鼻底入路拔除術(shù)對(duì)上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者疼痛程度及手術(shù)指標(biāo)的影響

李 璐，楊建斌，郭國峰

[1.鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院口腔科,河南鶴壁 458000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科]

多生牙是指正常的牙列數(shù)目出現(xiàn)的額外牙，在乳牙期及恒牙期都可能發(fā)生[1]。臨床上多見于男性，常見發(fā)生位置是上頜前區(qū)中切牙的位置，并且90 %均靠近腭側(cè)[2]。多生牙容易引起多種口腔并發(fā)癥。在臨床上，治療上頜高位埋伏的多生牙均采用手術(shù)拔除[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)途徑分為唇側(cè)及腭側(cè)入路途徑，一般根據(jù)多生牙的位置進(jìn)行選擇。由于解剖位置的關(guān)系，口腔手術(shù)操作需要的手術(shù)技術(shù)要求較高，降低操作難度的同時(shí)不損傷牙齒結(jié)構(gòu)是選擇手術(shù)方式的原則[4]。鼻底入路拔除術(shù)是經(jīng)過鼻腔底部進(jìn)入到手術(shù)部位進(jìn)行操作的新手術(shù)方式，應(yīng)用于臨床上的時(shí)間較短，此種手術(shù)指標(biāo)及對(duì)患者的影響值得研究，故本次研究鼻底入路拔除術(shù)對(duì)上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者疼痛程度及手術(shù)指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后并且獲得患者家屬簽署的知情同意書后，選取2017年1月-2019年8月我院收治上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者75例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組均為50例；對(duì)照組按手術(shù)路徑方式的不同分為唇側(cè)入路組及腭側(cè)入路組兩組分別為25例；對(duì)照組男37例，女13例；年齡10～30歲，平均年齡(15.26± 2.15)歲；實(shí)驗(yàn)組男13例，女12例；年齡9～28歲，平均年齡(15.30 ± 2.18)歲，兩組患者一般資料年齡、性別無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)錐形束CT檢查多生牙均位于上頜骨中切牙腭側(cè)(2)多生牙的最低點(diǎn)均位于臨近中切牙的根尖1/3以上并且被骨質(zhì)全部覆蓋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有拔牙禁忌癥(2)對(duì)麻醉藥物過敏(3)多生牙均位于上頜骨中切牙腭側(cè)(4)術(shù)中配合度差者。

1.2方法 所有患者均予以全身麻醉。對(duì)照組中唇側(cè)入路組采用從唇側(cè)進(jìn)行手術(shù)，腭側(cè)入路組采用從腭側(cè)進(jìn)行手術(shù)。唇側(cè)入路組手術(shù)方式：在前庭溝內(nèi)牙齦緣的上方約0.5～1 cm處切開一個(gè)弧形切口，然后翻開粘骨的瓣膜，根據(jù)CT顯示埋伏牙的位置，找到投影于體表的位置，利用45°的外科切割專用手機(jī)及長裂進(jìn)行操作，除去多生牙表面產(chǎn)生的骨阻力及牙本身的阻力。在手術(shù)過程中，利用吸引管吸收血液，使手術(shù)視野充分暴露。在多去牙，少去骨的操作理念的指導(dǎo)下，利用牙挺旋轉(zhuǎn)力及楔力，輕輕拔出多生牙。然后用 生理鹽水進(jìn)行沖洗，徹底的刮除牙囊，將組織瓣進(jìn)行復(fù)位，縫合。腭側(cè)入路組方法：在腭側(cè)牙齦溝行切口，選擇適當(dāng)?shù)奈恢米隹v行切口形成角瓣。然后進(jìn)行翻瓣，瓣膜翻開最遠(yuǎn)至尖牙，操作過程中避開牙齦乳頭。翻瓣過程中避免損傷到鼻腭的血管及神經(jīng)。后面的步驟同唇側(cè)入路組。

實(shí)驗(yàn)組方法：于前庭溝內(nèi)上頜中切牙牙齦緣上方1 cm處做弧形切口，然后切斷唇系帶，充分將粘骨瓣膜翻開，將上頜骨的鼻前棘暴露，此時(shí)可以看見鼻底粘膜，找到與多生牙對(duì)應(yīng)的鼻腔粘膜，并且為了保護(hù)粘膜在粘膜與上頜骨之間將骨膜剝離子插進(jìn)去。利用45°的外科切割專用手機(jī)及長裂進(jìn)行操作，鉆去多生牙骨腔側(cè)的骨質(zhì)，當(dāng)多生牙暴露后，利用牙挺旋轉(zhuǎn)力及楔力，將多生牙挺松，然后利用血管鉗將已經(jīng)松動(dòng)的多生牙從鼻腔側(cè)脫位拔出。將牙囊仔細(xì)的刮除，然后復(fù)位組織瓣，進(jìn)行縫合。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較實(shí)驗(yàn)組及唇側(cè)入路組、實(shí)驗(yàn)組及腭側(cè)入路組患者手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況，觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后疼痛：根據(jù)VAS量化表對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分，0分表示無疼痛，1-3分表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，可輕度影響睡眠，7-10表示重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與唇側(cè)入路組情況 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分低于唇側(cè)入路組(P<0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與唇側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較情況

