陳婉華，麥劍欣，葉君榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院a.護(hù)理部；b.老年科，廣東 廣州510370）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上[1]。住院精神病患者跌倒后，出現(xiàn)不同程度的2 次軀體傷害，如皮損、血腫、骨折，甚至導(dǎo)致意外死亡[2]。 據(jù)報(bào)道，我國約5.3%～12.6%住院精神病患者曾經(jīng)發(fā)生跌倒，其中老年精神障礙患者跌倒的發(fā)生率甚至高達(dá)38.3%，在全球范圍內(nèi)處于較高水平[3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國因跌倒/墜床而增加的直接醫(yī)療費(fèi)用超過50 億人民幣[2]，因此住院精神病患者跌倒問題的防控需要引起重視。 品管圈是一種科學(xué)有效的質(zhì)量改進(jìn)方法，目前已廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理工作中[5-6]。 我院于2017 年7 月—2019 年6 月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低住院精神病患者跌倒發(fā)生率的實(shí)踐中，取得良好效果，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活動(dòng)小組 品管圈由1 名圈長和17 名圈員組成，設(shè)輔導(dǎo)員1 名，分別為護(hù)理部主任1 名、病區(qū)護(hù)士長6 名、護(hù)理骨干6 名、后勤設(shè)備科2 名、專業(yè)技能培訓(xùn)中心成員3 名。小組選定圈名為“守護(hù)圈”，并設(shè)計(jì)圈徽，整體圖案由黃、綠、藍(lán)三色組成的一朵花，用無數(shù)雙手組成花瓣，托起跌倒患者，寓意守護(hù)患者的健康與安全。

1.2 確定主題 小組成員回顧分析我院護(hù)理不良事件，運(yùn)用評(píng)價(jià)法從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、圈能力、重要性、迫切性4 個(gè)方面評(píng)價(jià)，確定以“降低住院精神病患者跌倒發(fā)生率” 為活動(dòng)主題， 活動(dòng)時(shí)間為2017 年7月—2019 年6 月。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 品管圈活動(dòng)時(shí)間共24 個(gè)月，第1 個(gè)月:主題選定和擬定活動(dòng)計(jì)劃；第2—第3 個(gè)月:現(xiàn)狀把握與設(shè)定目標(biāo)；第4 個(gè)月:分析原因與制定對(duì)策；第5—第11 個(gè)月:實(shí)施對(duì)策；第12 個(gè)月:效果確認(rèn)；第13—第24 個(gè)月:作進(jìn)一步改進(jìn)，鞏固效果。

1.4 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定

1.4.1 現(xiàn)狀把握 回顧分析我院2016 年32 例跌倒不良事件狀況。制作“精神病患者跌倒?fàn)顩r”查檢表:根據(jù)本院“患者跌倒不良事件上報(bào)表”，回顧2016 年1—12 月住院精神病患者跌倒的相關(guān)情況， 制作查檢表，圈員對(duì)32 例跌倒事件進(jìn)行討論，按每例患者跌倒的3 個(gè)主要原因（共96 例次）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中防護(hù)措施不足、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、陪護(hù)培訓(xùn)不到位占83%，依據(jù)80/20 原則[7]（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的）， 將以上3 項(xiàng)原因作為本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目的主要問題。 患者跌倒相關(guān)原因見表1。

表1 精神科住院患者跌倒原因分布（n=96）

1.4.2 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心編制的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016 版）》[8]設(shè)定衡量指標(biāo)及計(jì)算公式:住院患者跌倒發(fā)生率=周期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰。

確定本期的圈能力為45%。圈能力數(shù)據(jù)來源:在選定主題時(shí)，此項(xiàng)主題活動(dòng)圈能力為40.50 分，共18名圈員參與評(píng)分，平均分為2.25 分，以滿分5 分為圈能力為100%折后得出。依據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo):2019 年6 月30 日前住院患者跌倒發(fā)生率由0.507‰降低至0.317‰，進(jìn)步率達(dá)37.500%，并保持與鞏固效果。

