)中醫(yī)腰痛病的診治導(dǎo)引規(guī)范及理論特色，以期為中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)治療非特異性腰痛的進(jìn)一步研究提供思路。

【關(guān)鍵詞】 海派傷科 中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉 非特異性腰痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）13-0-03

Review on Characteristic Therapy of Shanghai School Traumatology Daoyin Exercises in the Nonspecific Low Back Pain/YUAN Yuan， KOU Suotang， XIE Yanyan， WANG Tingya. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -179

[Abstract] Nonspecific low back pain has received more and more support and attention for the increasing incidence， and rehabilitation exercisewas beneficial in improving pain and quality of life. Shanghai school traumatology has been famous for a long time， known as the “eight major traumatology schools”. TCM-Daoyin exercises has been inherited and widely used in all schools. This paper proceeds in functions of Daoyin exercises in different traumatology schools， and discusses the thinking and method on the treatment of nonspecific low back pain. The focus of function of TCM-Daoyin exercise are thought again and ideas are provided for further research.

[Key words] Shanghai school traumatology TCM-Daoyin exercise Nonspecific low back pain

First-authors address： Wanxiang Community Health Center of Pudong New Area in Shanghai， Shanghai 201306， China

腰背痛（low back pain，LBP）是臨床最為常見(jiàn)的疾病之一，是多種疾病的籠統(tǒng)稱謂，也稱為腰痛、背痛、下腰（背）痛等。臨床研究眾多但缺乏規(guī)范，因此中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)專家組制定了2016年版《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》，將非特異性腰背痛（nonspecific low back pain，NLBP）定位為病因不明的、除外脊柱特異性疾病和神經(jīng)根性疼痛的腰背疼痛[1]。該分類的提出方便了臨床診斷與治療，也預(yù)示了非特異性腰痛研究的復(fù)雜性[2]。非特異性腰痛占全部腰痛的85%左右，其重要發(fā)病因素如久坐久站（>2 h/d）、高BMI水平、久駕、肌肉萎縮、抑郁及職業(yè)因素等均為當(dāng)今信息化時(shí)代常見(jiàn)職業(yè)特點(diǎn)，因此其發(fā)病率逐年上升。由于發(fā)病的高發(fā)性及機(jī)制的復(fù)雜性，同時(shí)由于具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)（疼痛的復(fù)發(fā)率部分地區(qū)可達(dá)60%），非特異性腰痛在臨床中有過(guò)度診療的傾向[3]。因此，非特異性腰痛的診治需要臨床進(jìn)一步深入研究。

1 非特異性腰痛的認(rèn)識(shí)進(jìn)展與治療現(xiàn)狀

非特異性腰痛發(fā)病原因較多，包括機(jī)械性病因、化學(xué)性病因等，此外還有社會(huì)因素、心理學(xué)等。發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，需要對(duì)非特異性腰痛進(jìn)一步完善分類與細(xì)化診斷，然而多裂肌、腹肌等局部肌肉功能得到越來(lái)越多的重視，脊柱穩(wěn)定模式也一直得到強(qiáng)調(diào)，其依賴于肌群協(xié)同與拮抗的平衡[4]。

非特異性腰痛的治療主要為NSAIDs等為代表的藥物治療，此外包括乙哌立松等肌松劑、曲馬多等阿片類藥物的應(yīng)用。各類運(yùn)動(dòng)療法被推薦用于疼痛防治，如太極拳、普拉提等，康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下運(yùn)用。部分患者需要接受認(rèn)知行為療法干預(yù)。

因此，非特異性腰痛的康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉得到越來(lái)越多的重視，且為權(quán)威臨床指南推薦[5]。臨床中關(guān)于腰痛的鍛煉方法眾多，包括體育鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)及瑜伽等[6]。目前主要存在的問(wèn)題在于，首先是鍛煉方法的選擇性問(wèn)題，如何做到效果最優(yōu)化;其次是部分臨床經(jīng)驗(yàn)與康復(fù)理念存在沖突之處，如最新臨床共識(shí)不建議非特異性腰痛患者長(zhǎng)期絕對(duì)臥床[7]。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)歷史悠長(zhǎng)，本文從海派中醫(yī)傷科運(yùn)用導(dǎo)引功法治療腰痛的角度，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了探討。