2.2實(shí)驗(yàn)組與腭側(cè)入路組情況 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于腭側(cè)入路組(P<0.05)；術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2

表2 實(shí)驗(yàn)組與腭側(cè)入路組患者手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間比較情況

2.3術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)照組中共2例發(fā)生粘膜感覺麻木，發(fā)生率為2/50 (4.00 %)，實(shí)驗(yàn)組無并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.027，P>0.05)。

3 討論

多生牙屬于牙齒發(fā)育中的數(shù)目及結(jié)構(gòu)的異常，最常見的位置是上頜前牙區(qū)域，對(duì)面部及口腔的發(fā)育均產(chǎn)生不良影響，引起口腔并發(fā)癥的發(fā)生[4]。手術(shù)拔除多生牙是唯一的治療手段。在臨床上，根據(jù)患者多生牙的位置進(jìn)行手術(shù)入口的選擇，最常用的入口路徑經(jīng)唇側(cè)或腭側(cè)到達(dá)多生牙的位置[5]。在上頜前牙區(qū)域的多生牙常常被埋于上頜中切牙區(qū)的高位，此種多生牙由于位置靠近鼻腔底部，臨床上出現(xiàn)了新的手術(shù)路徑針對(duì)于高位埋伏的多生牙，此種手術(shù)方式是經(jīng)鼻腔底部進(jìn)入到達(dá)多生牙部位[6]。但是此種手術(shù)方式作用于臨床的具體優(yōu)勢未進(jìn)行研究，故本次進(jìn)行鼻底入路拔除術(shù)對(duì)上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者疼痛程度及手術(shù)指標(biāo)的影響進(jìn)行研究。

鼻底入路拔除術(shù)是經(jīng)過鼻腔底部行手術(shù)切口，打開粘膜瓣到達(dá)多生牙的部位，利用45°的外科切割專用手機(jī)及長裂進(jìn)行操作，暴露多生牙，在血管鉗的幫助下從鼻腔側(cè)脫位拔出。此種術(shù)后無需擔(dān)心損傷神經(jīng)及牙根，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間有利，臨近血運(yùn)破壞減少。在暴露多生牙的整個(gè)過程中，鼻底入路由于直接從鼻腔底部進(jìn)行，在操作過程中對(duì)操作細(xì)節(jié)的步驟減少，縮短了暴露多生牙的時(shí)間。并且在尋找多生牙的時(shí)候，經(jīng)唇側(cè)入路的手術(shù)操作需要在操作過程中不斷的鑒別多生牙及牙根尖，在經(jīng)鼻底入路的操作中無需特別關(guān)注對(duì)神經(jīng)及牙根的損害，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。兩個(gè)步驟均有利于縮短手術(shù)時(shí)間。由于唇部的血供豐富，在經(jīng)唇入路途徑，不可避免的會(huì)損傷血管。在本次研究中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分低于唇側(cè)入路組，說明鼻底入路拔除術(shù)對(duì)上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者可以減少術(shù)中出血量，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。由于鼻底的血管分布少于唇部[7]，在手術(shù)過程中對(duì)血管的損傷小，減少了術(shù)中出血。由于經(jīng)鼻底進(jìn)行手術(shù)操作，操作創(chuàng)傷更小，操作更加方便，對(duì)局部的損傷更小，故術(shù)后疼痛程度較唇側(cè)入路的方式輕。

經(jīng)腭側(cè)入路手術(shù)由于操作需要于口腔內(nèi)部進(jìn)行，手術(shù)操作方式更加復(fù)雜，并且暴露多生牙的過程中必須時(shí)刻注意神經(jīng)及鑒別牙根，延長了手術(shù)時(shí)間。經(jīng)鼻腔底部進(jìn)入操作方式更加簡潔，無需進(jìn)行精細(xì)操作，切開唇系帶后直接經(jīng)過鼻腔底部尋找多生牙的位置，在整個(gè)操作中無需時(shí)刻鑒別牙根與多生牙，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，因經(jīng)腭側(cè)路徑行手術(shù)，腭部及鼻腔底部的神經(jīng)分布大致相同，對(duì)神經(jīng)損傷及刺激大致相同。故術(shù)后疼痛差異無明顯區(qū)別。本研究實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于腭側(cè)入路組；術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明相對(duì)于經(jīng)腭側(cè)入路方式行多生牙拔除術(shù)，鼻底入路拔除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，但是對(duì)于減輕術(shù)后疼痛兩者差異不大。在本

次研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鼻底入路拔除術(shù)應(yīng)用于拔出多生牙不會(huì)增加并發(fā)癥。與崔慶贏[8]等人研究一致?？赡茉蚴?，經(jīng)鼻底入路途徑，可以使多生牙的視野暴露的更好，便于手術(shù)操作，對(duì)多生牙周圍的結(jié)構(gòu)損傷減少，故術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較少。

綜上所述，鼻底入路拔除術(shù)治療上頜中切牙區(qū)高位埋伏多生牙患者可以減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，術(shù)后疼痛程度輕，術(shù)后并發(fā)癥少，可應(yīng)用于臨床。