張曉遠，田 藝

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院,北京 房山 102442；2.瑞派管莊關(guān)忠動物醫(yī)院，北京 朝陽 100025)

嗜酸性粒細胞性膀胱炎(Eosinophilic cystitis，EC)是一種罕見的、腫瘤樣、不明原因?qū)е掳螂妆谘仔該p傷，以其特定的組織病理學(xué)表現(xiàn)獲得診斷并命名。自1965年Brown E W[1]開始報道EC以來，人醫(yī)英文文獻中報道的病例數(shù)目不足200例。動物臨床中，國外僅有關(guān)于EC的零星報道[2-3]。人醫(yī)對于可疑膀胱腫瘤的1 000例膀胱活檢中獲得EC檢出率為1.6%[4]，臨床獸醫(yī)師對此病的認識不足，容易誤診，多誤診為腫瘤。筆者接診了1例公犬長期反復(fù)性血尿的病例，經(jīng)過遞進式檢查，最終通過組織病理學(xué)診斷確診為EC，現(xiàn)將發(fā)病過程、診治經(jīng)過報告如下，旨在就EC發(fā)病特征、診斷、治療和預(yù)后進行討論。

1 基本情況

田園犬，6歲，公，未去勢。每年常規(guī)例行免疫、驅(qū)蟲全。持續(xù)性血尿2月，尿液呈深褐色，一般為末端尿液顏色異常，前中段尿液顏色較清亮；1周前他院診斷為膀胱結(jié)石，口服抗生素配合下泌尿道處方糧治療后癥狀加重，轉(zhuǎn)本院就診。

體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部緊張、陰莖周圍毛發(fā)有紅褐色尿液殘留，其他未見明顯異常。

2 診斷

2.1 超聲檢查 動物空腹?fàn)顟B(tài)進行后腹部超聲掃查，結(jié)果顯示：膀胱充盈良好，腔內(nèi)回聲光潔；膀胱壁分層清晰，壁厚約0.32 cm；膀胱頂部可見一直徑約1.5 cm中等回聲近圓形團塊，該團塊與膀胱壁相連接，突出膀胱腔內(nèi)(如圖1)。

2.2 放射學(xué)檢查 將動物膀胱內(nèi)尿液排出，以導(dǎo)尿管逆行注射60%復(fù)方泛影葡胺進入膀胱，進行陽性造影，結(jié)果顯示：膀胱頂背側(cè)可見1個不規(guī)則腫塊，腫塊密度不均勻，周邊膀胱壁欠光滑，見圖2。隨即向膀胱內(nèi)按照每公斤體重10 mL注入空氣，左右翻轉(zhuǎn)動物，然后進行雙重造影檢查，結(jié)果顯示：造影劑在膀胱頂分布不均勻，明顯的充盈缺損影像，提示腫塊有向膀胱壁浸潤性生長的情況，見圖3。

圖1 膀胱縱切面掃查白箭頭：膀胱頂部腫物

圖2 膀胱陽性造影黑箭頭：充盈缺損

圖3 膀胱雙重造影箭頭：腫塊浸潤生長

2.3 病理學(xué)檢查 公犬膀胱結(jié)石手術(shù)通路，于膀胱頂少血管位置切開全層膀胱壁，可見腫塊突顯，外翻出膀胱，顯露于膀胱壁結(jié)合的腫塊和膀胱黏膜(見中插彩版圖4)。止血鉗鉗夾腫塊基部，切除破潰于膀胱壁連接游離于腔內(nèi)1 cm×1 cm腫塊和膀胱頂周圍粉色肉芽狀凸起，見中插彩版圖5。

腫塊福爾馬林浸泡后，進行組織病理學(xué)判讀。顯微鏡觀察可見：膀胱炎性病灶，黏膜下層出血和嚴重的纖維化；漿膜水腫，淋巴細胞中度浸潤伴有大量嗜酸性粒細胞存在，見中插彩版圖6。

2.4 其他檢查 血液學(xué)檢查顯示，白細胞總數(shù)為18.9×109/L，分葉中性粒細胞達到87%，其他未見明顯異常。血清生化檢查、凝血檢查、尿液細菌培養(yǎng)均未見明顯異常。

綜上所述，該犬診斷為嗜酸性粒細胞性膀胱炎，其特征是嗜酸性粒細胞浸潤為主的膀胱壁炎癥。

3 治療與預(yù)后

該犬術(shù)后進行抗生素治療，口服拜有利片劑按5 mg/(kg·bw)連續(xù)2周。治療1周后，可見清亮的淡黃色透明尿液，血尿、渾濁尿液消失；患犬精神狀態(tài)和食欲良好。1個月后復(fù)查，膀胱光滑連續(xù)，未見新生腫塊。

4 討論

4.1 病因?qū)W EC的病因尚不明確。各種抗原刺激形成免疫復(fù)合物沉積在膀胱壁，從而介導(dǎo)嗜酸性粒細胞向膀胱黏膜浸潤。在人食物過敏，藥物和毒物，細菌感染，異種蛋白和寄生蟲均有可能是EC潛在的誘發(fā)因素[5]。被診斷出EC的人類患者多數(shù)為女性和兒童，通常還伴隨著哮喘，過敏史和外周嗜酸性粒細胞增多癥。本病例患犬長年犬糧為主，且沒有近期食物更換史，偶食人吃的食物和肉類，食物中某些蛋白刺激可能是EC發(fā)病的潛在原因，但患犬近幾年并未出現(xiàn)食物過敏相關(guān)的消化道癥狀和皮膚癥狀，但仍然不能將其排除。