1.5 解析

1.5.1 要因分析 品管圈小組利用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和問題分析，根據(jù)改善前跌倒原因分布（表1），利用80/20 原則發(fā)現(xiàn)“防護(hù)措施不足”、“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位”、“陪護(hù)培訓(xùn)不到位”這3 項(xiàng)是造成住院精神病患者跌倒的主要原因， 因而進(jìn)一步對(duì)這3大原因從人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境、管理4 個(gè)方面進(jìn)行魚骨圖分析，詳見圖1。18 名圈員按照原因的重要性按1、3、5 評(píng)分法，總分為90 分，根據(jù)80/20 原則，72分以上為要因。得出防護(hù)措施不足的要因?yàn)?地面濕滑、洗手間不安全、醫(yī)療保護(hù)措施不足、護(hù)士監(jiān)督不到位； 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位的要因?yàn)?《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》敏感度低、質(zhì)控不到位、護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)差、護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)不了解、培訓(xùn)不到位；陪護(hù)培訓(xùn)不到位的要因?yàn)?跌倒宣傳資料不完善、培訓(xùn)方式單一、陪護(hù)知識(shí)缺乏、陪護(hù)公司不重視、護(hù)士不重視。

圖1 精神科住院患者跌倒要因分析魚骨圖

1.5.2 真因驗(yàn)證 品管圈小組再次使用查檢表，結(jié)合“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”三現(xiàn)原則[9]，對(duì)跌倒高?；颊哌M(jìn)行真因驗(yàn)證，依據(jù)80/20 原則，得出防護(hù)措施不足的真因?yàn)?地面濕滑、洗手間不安全、醫(yī)療保護(hù)措施不足； 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位的真因?yàn)?《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》敏感度低和質(zhì)控不到位；陪護(hù)培訓(xùn)不到位的真因?yàn)?跌倒宣傳資料不完善、培訓(xùn)方式單一。

1.6 制定與實(shí)施對(duì)策 品管圈小組成員針對(duì)真因，再次通過頭腦風(fēng)暴法擬定防范對(duì)策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對(duì)擬定對(duì)策進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)維度分別以1、3、5 分進(jìn)行打分，總分為270 分，依據(jù)80/20 原則，評(píng)分＞216 分為可實(shí)施對(duì)策。 采用PDCA 循環(huán)模式進(jìn)行問題的改進(jìn)和效果確認(rèn)。

1.6.1 改善防護(hù)措施 針對(duì)防護(hù)措施不足的真因，改善防護(hù)措施對(duì)策，見表2。

表2 改善防護(hù)措施對(duì)策和效果確認(rèn)

1.6.2 完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 針對(duì)原使用的《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》[10]存在醫(yī)護(hù)評(píng)估不一致及高風(fēng)險(xiǎn)占比過高的問題， 小組啟用國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心編制的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016 版）》中《約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》[8]。 該量表由2 部分組成，第1 部分不計(jì)分，直接進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類:患者昏迷或完全癱瘓為低風(fēng)險(xiǎn)；住院前6 個(gè)月內(nèi)有＞1 次跌倒史、住院期間有跌倒史或者醫(yī)院有制度規(guī)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)等情況為高風(fēng)險(xiǎn)。在不符合第1 部分任何條目時(shí)，則對(duì)其進(jìn)行第2 部分的評(píng)估，第2 部分包含患者的年齡、跌倒史、用藥史、認(rèn)知能力、醫(yī)療照護(hù)設(shè)備、大小便排泄情況及活動(dòng)能力7 個(gè)條目，總分范圍0～35 分。 得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，結(jié)果分為3 個(gè)等級(jí)，即低度風(fēng)險(xiǎn)（＜6 分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（6～13 分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（＞13分）。原使用的《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表該量表》評(píng)價(jià)條目中服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（如散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥）不包含精神科藥物， 且該量表將分值≥4 分的患者列為跌倒高危人群。 《約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》增加了對(duì)精神藥物、患者攜帶的導(dǎo)管和認(rèn)知（定向力障礙1 分、煩躁2 分、認(rèn)知限制或障礙4 分）風(fēng)險(xiǎn)因子， 在風(fēng)險(xiǎn)因子的分類和權(quán)重配比符合精神?？铺厣?，且能對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不同程度分級(jí)。條目內(nèi)容客觀，不需要護(hù)士主觀判斷。對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控不到位的問題，小組制定《防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控指引， 管床護(hù)士需在8 h 內(nèi)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估， 護(hù)理組長在24 h 內(nèi)通過層級(jí)查房，使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控和指導(dǎo)， 每周護(hù)士長對(duì)管床護(hù)士分管患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率進(jìn)行質(zhì)控和指導(dǎo)，檢查結(jié)果納入每月的績效分配評(píng)價(jià)指標(biāo)。

