鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊和外用非甾體抗炎藥治療肱骨外上髁炎的短期療效對(duì)比研究

賈夢(mèng)巖 肖 軍

1 廣州市第一人民醫(yī)院骨科(廣州 510180) 2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院骨科(廣州 510515)

鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊由草烏等17味中藥精制而成，具有舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛、活血化瘀的功效，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及頸肩腰腿痛的療效已被研究證實(shí)[5-8]。但是，對(duì)于LE的效果如何，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)中藥藥理，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊同時(shí)具備鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)的作用，但在臨床中是否具有改善肘關(guān)節(jié)功能方面的療效值得關(guān)注。因此，本研究擬通過對(duì)比鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊和NSAIDs治療LE的療效，旨在闡明外用中成藥酊劑治療LE的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：肱骨外上髁局部疼痛和壓痛；至少以下兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)為陽性(①伸肌腱牽拉實(shí)驗(yàn)(Mill’s征)；②腕關(guān)節(jié)背伸抗阻力實(shí)驗(yàn)；③中指背伸抗阻力實(shí)驗(yàn))；單側(cè)肘部疼痛；癥狀持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月；年齡18～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其它任何可能誘發(fā)肘關(guān)節(jié)疼痛的疾?。喝珙i神經(jīng)根疾病、累及肘部的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、旋后肌綜合征、先天或后天肘部畸形等；肘部外科手術(shù)治療術(shù)后；治療前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過注射治療或物理治療；雙側(cè)肘部疼痛；癥狀持續(xù)時(shí)間少于1個(gè)月；1年前發(fā)生過肘部脫位、骨折、肌腱斷裂等；年齡小于18歲。

從2014年6月—2015年6月收集病例，共60例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入臨床實(shí)驗(yàn)，以上所有患者均由同一醫(yī)師接診和篩查。

1.2 一般資料

1.3 處理

兩組患者按照如下方法接受治療3周。治療期間避免擰毛巾、拖地、炒菜等任何可致癥狀加重的活動(dòng)。

1.3.1 鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組 鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組患者囑其將鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊藥液噴于藥墊上(每次噴3～5下)，用手將藥墊按壓(或用繃帶等物固定)于痛處，每次按壓3～15 min，每日3次，連續(xù)用藥3周。

1.3.2 NSAIDs組 NSAIDs組患者囑其局部外用法斯通凝膠治療，每次將法斯通凝膠涂抹于患處并反復(fù)揉搓直至均勻吸收，每日3次，連續(xù)用藥3周。

產(chǎn)生以上差異的因素還有待于進(jìn)一步的調(diào)查、驗(yàn)證及研究，此結(jié)果將為中職學(xué)校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)提供了基礎(chǔ)性參考資料，為學(xué)校及醫(yī)院間護(hù)士生的教學(xué)銜接模式改進(jìn)提供了方向。

1.4 結(jié)果評(píng)價(jià)方法

1.4.1 PFGS PFGS是當(dāng)前最敏感和有效的評(píng)估LE患者肘關(guān)節(jié)功能情況的指標(biāo)[9]。進(jìn)行PGFS測(cè)量時(shí)，患者仰臥于硬板床上，上肢伸直，手掌向下平放于肢體兩側(cè)。對(duì)于非患側(cè)肢體，囑患者以最大握力緊握測(cè)力計(jì)。對(duì)于患側(cè)肢體，患者需在不觸發(fā)該側(cè)肘部疼痛的情況下以最大力量緊握測(cè)力計(jì)。兩側(cè)均進(jìn)行3次，每次測(cè)量之間間隔20 s。取3次數(shù)據(jù)的平均值，PGFS為患側(cè)肢體力量值與非患側(cè)肢體力量值的比值。

