2種預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值比較

陳俊杉，范杰梅，余金甜，張愛琴

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京210002）

譫妄是以意識(shí)障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙，往往伴有注意力缺損、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂和不同程度的認(rèn)知、情感障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 患者譫妄發(fā)生率約為20%～80%[2]，而在神經(jīng)外科ICU 中患者的譫妄發(fā)生率可達(dá)42.2%[3]。譫妄在延長(zhǎng)ICU 患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)的同時(shí)， 也會(huì)使患者在出院后依然遺留較長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知障礙從而降低患者的日常生活能力， 甚至增加其出院后6 個(gè)月病死率[4]。 目前，尚無(wú)確切證據(jù)證明藥物手段能夠預(yù)防譫妄或改善譫妄患者的臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后，主要提倡采取非藥物措施預(yù)防譫妄[5-6]。譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是以譫妄的多病因?yàn)榛A(chǔ)， 通過建立統(tǒng)計(jì)模型，以預(yù)測(cè)患者未來(lái)發(fā)生譫妄的概率[7]。通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)， 醫(yī)護(hù)人員可早期識(shí)別譫妄發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群， 并通過實(shí)施針對(duì)危險(xiǎn)因素的個(gè)體化預(yù)防策略，減少ICU 譫妄的發(fā)生[8]。迄今為止，國(guó)、內(nèi)外已有多位學(xué)者構(gòu)建了基于單或多中心的ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。 其中，Wassenaar 等[9]構(gòu)建的早期譫妄預(yù)測(cè)模型和Van Den Boogaard 等[10]構(gòu)建的譫妄預(yù)測(cè)模型最為常用， 但尚不清楚2 種模型中哪種模型更適用于神經(jīng)外科?？艻CU 患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。 故本研究同時(shí)應(yīng)用早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型對(duì)神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)， 探討并比較分析早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為神經(jīng)外科ICU 患者的譫妄早期預(yù)防提供理論與決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)類型 本研究為前瞻性、 觀察性研究。

1.2 研究對(duì)象及納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 采用便利抽樣法，選取2018 年11 月—2019 年5 月入住南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 周歲的神經(jīng)外科ICU 患者；排除標(biāo)準(zhǔn):（1）入ICU 前（時(shí)）已經(jīng)發(fā)生譫妄；（2）存在嚴(yán)重精神和（或）認(rèn)知障礙的患者；（3）患者存在嚴(yán)重的視覺和（或）聽覺功能障礙。 剔除標(biāo)準(zhǔn):（1）ICU住院時(shí)間＜24 h；（2）入ICU 后持續(xù)處于昏迷[格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8 分]或深度鎮(zhèn)靜[Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation sedation scale, RASS）＜-3 分]狀態(tài)；（3）患者在篩查完成前死亡。

本研究中的2 種預(yù)測(cè)模型共包含19 個(gè)預(yù)測(cè)因子。 假設(shè)每個(gè)因子需要10 個(gè)病例進(jìn)行驗(yàn)證[11]，神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生率約為42.2%～46.3%[3，12]，同時(shí)假設(shè)樣本丟失率為10%， 則本研究預(yù)計(jì)所需的樣本量為：（19×10÷0.44）÷0.9=480 例，最終入組500 例。