2 海派中醫(yī)傷科對(duì)腰痛病的認(rèn)識(shí)及導(dǎo)引特色

海派中醫(yī)傷科是滬上學(xué)術(shù)流派傷科領(lǐng)域的一部分，歷來(lái)以“傷科八大家”聞名遠(yuǎn)近。流派是中醫(yī)主要的傳承模式之一，尤其是現(xiàn)代學(xué)術(shù)流派更是將學(xué)院教育與師帶徒模式結(jié)合了起來(lái)，是數(shù)十年乃至百年以上經(jīng)驗(yàn)的積累、傳承與創(chuàng)新。海派中醫(yī)傷科發(fā)展興旺，目前石氏傷科、魏氏傷科及陸氏傷科均建立了流派傳承基地，其治療腰痛病的經(jīng)驗(yàn)理論也將進(jìn)一步得到區(qū)域乃至全國(guó)推廣。

2.1 石氏傷科——“以氣血為先”、筋骨并重

石氏傷科歷今已有百余年歷史，成名滬上并影響海內(nèi)外。石氏傷科強(qiáng)調(diào)正常人體氣血經(jīng)絡(luò)對(duì)筋骨的影響，始終重視“氣血為先”，在《內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)下提出“筋骨合和，氣血以流”是脊柱筋骨系統(tǒng)的生理狀態(tài)，其異常狀態(tài)就是“骨錯(cuò)縫”和“筋出槽”[8]。這是脊柱病的核心理論，是石氏傷科專家石印玉先生治療慢性脊柱病痛的基礎(chǔ)觀點(diǎn)，通過(guò)理筋、正骨配合導(dǎo)引功法，“筋骨合和”是目的[9]。

施杞教授師從石筱山、石幼山先生，是石氏傷科深厚理論與豐富經(jīng)驗(yàn)的傳承者與學(xué)術(shù)帶頭人，對(duì)急、慢性腰痛的診治具有獨(dú)到的體會(huì)，尤其強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，在全面繼承石氏傷科理論成果的同時(shí)，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了“施氏十二字養(yǎng)生功”。該功法以“洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)”十二字精煉概括功法的動(dòng)作與作用，以“氣血、筋骨”為對(duì)象，強(qiáng)調(diào)全身整體氣血的調(diào)整，功法糅合了中醫(yī)傳統(tǒng)保健術(shù)、現(xiàn)代康復(fù)動(dòng)作和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，并受到“王氏武術(shù)傷科”導(dǎo)引招式的影響，主要的功法操作概括為：（1）以“洗、梳、揉、搓”作用于頭部、耳穴及頸部皮膚等，以局部疏通、調(diào)節(jié)氣血為目的;（2）以”轉(zhuǎn)、磨、蹲”功法強(qiáng)腰膝并活動(dòng)關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)局部功能的同時(shí)，能夠幫助調(diào)節(jié)整體;（3）以“摩三焦、吐故納新及調(diào)理四肢”以調(diào)身、調(diào)息，兼以調(diào)心[10]?！笆┦鲜逐B(yǎng)生功”是施杞教授治療腰痛病經(jīng)驗(yàn)的重要部分，尤其符合其“防、治、養(yǎng)一體化”的學(xué)術(shù)思想[11]。