1.4.2 VAS評(píng)分 VAS評(píng)分是目前最敏感的疼痛評(píng)分指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于LE的評(píng)估中。本研究分別采集患者1周前用力活動(dòng)時(shí)和休息時(shí)的VAS評(píng)分，簡(jiǎn)稱為VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))和VAS評(píng)分(休息時(shí))。每次評(píng)估時(shí)，患者于事先準(zhǔn)備好的VAS評(píng)分刻度線上劃出疼痛所處的評(píng)分位置，記錄1周前用力活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分為VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))，記錄休息時(shí)的VAS評(píng)分為VAS評(píng)分(休息時(shí))。

1.4.3 DASH評(píng)分 DASH問卷是評(píng)估上肢癥狀和功能的問卷，已廣泛應(yīng)用于上肢疾病的評(píng)估中。問卷包括5個(gè)上肢癥狀方面的問題和25個(gè)上肢功能方面的問題。DASH問卷的評(píng)分依照疾病的輕重記為0分到100分[10]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將按照隨機(jī)化分組的所有病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即意向性分析。對(duì)于失訪病例，將最后一次的隨訪觀察值結(jié)轉(zhuǎn)到最終結(jié)果，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于一般資料，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于結(jié)果指標(biāo)，符合正態(tài)分布的應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析，如有交互效應(yīng)，則進(jìn)一步進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)分析，即對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布則應(yīng)用Friedman檢驗(yàn)進(jìn)行分析，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較應(yīng)用符號(hào)秩檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異界定取值P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象

從2014年6月—2015年6月，共82位LE患者就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，60位患者滿足所有納入標(biāo)準(zhǔn)，將60位患者按照隨機(jī)數(shù)字分組法分配至鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組或NSAIDs組，整個(gè)臨床研究隨訪流程圖見圖1。

圖1 臨床研究隨訪流程圖

鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組納入30例患者，22例女性，8例男性，共1例患者在第6周失訪，共2例患者在第12周失訪。NSAIDs組納入30例患者，20例女性，10例男性，共1例患者在第12周失訪。兩組患者在一般資料上均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.42)(表1)。

表1 患者基本特點(diǎn) 例(%)]

續(xù)表

2.2 PFGS

患者應(yīng)用兩組不同藥物治療后的PFGS對(duì)比見表2。在兩組間，患者在用藥前、用藥后3周、用藥后6周均無差異(P=0.91，P=0.42，P=0.13)。但是，在用藥后12周，兩組出現(xiàn)差異(P=0.02)，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組PFGS大于NSAIDs組。在兩組內(nèi)，患者在不同時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.01)。

表2 治療前后PFGS對(duì)比(患肢/非患肢×100)

2.3 VAS評(píng)分

2.3.1 VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí)) 患者應(yīng)用兩組不同藥物治療后的VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))對(duì)比見表3，患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=338.40，P<0.01)。兩組情況相同(F=92.27，P<0.01；F=190.27，P<0.01)。兩組在用藥后3周的 VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))均降幅較大，用藥后6周、用藥后12周均繼續(xù)下降，降幅較之前有所減少。從各時(shí)間點(diǎn)看，用藥后各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))均無差異(均P>0.05)?？傮w來說，不同組別患者VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.40，P=0.24)。應(yīng)用兩組不同藥物在不同時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(F=2.25，P=0.10)。

表3 治療前后VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))對(duì)比

2.3.2 VAS評(píng)分(休息時(shí))

患者應(yīng)用兩組不同藥物治療后的VAS評(píng)分(休息時(shí))對(duì)比見表4，患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分(休息時(shí))差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.74，P<0.01)。兩組情況相同(F=15.91，P<0.01；F=19.41，P<0.01)?？梢钥吹?，兩組均在治療3周時(shí)降幅較大，之后下降逐漸趨緩，NSAIDs組在用藥開始時(shí)降幅大于鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組，隨后兩組趨于一致。從各時(shí)間點(diǎn)看，用藥后各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分(休息時(shí))均無差異(均P>0.05)?？傮w來說，不同組別患者VAS評(píng)分(休息時(shí))差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.41，P=0.24)。應(yīng)用兩組不同藥物在不同時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(F=0.39，P=0.70)，見表5。