1.3 資料收集 研究者本人根據(jù)早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型中的預(yù)測(cè)因子自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，利用查閱重癥監(jiān)護(hù)電子信息系統(tǒng)與護(hù)理紙質(zhì)文書相結(jié)合的方式于患者入ICU 時(shí)（早期譫妄預(yù)測(cè)模型）、入ICU 24 h 內(nèi)（譫妄預(yù)測(cè)模型）收集模型中各個(gè)預(yù)測(cè)因子數(shù)據(jù)， 并分別代入相對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)公式得出患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)值。 早期譫妄預(yù)測(cè)模型包含9 個(gè)預(yù)測(cè)因子，分別為年齡、認(rèn)知功能障礙史、酗酒史、疾病種類、急診入院、入ICU 時(shí)的平均動(dòng)脈壓、使用皮質(zhì)類固醇、呼吸衰竭及入ICU 時(shí)的血尿素水平。 其中，除年齡、入ICU 時(shí)的平均動(dòng)脈壓及血尿素水平為連續(xù)變量，其余變量均為分類變量[9]。 風(fēng)險(xiǎn)分層方面，Wassenaar 等[9]根據(jù)模型預(yù)測(cè)概率分布規(guī)律將風(fēng)險(xiǎn)值劃分為4 個(gè)層次:0%～10%為極低危、＞10%～20%為低危、＞20%～35%為中危、＞35%為高危。 譫妄預(yù)測(cè)模型包含10 個(gè)預(yù)測(cè)因子，分別為年齡、急性生理與慢性健康 （Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHE Ⅱ）評(píng)分、昏迷、疾病種類、感染、代謝性酸中毒、嗎啡用量、使用鎮(zhèn)靜藥物、血尿素濃度及急診入院。 其中,年齡、APACHE II 評(píng)分及血尿素濃度為連續(xù)變量、嗎啡用量為等級(jí)變量，其余變量為分類變量[10]。 根據(jù)模型預(yù)測(cè)概率分布規(guī)律Van Den Boogaard 等[10]將風(fēng)險(xiǎn)值劃分為4 個(gè)層次:0%～20%為低危、＞20%～40%為中危、＞40%～60%為高危、＞60%為極高危。 同時(shí)，采集患者性別、ICU 住院時(shí)間等一般資料。 由研究者本人和另一名護(hù)理研究生每周對(duì)收集資料的完整性、準(zhǔn)確性及真實(shí)性進(jìn)行2～3 次審核。

1.4 譫妄的評(píng)估 由經(jīng)過專門培訓(xùn)、熟練掌握ICU意識(shí)模糊評(píng)定法 （Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU）評(píng)估方法的護(hù)理人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言進(jìn)行譫妄評(píng)估, 每日常規(guī)評(píng)估2 次（8:00/20:00）或當(dāng)患者出現(xiàn)可疑譫妄狀態(tài)時(shí)立即進(jìn)行評(píng)估， 直至患者轉(zhuǎn)出ICU。 護(hù)理人員使用CAM-ICU 評(píng)估譫妄的一致性Kappa 值為0.764～0.891。CAM-ICU 評(píng)估法分為4 個(gè)方面，包括:（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)清晰度的改變。 當(dāng)患者出現(xiàn)（1）和（2），加上（3）或（4）中的任意1 條，即可認(rèn)為發(fā)生譫妄[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示， 組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較采用t 檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行描述， 組間差異的比較采用秩和檢驗(yàn)。 應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積（Area Under the Receiver Operating Characteristic curve, AUROC）評(píng)價(jià)2 種預(yù)測(cè)模型區(qū)分譫妄與非譫妄患者的能力，并計(jì)算2 種預(yù)測(cè)模型在不同譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比值。AUROC 值越接近1 說明模型的區(qū)分能力越強(qiáng)，＞0.5～＜0.7 說明模型的區(qū)分能力較低；＞0.7～＜0.9表示中等程度的區(qū)分能力；＞0.9 表示模型區(qū)分能力較高[12]。 模型間AUROC 值的比較采用Hanley-Mc-Neil 法， 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度，若檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＞0.05 則表明模型預(yù)測(cè)值和實(shí)際觀測(cè)值之間存在差異較小，模型校準(zhǔn)度較好，提示預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性高。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 共納入500 例神經(jīng)外科ICU 患者。 其中，男性241 例（48.2%），女性259 例（51.8%）；年齡53.50（46.00,62.00）歲；入院方式:199例（39.8%）急診入院，301 例（60.2%）非急診入院；疾病類別:腦血管疾病231 例（46.2%），顱內(nèi)腫瘤177例（35.4%），顱腦損傷22 例（4.4%），功能神經(jīng)外科疾病11 例（2.2%），脊髓疾病59 例（11.8%）；APACHE II評(píng)分（16.78±3.20）分；譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值:早期譫妄預(yù)測(cè)模型0.13（0.10,0.20），譫妄預(yù)測(cè)模型0.33（0.22，0.50）；ICU 住院時(shí)間2.00（2.00，5.00）d。