強(qiáng)筋固腰功是石氏傷科流派傳承基地曙光醫(yī)院臨床應(yīng)用中代表性的傷科導(dǎo)引功法，又稱“強(qiáng)筋功法”，以八段錦等功法為基礎(chǔ)創(chuàng)制，包括兩套動(dòng)作簡(jiǎn)明的部分?！半p手攀足固腎腰功”法從八段錦而有所變化，在強(qiáng)調(diào)拉筋通絡(luò)的同時(shí)，配合意念活動(dòng)?！把雠P抬腿強(qiáng)筋力”以強(qiáng)健腰背肌及腹部肌肉為目的，分階段逐步增力，配合呼吸活動(dòng)。強(qiáng)筋功法是石氏傷科第五代傳人詹紅生“四以相合”學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容，認(rèn)為強(qiáng)筋固腰功作為基礎(chǔ)療法應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終，能夠?qū)β匝从绕涫欠翘禺愋匝雌鸬搅己玫念A(yù)防作用[12]。胡零三等[13]通過(guò)超聲檢測(cè)導(dǎo)引功法時(shí)多裂肌的厚度發(fā)現(xiàn)，不同導(dǎo)引對(duì)多裂肌厚度變化具有相反的影響，可以通過(guò)組合鍛煉影響多裂肌的功能。安軍偉等[14]通過(guò)研究對(duì)比石氏傷科強(qiáng)筋功法與一般健康教育發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)筋功法明顯優(yōu)于一般教育，12周后能較好改善腰痛患者VAS、腰椎活動(dòng)度及直腿抬高高度，且ODI指數(shù)改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明強(qiáng)筋功法對(duì)改善患者整體生活狀態(tài)有益。

第五代傳人鄭軍副教授繼承施杞教授經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，編制出“健腰導(dǎo)引十二式”，分別從“掌開(kāi)天門”“大雁展翅”至“臥佛醉球”，通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化鍛煉等作用于十二經(jīng)脈及沖、任、督脈，以達(dá)到調(diào)氣血、強(qiáng)筋骨等作用，研究顯示能夠改善腰部穩(wěn)定性，有利于緩解疼痛，改善患者生活狀態(tài)[15]。

2.2 魏氏傷科——以特色導(dǎo)引功法作為基礎(chǔ)

魏氏傷科成名已久，傳承書(shū)籍眾多、理論基礎(chǔ)豐厚，著有《魏指薪治傷手法與導(dǎo)引》《魏氏傷科治療學(xué)》等書(shū)籍。導(dǎo)引功法在魏氏傷科理論中占據(jù)重要位置，李國(guó)衡教授強(qiáng)調(diào)了魏氏傷科賴以成名的四項(xiàng)基礎(chǔ)技術(shù)，除了特色繁復(fù)的手法，尤其強(qiáng)調(diào)通過(guò)導(dǎo)引功法療傷愈病的作用，李國(guó)衡教授常常強(qiáng)調(diào)“導(dǎo)引功法不能丟”，導(dǎo)引功法是魏氏傷科一大特色。魏氏傷科導(dǎo)引功法具有其獨(dú)有的學(xué)科特色及豐富的理論內(nèi)涵，首先在于內(nèi)容較為系統(tǒng)且完整，共有一套五十余式導(dǎo)引功法，用以指導(dǎo)全身各重要關(guān)節(jié)、系統(tǒng)的傷科疾病，其中用于腰部疾患的導(dǎo)引功法包括和腰導(dǎo)引、擠壓導(dǎo)引、轉(zhuǎn)腰導(dǎo)引、胯盆導(dǎo)引及撐弓導(dǎo)引等組成。

魏氏傷科導(dǎo)引功法動(dòng)作獨(dú)特且系統(tǒng)規(guī)范，具有鮮明的特色和理論基礎(chǔ)。首先主要依靠患者自我自主運(yùn)動(dòng)，以肢體動(dòng)搖為主，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作緩慢、舒適為主，醫(yī)生作為指導(dǎo)角色參與。其次是配合呼吸吐納，動(dòng)作規(guī)范中具有呼吸指導(dǎo)，針對(duì)不同動(dòng)作與功用，通過(guò)呼吸放松機(jī)體、維持延長(zhǎng)功效且通過(guò)呼吸計(jì)數(shù)指導(dǎo)動(dòng)作。魏氏傷科導(dǎo)引強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的作用，針對(duì)不同患者，采用多種方式配合完成動(dòng)作指導(dǎo)、功法強(qiáng)度選擇及效果反饋等，以期取得較好的鍛煉效果。

2.3 陸氏傷科——?dú)v經(jīng)傳承、勤練不輟

陸氏傷科流派起源于浙江寧波，由清代傳承至今，為滬上知名傷科流派，擅長(zhǎng)銀質(zhì)針治病，配合正骨及中藥等手段，除傷科疾病外，對(duì)內(nèi)科疾病如頭部腦震蕩傷、泌尿系統(tǒng)雜病也有獨(dú)到手段，尤其對(duì)腰痛疾病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)[16]。