效果確認(rèn):（1）該量表使用便捷，在全院推廣應(yīng)用，提高醫(yī)護(hù)雙方對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一致性，還通過風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)針對(duì)性為不同風(fēng)險(xiǎn)程度的患者提供措施，有利于提高跌倒防范效果， 也能減輕高風(fēng)險(xiǎn)占比高的病區(qū)的人力和時(shí)間資源的消耗。 （2）根據(jù)《防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》各病區(qū)每月抽查30 例，總分100 分，100 分為達(dá)標(biāo)。 改善后（2018 年5-7 月）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率為93%，較改善前（2018 年2-4 月）的58%明顯提高。

1.6.3 規(guī)范陪護(hù)培訓(xùn) 針對(duì)陪護(hù)培訓(xùn)存在跌倒宣傳資料不完善和培訓(xùn)方式單一的問題，制定實(shí)施對(duì)策:（1）拍攝防跌倒宣教視頻，定時(shí)播放；（2）制作防跌倒小冊(cè)子和宣傳欄，存放在病區(qū)明顯位置，方便陪護(hù)和患者取閱；（3）每月2 次開展生活照料技能培訓(xùn)和安全防護(hù)用具使用培訓(xùn)；（4）每月2 次利用PPT、視頻進(jìn)行預(yù)防跌倒理論知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括:“預(yù)防跌倒十知道”、“起床三部曲”、根據(jù)患者病情發(fā)展情況，進(jìn)行衛(wèi)生料理、穿衣、喂食、功能鍛煉、輸液的看護(hù)、長期臥床患者的翻身、步態(tài)不穩(wěn)或看護(hù)中患者的安全陪護(hù)、激越行為發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)、服用精神科藥物不良反應(yīng)觀察、緊張狀態(tài)的識(shí)別等，每次課程結(jié)束時(shí)組織有獎(jiǎng)專題小測試，以了解陪護(hù)對(duì)以上所學(xué)知識(shí)的掌握情況；（5）每月1 次預(yù)防跌倒經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)分享；（6）加強(qiáng)安全警示教育，利用相關(guān)事例講解，進(jìn)行一對(duì)一有針對(duì)性的安全宣教。

效果確認(rèn):（1）宣教視頻通俗易懂，生動(dòng)活潑，比起文字材料趣味性更高；（2）小冊(cè)子和宣傳欄隨處可見，圖文并茂，使陪護(hù)人員容易接受。（3）督查結(jié)果顯示陪護(hù)相關(guān)知識(shí)增加。 經(jīng)檢查以上對(duì)策實(shí)施效果均為良好，應(yīng)繼續(xù)維持，并加強(qiáng)督查。

1.7 效果評(píng)價(jià) 比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前、后精神科住院患者跌倒發(fā)生率。 于品管圈實(shí)施前后各利用自制調(diào)查問卷分別對(duì)98、96 名陪護(hù)人員進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知狀況調(diào)查。 該問卷分為2 部分。 （1）一般情況:包括年齡、學(xué)歷、陪護(hù)時(shí)間、陪護(hù)性質(zhì)等；（2）跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知狀況:包括患者疾病情況、服藥、環(huán)境因素、體位改變、心理及精神狀況5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包含10 分是非題，每題計(jì)1 分。 每個(gè)項(xiàng)目＞6 分為了解，4～6 分為部分了解，＜4 分為不了解。 問卷總分為50分，得分≥35 分為了解，21～34 分為部分了解，≤20分為不了解。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，患者跌倒發(fā)生率比較用卡方檢驗(yàn)，陪護(hù)人員對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知狀況比較用秩和檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前、后精神科住院患者跌倒發(fā)生率比較 品管圈活動(dòng)結(jié)束后精神科住院患者跌倒發(fā)生率較實(shí)施前明顯降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后精神科住院患者跌倒發(fā)生率比較(例，‰)

2.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后陪護(hù)人員對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知狀況比較 實(shí)施品管圈后陪護(hù)人員對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度明顯高于實(shí)施前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后陪護(hù)人員對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知狀況比較（名）