500 例神經(jīng)外科ICU 患者中，174 例（34.8%）患者發(fā)生譫妄，326 例（65.2%）患者未發(fā)生譫妄。 發(fā)生譫妄的174 例患者中，躁動(dòng)型譫妄68 例（39.1%），淡漠型譫妄73 例（42.0%），混合型譫妄33 例（19.0%）；117 例（67.2%）患者譫妄首次發(fā)生時(shí)間為入住ICU 后的3 d內(nèi)。對(duì)于早期譫妄預(yù)測(cè)模型,譫妄患者（n=174）的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.20（0.13，0.25），非譫妄患者（n=326）的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.11（0.09，0.16），2 者相較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.019，P＜0.001）；對(duì)于譫妄預(yù)測(cè)模型，譫妄患者（n=174）的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.54（0.33，0.89），非譫妄患者（n=326）的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值為0.28（0.18，0.39），2 者相較差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.684，P＜0.001）。

2.2 模型區(qū)分度 采用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）曲線檢驗(yàn)2 種預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)概率值與神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的擬合效果，見圖1。 早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的AUROC 值分別為0.745（95%CI：0.699～0.791）和0.790（95%CI：0.746～0.833），見表1，采用Hanley-McNeil 法對(duì)2 模型AUROC 值進(jìn)行比較， 結(jié)果顯示兩者相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.41，P=0.070）。 以最大約登指數(shù)確定最佳臨界值，對(duì)于早期譫妄預(yù)測(cè)模型，約登指數(shù)最大時(shí)（0.402），所對(duì)應(yīng)的臨界值為0.161，靈敏度和特異度分別為0.638 和0.764； 對(duì)于譫妄預(yù)測(cè)模型，約登指數(shù)最大時(shí)（0.453），所對(duì)應(yīng)的臨界值為0.394，靈敏度和特異度分別為0.695 和0.758，見表2。2 種預(yù)測(cè)模型在不同譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群中的靈敏度、 特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比結(jié)果，見表3。

圖1 預(yù)測(cè)神經(jīng)外科ICU 患者發(fā)生譫妄的ROC 曲線

表1 2 種預(yù)測(cè)模型的ROC 分析結(jié)果

表2 2 種預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值及相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)比較

表3 2 種預(yù)測(cè)模型在不同譫妄風(fēng)險(xiǎn)人群中靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比結(jié)果

2.3 模型校準(zhǔn)度 采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2 種預(yù)測(cè)模型模型預(yù)測(cè)值和實(shí)際觀測(cè)值間的一致程度。 對(duì)于早期譫妄預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=13.338，P=0.101，模型預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在的差異較小，模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確性較好， 見圖2。 對(duì)于譫妄預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=12.959，P=0.113，亦提示模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確度較高，見圖3。

圖2 早期譫妄預(yù)測(cè)模型Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)列聯(lián)圖