海派陸氏傷科陸念祖教授傳承家學(xué)，熟讀醫(yī)典，全面繼承了陸氏傷科治療傷科疾病的理論和經(jīng)驗(yàn)，為陸氏傷科八世傳人，強(qiáng)調(diào)診病以陰陽(yáng)為本，臨床務(wù)必審病施治，不拘泥死板，理論基礎(chǔ)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和氣血理論，臨床診病博采眾長(zhǎng)。陸念祖教授認(rèn)為治療筋骨疾病，尤需動(dòng)靜結(jié)合[17]。陸氏傷科前輩行醫(yī)之余，尚勤練功法。陸氏傷科第一代陸士逵尤為突出，少年時(shí)曾入少林寺習(xí)武，繼承了內(nèi)家拳大師王征南傷科真?zhèn)?，因此學(xué)界也有將陸氏傷科納入少林傷科的分類方法。陸氏傷科歷代強(qiáng)調(diào)練功，除了增強(qiáng)功力，提升接骨復(fù)位手法外，還將練功和導(dǎo)引方法整理為鍛煉方法，各部位均有系統(tǒng)完整的康復(fù)功法[18]。徐洪亮等[19]研究將飛燕式、仰臥架橋式等鍛煉功法納入臨床診療路徑，發(fā)現(xiàn)陸氏傷科治療腰痛病特色路徑較傳統(tǒng)臨床路徑方案有較好優(yōu)勢(shì)，在控制總體住院天數(shù)、提高總體有效率方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。

3 探討與展望

3.1 各流派導(dǎo)引功法是對(duì)古代導(dǎo)引術(shù)的繼承和發(fā)展

導(dǎo)引是中醫(yī)導(dǎo)引按蹺術(shù)的一部分，是中醫(yī)五術(shù)之一。導(dǎo)引術(shù)的歷史非常悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中在異法方宜論篇中，就因地制宜地論述了導(dǎo)引治療因“雜食不勞”所致之“痿厥寒熱”。東漢時(shí)期導(dǎo)引術(shù)發(fā)展已經(jīng)相對(duì)完善，在《導(dǎo)引圖》中已有圖示各式導(dǎo)引方法，功法術(shù)式較為豐富。隋朝官方發(fā)布的《諸病源候論》一書(shū)在病因分類和辨病診斷下附以導(dǎo)引法進(jìn)行治療，將導(dǎo)引功法療病推廣到全國(guó)。后世導(dǎo)引功法不斷發(fā)展，并吸取了部分養(yǎng)生功法的內(nèi)容，逐漸發(fā)展出太極拳、八段錦、五禽戲和六字訣、少林內(nèi)功等豐富的傳統(tǒng)功法。

海派傷科流派強(qiáng)調(diào)對(duì)中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)和繼承，各集大成者無(wú)不熟讀古籍經(jīng)典，輔以豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)展為一家特色，海派傷科導(dǎo)引方法是對(duì)古代導(dǎo)引術(shù)的繼承和發(fā)揚(yáng)。首先是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋理論的繼承，十二經(jīng)筋的走行及特點(diǎn)決定了功法的動(dòng)作套路及作用目標(biāo)。其次繼承了《諸病源候論》辨證論治指導(dǎo)的基本思想，并建立了不同的導(dǎo)引體系[20]。還有就是各流派導(dǎo)引功法繼承發(fā)展了古代導(dǎo)引術(shù)關(guān)于呼吸吐納的部分，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作與呼吸相配合，符合傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)關(guān)于練功調(diào)息的思想理念。