3 討論

3.1 精神科住院患者陪護(hù)人員對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知狀況明顯改善 本次研究發(fā)現(xiàn)除防護(hù)措施不足、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位2 項(xiàng)原因， 陪護(hù)也是一個(gè)重要因素。 在我院陪護(hù)人員承擔(dān)著精神病患者的部分監(jiān)護(hù)任務(wù)，基本生活照顧，因此陪護(hù)人員素質(zhì)和能力的高低直接影響患者的康復(fù)。借助真因分析，小組能識(shí)別到陪護(hù)人員培訓(xùn)不到是造成患者跌倒的主要原因之一。并對(duì)陪護(hù)進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，包括每月2 次生活照料技能培訓(xùn)和跌倒理論知識(shí)培訓(xùn)， 注重融合精神專科內(nèi)容，如安全防護(hù)用具使用、激越行為發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)、服用精神科藥物不良反應(yīng)觀察、緊張狀態(tài)的識(shí)別等，培訓(xùn)內(nèi)容貼合實(shí)際工作需要。 在培訓(xùn)方式上，小組創(chuàng)新利用小冊(cè)子、視頻、經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、個(gè)性化指導(dǎo)多種方式相結(jié)合，生動(dòng)活潑，使陪護(hù)人員樂于接受，且每次課程結(jié)束時(shí)組織有獎(jiǎng)專題小測試，以了解陪護(hù)對(duì)以上所學(xué)知識(shí)的掌握情況。 改進(jìn)后本次品管圈活動(dòng)產(chǎn)生良好效果，陪護(hù)人員對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度明顯高于改善前。

3.2 開展品管圈活動(dòng)能有效降低精神科住院患者跌倒發(fā)生率 品管圈小組成立后， 充分發(fā)揮每位圈員的作用，通過頭腦風(fēng)暴法、評(píng)價(jià)法等確定了活動(dòng)的主題為降低住院精神病患者跌倒發(fā)生率， 找出造成患者跌倒的原因。 在防護(hù)措施方面，更換防滑墊，增加地面吹風(fēng)機(jī)和水龍頭減壓裝置，減少地面潮濕。拆除洗手間坐廁架，增加坐便椅作為補(bǔ)充，填平洗手間臺(tái)階，安裝扶手和緊急呼叫鈴，有效去除洗手間不安全因素。 安裝可活動(dòng)加鎖的床欄，降低病床高度，使用床上可翻身的腰帶、活動(dòng)約束衣和膝部約束帶，有效加強(qiáng)醫(yī)療保護(hù)設(shè)備。在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，本研究創(chuàng)新運(yùn)用《約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，該量表評(píng)價(jià)條目包含精神藥物和認(rèn)知 （定向力障礙、煩躁、認(rèn)知限制或障礙），具有一定精神專科特色。在病情因素支配下，精神病患者可出現(xiàn)興奮激越、認(rèn)知障礙、 定向力受損的臨床癥狀， 表現(xiàn)為不自主活動(dòng)增多，存在較大的跌倒隱患，此外，用藥情況也是精神病患者跌倒的重要影響因素。 抗精神病藥治療過程中會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙、抗膽堿作用與認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，極大增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，但由于同時(shí)具有使肌肉松弛的作用，引起患者下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)，是跌倒的重要誘因[11]。該量表評(píng)價(jià)了精神藥物和認(rèn)知這2 個(gè)條目， 而這2個(gè)條目是精神科患者跌倒發(fā)生的原因之一。 因此該量表能更好識(shí)別精神科患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 在臨床實(shí)踐中根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)患者實(shí)施不同程度的干預(yù)。 品管圈小組制定了符合更加具體和更有指導(dǎo)性的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控指引，與護(hù)士績效指標(biāo)掛鉤，從而提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率。 通過開展品管圈活動(dòng)，精神科住院患者跌倒發(fā)生率由活動(dòng)前的0.507‰降低至活動(dòng)后的0.285‰。

3.3 局限性 本次品管圈活動(dòng)在精神?？漆t(yī)院可以通過改善防護(hù)措施、完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范陪護(hù)培訓(xùn)的手段降低精神病患者跌倒發(fā)生率。 由于本研究選取的樣本量較少， 未對(duì)跌倒的傷害程度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，后續(xù)研究有待擴(kuò)大樣本量，并追蹤跌倒傷害程度及其他臨床結(jié)果指標(biāo)， 這對(duì)品管圈活動(dòng)應(yīng)用在精神科患者跌倒的管理提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。