圖3 譫妄預(yù)測(cè)模型Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)列聯(lián)圖

3 討論

3.1 調(diào)查對(duì)象的譫妄發(fā)生特征 本研究中，神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生率為34.80%，低于紀(jì)媛媛等[3]報(bào)道的42.20%以及Maneewong 等[13]研究中的46.30%，可能與500 名調(diào)查對(duì)象中較少患者行機(jī)械通氣治療有關(guān)。 174 例發(fā)生譫妄的患者中，117 例（67.24%）患者在進(jìn)入ICU 后的3 d 內(nèi)發(fā)生譫妄， 這與Dubois 等[14]的研究結(jié)果相一致， 即ICU 譫妄多在患者入住ICU后的72 h 內(nèi)發(fā)生。 但亦有4 例（2.30%）患者在進(jìn)入ICU 的10 天后發(fā)生譫妄（以顱腦損傷和腦出血性疾病患者為主），這可能與出血灶或水腫的腦組織壓迫患者的覺醒中樞，使得患者在入ICU 早期處于昏迷狀態(tài)，ICU 護(hù)士無(wú)法對(duì)其進(jìn)行譫妄評(píng)估有關(guān)。但隨著壓迫的解除或緩解，患者的意識(shí)狀態(tài)逐漸得到改善，譫妄狀態(tài)亦得以顯現(xiàn)。

3.2 譫妄預(yù)測(cè)模型和早期譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 2 種預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均具有中等程度的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的AUROC 值均＞0.7， 表明2種預(yù)測(cè)模型均具有中等水平的區(qū)分譫妄患者與非譫妄患者的能力， 可用于預(yù)測(cè)神經(jīng)外科重癥患者ICU住院期間的譫妄發(fā)病情況。 并且本研究在采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型區(qū)分度的基礎(chǔ)上， 還采用了Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度發(fā)現(xiàn)，2種預(yù)測(cè)工具模型預(yù)測(cè)值和實(shí)際觀測(cè)值之間存在的差異較?。ň鵓＞0.05），風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高。 但值得注意的是，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)組，即早期譫妄預(yù)測(cè)模型臨界值取0.10；譫妄預(yù)測(cè)模型臨界值取0.20 時(shí)，2 種預(yù)測(cè)模型的陰性似然比值呈現(xiàn)輕度升高（陰性似然比值以＜0.10 為最佳[15]，早期譫妄預(yù)測(cè)模型為0.329，譫妄預(yù)測(cè)模型為0.211）， 這也提示使用者2 種預(yù)測(cè)模型依舊存在將譫妄發(fā)生的中、 高風(fēng)險(xiǎn)患者誤判為低風(fēng)險(xiǎn)患者的可能性[16]，預(yù)測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)并不能完全排除患病可能。

3.2.2 2 種預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均有其優(yōu)勢(shì)與不足之處 對(duì)于本中心神經(jīng)外科ICU 患者而言， 相較于早期譫妄預(yù)測(cè)模型（AUROC=0.745），譫妄預(yù)測(cè)模型（AUROC=0.790）整體預(yù)測(cè)效能更為優(yōu)越。 但譫妄預(yù)測(cè)模型亦存在不足之處，主要表現(xiàn)在模型中的“APACHE Ⅱ評(píng)分”（其中的“急性生理評(píng)分” 部分需根據(jù)患者入ICU 24 h內(nèi)各生理指標(biāo)結(jié)果的最差值進(jìn)行計(jì)算）和“嗎啡使用量”2 個(gè)預(yù)測(cè)因子的數(shù)據(jù)在患者入ICU 時(shí)無(wú)法及時(shí)、完整獲取。因此，對(duì)于入ICU 24 h 內(nèi)發(fā)生的譫妄，譫妄預(yù)測(cè)模型一定程度上無(wú)法做到精準(zhǔn)預(yù)測(cè)[16-17]（研究[18-19]報(bào)道患者入ICU 24 h 內(nèi)的譫妄發(fā)生率可達(dá)25%）。 相反地，早期譫妄預(yù)測(cè)模型在患者入ICU時(shí)即可對(duì)其ICU 住院期間的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，能夠更為有效地識(shí)別入ICU 24 h 內(nèi)可能發(fā)生譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群。 鑒于此，Wassenaar 等[20]結(jié)合早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型的優(yōu)點(diǎn)與不足之處，建議采用“兩階段法”對(duì)患者ICU 住院期間的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。 即在患者入ICU 時(shí)運(yùn)用早期譫妄預(yù)測(cè)模型對(duì)其譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后， 判定為低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者于24 h 后應(yīng)用譫妄預(yù)測(cè)模型重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)果證明，“兩階段法”使早期譫妄預(yù)測(cè)模型及譫妄預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)靈敏度分別提升了14%、10%，一定程度上降低了譫妄發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群被誤判為低風(fēng)險(xiǎn)人群的概率， 使真正的譫妄發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群能夠得到更加及時(shí)、 充分合理的譫妄預(yù)防資源配置。 但本研究中并未驗(yàn)證“兩階段法”在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的可行性，未來(lái)可在本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討2 種預(yù)測(cè)模型聯(lián)合應(yīng)用在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

