余廣海，袁玉山，王 欣

(阜陽市人民醫(yī)院影像中心，安徽 阜陽 236000)

圖1 AIH伴HPS形成 A.矢狀位最大密度投影重建圖像顯示主動(dòng)脈； B.軸位主動(dòng)脈原始圖像； C.多平面重建冠狀位主動(dòng)脈圖像

患者女，67歲，因“胸骨后撕裂樣疼痛半天，伴頭痛、呼吸困難、大汗淋漓”就診；既往無高血壓、心臟病及糖尿病病史。查體：血壓90/74 mmHg，脈搏74次/分，呼吸20次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體7.04 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物25.6 μg/ml。主動(dòng)脈CTA示主動(dòng)脈根部至胸主動(dòng)脈(左肺靜脈水平)管壁下環(huán)形或新月形稍高密度影，以升主動(dòng)脈處為著，最厚處達(dá)1.6 cm，未見破口形成，主動(dòng)脈弓三大分支起始處管壁下環(huán)形稍高密度影(圖1A)；肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈管腔受壓變窄，經(jīng)右肺門向遠(yuǎn)端支氣管血管束延伸(圖1B、1C)；周圍肺組織未見明顯異常；心包腔積液。診斷：主動(dòng)脈壁間血腫(aortic intramural hematoma, AIH)伴肺動(dòng)脈鞘血腫(hemorrhagic pulmonary sheath, HPS)形成。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈半弓置換+臨時(shí)起搏器安置術(shù)，術(shù)中見升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，假腔內(nèi)大量血栓形成，主動(dòng)脈未見明顯破口，遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈弓降部及分支血管，未見破口形成。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，血腫基本吸收，后電話隨訪患者恢復(fù)良好。

討論AIH是局限于主動(dòng)脈中層、無內(nèi)膜撕裂口的特殊類型夾層，致死率高，血腫可自行緩慢吸收好轉(zhuǎn)，也可進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層，可能由于主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管或中層營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂形成亦或動(dòng)脈粥樣斑塊破裂滲入中層血管所致，蔓延至肺動(dòng)脈形成HPS者較少見。HPS分為2個(gè)類型：Ⅰ型，血腫僅位于主肺動(dòng)脈和/或肺動(dòng)脈干周圍；Ⅱ型，血腫通過肺門向其以遠(yuǎn)支氣管血管鞘撕裂蔓延，累或不累及周圍肺組織，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。影像學(xué)特點(diǎn)：①升主動(dòng)脈夾層或壁間血腫；②CT平掃見主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈或分支管腔增粗，周圍見環(huán)狀或新月狀稍高密度影；增強(qiáng)后環(huán)狀或新月狀影無強(qiáng)化。本例符合上述表現(xiàn)征象，術(shù)后恢復(fù)良好，可能與及時(shí)手術(shù)救治有關(guān)。本病預(yù)后與病變程度相關(guān)，當(dāng)升主動(dòng)脈管徑不斷增大且管壁厚度>11 mm時(shí)，應(yīng)予手術(shù)干預(yù)。