4.2 發(fā)病機制 EC的發(fā)病機制同樣是未知的。部分學(xué)者認為，內(nèi)源性或者外源性過敏原進入膀胱形成抗原抗體復(fù)合物，此復(fù)合物吸引嗜酸性粒細胞到膀胱壁。免疫球蛋白E(IgE)參與了此反應(yīng)，IgE與抗原結(jié)合導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒和嗜酸性細胞的活化?；罨蟮氖人嵝粤＜毎旧砟芎铣珊头置诎准毎樗?(Interleukin,IL-5),IL-5作為趨化因子能促進嗜酸性粒細胞的聚集和活化并增強其對膀胱組織的細胞毒性。

4.3 臨床癥狀和診斷 犬EC的臨床癥狀特異性差，與犬其他膀胱疾病(如細菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、息肉狀膀胱炎、膀胱腫瘤和公犬前列腺疾病)難以鑒別，通常表現(xiàn)頻尿，血尿，排尿困難。EC的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱鏡檢查和病變組織的病理學(xué)檢查。由于動物臨床中膀胱鏡應(yīng)用不普及，以及所有懷疑膀胱占位性病變的病例并非總能組織病理學(xué)送檢，故EC很容易被誤診和漏診。典型的EC膀胱鏡下表現(xiàn)和本病例中所見一致，膀胱黏膜充血水腫，暗紅色，邊界欠清晰，呈腫瘤樣突起，病變多發(fā)，大小不一，部分可見局部黏膜的糜爛及潰瘍樣變化。組織病理學(xué)可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細胞在膀胱壁浸潤，在炎癥和水腫的黏膜層和黏膜下層最為嚴重[6]。B超和X線造影技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能排除膀胱結(jié)石和前列腺疾病，縮小鑒別診斷范圍。明確占位性病變后，與畜主進一步溝通其他潛在疾病的可能性與其相應(yīng)診斷方法，在畜主理解配合下，最終得以正確診斷。

4.4 治療和預(yù)后 治療方案的制定與EC的急慢性病程相關(guān)。文獻并未指出急慢性病程在時間上的界定標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認為，膀胱腔內(nèi)存在明顯的占位性腫塊時可認為EC出現(xiàn)較久，而膀胱壁內(nèi)出現(xiàn)凹凸不平的黏膜且存在輕微的增生性與缺損性病變時認為EC急性病程。對人而言，慢性EC形成腫塊時，由于EC對抗生素藥物、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素和電灼燒療法治療反應(yīng)性不理想，通常需要外科干預(yù)。EC的急性病程和早期診斷出的EC建議保守治療[4]。對不能確定誘發(fā)因素的EC患者，非甾體類抗炎藥和抗組胺藥作為一線用藥且效果良好[7]?？股貙τ诿谀蛳到y(tǒng)感染相關(guān)的EC患者有幫助。對于非甾體類抗炎藥物和抗組胺藥物無效的患者，使用糖皮質(zhì)激素多數(shù)可以被成功治愈[8]。有學(xué)者[9]提到地塞米松、慶大霉素溶于生理鹽水每日導(dǎo)尿灌洗膀胱，每天3次，持續(xù)1周后配合遞減劑量的靜脈激素治療，同樣在人EC中取得一定的治療效果，病灶消除后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)報道。

該病例手術(shù)切除膀胱腔內(nèi)占位腫塊3 d后血尿改善，1周后下泌尿道癥狀全部消失。筆者切除腫塊后并未第一時間進行相對激進的糖皮質(zhì)激素治療，而選擇進行食物管理和抗生素治療，1個月后復(fù)查B超評估膀胱壁完整性和腫塊是否存在復(fù)發(fā)傾向，決定是否應(yīng)用抗炎和抗過敏治療。1個月后B超復(fù)查，膀胱壁光滑連續(xù)，未見復(fù)發(fā)，故糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物對于犬EC的治療效果尚不明確。同樣，長期預(yù)后有待于進一步觀察。

4.5 小結(jié) EC是一種病因未知的罕見的臨床病理學(xué)征象,其病因和發(fā)病機制尚在研究和摸索中。EC最常見的臨床表現(xiàn)是頻尿，血尿，排尿困難，影像學(xué)檢查結(jié)果可作為EC的懷疑依據(jù)，膀胱鏡檢查和組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)科保守治療對于未形成腫塊的EC效果良好，然而在犬EC中效果如何，尚待更大樣本的研究證實。手術(shù)切除腫塊后1周，臨床癥狀消失的情況和菲律賓報道的EC病例情況一致。盡管大多數(shù)患者被治愈，但是復(fù)發(fā)很常見，這提示變態(tài)反應(yīng)和免疫機制在EC中發(fā)揮重要作用。因此對于EC患犬持續(xù)性回訪尤為重要。