3.2.3 2 種預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的適用性仍存在不足 雖然2 種預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面均具有中等程度的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度， 但值得注意的是， 譫妄預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能與模型建立及驗(yàn)證時(shí)相較明顯下降[模型在建立和驗(yàn)證隊(duì)列中的AUROC值分別為0.87/0.89（內(nèi)部驗(yàn)證）、0.85（外部驗(yàn)證）[10]]。究其原因，可能與模型中的預(yù)測(cè)因子“嗎啡使用量”在神經(jīng)外科ICU 中的適用性較差有關(guān)。 目前，嗎啡多用于晚期癌痛， 在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的使用比例呈現(xiàn)平穩(wěn)下滑態(tài)勢(shì)[21]，并且嗎啡過量易致瞳孔收縮、惡心、嘔吐和呼吸抑制，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)神經(jīng)外科患者病情觀察與判斷的同時(shí)， 呼吸抑制所致的二氧化碳潴留亦可使腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高[22-23]。因此，神經(jīng)外科ICU 中醫(yī)護(hù)人員較少使用嗎啡行鎮(zhèn)痛治療。 本研究中，大部分神經(jīng)外科ICU 患者無(wú)論是否發(fā)生譫妄，其在入ICU 24 h 內(nèi)甚至在整個(gè)ICU 住院期間的嗎啡使用量均為0 mg，這使得“嗎啡使用量”作為一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子在譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中發(fā)揮的作用大大降低，最終對(duì)譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 中的整體預(yù)測(cè)效能產(chǎn)生了消極影響。 早期譫妄預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)神經(jīng)外科ICU 患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中的效力雖與模型建立與驗(yàn)證時(shí)相較未發(fā)生明顯改變（模型在建立與驗(yàn)證隊(duì)列中的AUROC 值分別為0.76、0.75[9]）。但鄧露茜等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在以綜合ICU 患者為調(diào)查對(duì)象的研究中， 早期譫妄預(yù)測(cè)模型的AUROC 值可達(dá)0.904。 這可能與早期譫妄預(yù)測(cè)模型在構(gòu)建過程中，神經(jīng)科（包括內(nèi)科和外科）重癥患者僅占總樣本量的9%，小樣本量使得神經(jīng)外科ICU 患者在綜合ICU 患者中缺乏代表性， 模型中的預(yù)測(cè)因子在預(yù)測(cè)神經(jīng)外科ICU 患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)易發(fā)生偏倚，從而降低了模型在神經(jīng)外科ICU 患者中的整體適用性。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)， 早期譫妄預(yù)測(cè)模型和譫妄預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均具有中等程度的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度， 有助于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別神經(jīng)外科ICU 譫妄發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，且譫妄預(yù)測(cè)模型的整體預(yù)測(cè)效能更為優(yōu)越。 但本研究中的研究對(duì)象僅為單中心500 例神經(jīng)外科ICU 患者，下一步，神經(jīng)外科ICU 醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合自身實(shí)際，審慎選擇預(yù)測(cè)模型并在對(duì)其進(jìn)行多中心、大樣本外部驗(yàn)證的基礎(chǔ)上用于臨床實(shí)踐； 也可通過開展高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究， 構(gòu)建一個(gè)適用于神經(jīng)外科?？艻CU 的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；并通過擬定和實(shí)施分層預(yù)防策略， 最終減少神經(jīng)外科ICU 譫妄的發(fā)生。