3.2 各流派導(dǎo)引功法是與其學(xué)術(shù)思想結(jié)合的產(chǎn)物

在傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)的基礎(chǔ)上，海派傷科各流派結(jié)合了自身學(xué)術(shù)理念的成果，發(fā)展出各具特色的導(dǎo)引方法。全面繼承這些學(xué)術(shù)成果，就需要對(duì)各流派治傷理念進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)、理解和貫通，對(duì)非特異性腰痛疾病的辨證論治，是選擇導(dǎo)引功法的基礎(chǔ)。非特異性腰痛屬于中醫(yī)“腰痛病”的范疇，辨證論治的基礎(chǔ)在于臟腑理論、經(jīng)筋理論和氣血學(xué)說(shuō)[21]。經(jīng)筋理論是各流派功法的基石，在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，導(dǎo)引功法強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈循行在局部病理狀態(tài)調(diào)整中作用，針對(duì)筋弛、筋強(qiáng)、筋萎及筋縮等不同的經(jīng)筋狀態(tài)，治以相應(yīng)的導(dǎo)引功法，以“筋骨合和”為目的，這就是海派傷科理筋為先學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。氣血學(xué)說(shuō)對(duì)導(dǎo)引功法產(chǎn)生了重要影響，各流派均強(qiáng)調(diào)局部及全身氣血的調(diào)整為腰痛病診治的重點(diǎn)，尤以石氏傷科為代表，“施氏十二字養(yǎng)生功”不拘泥于腰部，氣血的調(diào)整貫穿了全套功法的始終。因此，腰痛病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和理論發(fā)展是傷科導(dǎo)引術(shù)提高的基礎(chǔ)和方向。

3.3 導(dǎo)引功法的規(guī)范化研究與展望

海派傷科導(dǎo)引法是各流派理論與實(shí)踐的結(jié)晶，療效確切，現(xiàn)存在的主要問(wèn)題在于，首先是導(dǎo)引療法的選擇與推廣，海派導(dǎo)引功法種類繁多，只石氏傷科一派就有數(shù)種功法，需要在學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)下進(jìn)一步規(guī)范化研究。胡零三等對(duì)石氏傷科導(dǎo)引功法進(jìn)行了解析研究，為精細(xì)化研究功法作用提供了很好的范例，探討了石氏傷科強(qiáng)筋功法各術(shù)式對(duì)多裂肌厚度的影響[6]。針對(duì)呼吸吐納的進(jìn)一步研究也有了一些成果，其中最具代表性的就是六字訣功法。有研究對(duì)六字訣發(fā)展及歷史演變進(jìn)行了歸納，呼吸吐納并無(wú)針對(duì)腰痛的特殊理論與訓(xùn)練，臨床主要著眼于“噓”“呼”字訣等相關(guān)腰腿部肢體運(yùn)動(dòng)，目前對(duì)六字訣與核心肌及呼吸肌的關(guān)系的研究也不斷增加[22-23]。此外還依賴臨床對(duì)非特異性腰痛疾病認(rèn)識(shí)和診療規(guī)范的提高，嚴(yán)格把控適應(yīng)證，因人制宜地選擇合適的導(dǎo)引功法，以社區(qū)為中心，醫(yī)院和流派傳承基地為指導(dǎo)，建立導(dǎo)引教學(xué)推廣模式[24]。還要借鑒并合康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果，如神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)、核心基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)、普拉提、麥肯基療法等，對(duì)骨骼肌調(diào)控機(jī)制進(jìn)一步研究，關(guān)注骨骼肌疲勞特點(diǎn)及其生理機(jī)制，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用，如腰背肌的屈曲-放松現(xiàn)象缺失對(duì)腰背肌康復(fù)的指導(dǎo)作用[25]，以完善中醫(yī)經(jīng)筋理論。呼吸吐納的研究也與現(xiàn)代脊柱康復(fù)醫(yī)學(xué)呼吸訓(xùn)練殊途同歸，對(duì)呼吸力學(xué)對(duì)神經(jīng)骨骼系統(tǒng)及脊柱穩(wěn)定性的影響進(jìn)一步研究。通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范導(dǎo)引功法鍛煉時(shí)間、頻次及動(dòng)作選擇等參數(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)治療非特異性腰痛的作用，并提供個(gè)性化的指導(dǎo)。

導(dǎo)引功法作為骨傷科經(jīng)筋病治療的重要組成部分，是整體療法的延伸和保障，并鞏固臨床療效，因此，有必要對(duì)海派傷科導(dǎo)引功法進(jìn)一步研究，充分發(fā)掘中醫(yī)藥治病保健的作用。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：郎序瑩）