表4 治療前后VAS評(píng)分(休息時(shí))對(duì)比

2.4 DASH問卷

患者應(yīng)用兩組不同藥物治療后的DASH評(píng)分對(duì)比見表5?；颊卟煌瑫r(shí)間點(diǎn)的DASH評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=631.53，P<0.01)。兩組情況相同(F=62.67，P<0.01；F=63.39，P<0.01)。兩組在用藥3周時(shí)降幅較大，3周后兩組下降逐漸趨緩，NSAIDs組下降趨緩更為明顯。但是兩組在各時(shí)間點(diǎn)DASH評(píng)分均無差異(均為P>0.05)?？傮w來說，不同組別患者DASH評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.56，P=0.46)。應(yīng)用兩組不同藥物在不同時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(F=1.56，P=0.22)，見表6。

表5 患者治療前后DASH評(píng)分對(duì)比

3 討 論

LE是一種常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為肘部外上髁附近的疼痛和前臂伸肌肌力的減弱。既往LE長(zhǎng)期被認(rèn)為是一種炎癥性的過程，然而，最新文獻(xiàn)報(bào)道顯示：LE并非是起源于肌腱的炎癥，而是伸肌總腱(橈側(cè)腕短伸肌，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，小指伸肌，指伸肌，尺側(cè)腕伸肌)的肌腱退行性改變[11]。組織病理學(xué)研究證實(shí)LE患者肌腱損傷處缺乏巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，最典型的改變是成纖維細(xì)胞和血管增生，以及膠原蛋白變性和排列紊亂，描述為“血管成纖維細(xì)胞增生”[12]。

肌腱發(fā)生退變的最始發(fā)原因被認(rèn)為是肌腱損傷[13]。在持續(xù)應(yīng)力造成的肱骨外上髁附麗肌腱勞損的基礎(chǔ)上，突發(fā)及過度的肌腱負(fù)荷變化被認(rèn)為是導(dǎo)致肌腱損傷的共同機(jī)制。肌電圖的研究顯示，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員擊球時(shí)肌肉最大幅度的運(yùn)動(dòng)通常出現(xiàn)在腕伸肌處，特別是橈側(cè)腕短伸肌處。尤其在單手反手擊球時(shí)，肱骨外上髁處的伸肌總腱承受了最大的負(fù)荷[14]。因此，凡是涉及到前臂伸肌的反復(fù)和過度運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致負(fù)荷的增加，進(jìn)而出現(xiàn)肌腱的損傷，都可能導(dǎo)致LE的發(fā)生。

迄今為止，醫(yī)學(xué)界仍然缺乏針對(duì)LE確切有效的根治方法。常規(guī)治療方式包括：物理治療、NSAIDs、類固醇激素注射等。Amar等[3]在全世界范圍內(nèi)調(diào)查了291位骨科醫(yī)生對(duì)LE治療方式的選擇，調(diào)查結(jié)果顯示：NSAIDs是骨科醫(yī)生治療LE時(shí)的最常見選擇(應(yīng)用率占調(diào)查人群的38%)。NSAIDs的主要作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶-2(cox-2)，進(jìn)而抑制炎性介質(zhì)前列腺素的生成，抑制下游炎癥因子的生成。NSAIDs通過減少前列腺素下游產(chǎn)物的產(chǎn)生達(dá)到抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。

由此可見，NSAIDs的藥理作用其實(shí)與LE肌腱損傷和退變的發(fā)病機(jī)制并不匹配。這一事實(shí)與NSAIDs治療LE的多項(xiàng)臨床研究結(jié)論吻合。Spacca等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，比較了158例患者局部外用NSAIDs(雙氯芬酸)和安慰劑治療LE和肩周炎的療效。兩組患者均進(jìn)行了為期10 d的治療。治療后結(jié)果顯示，NSAIDs組在治療后3 d、6 d的VAS評(píng)分均較安慰劑組有了顯著下降，在治療后10d兩組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，在DASH問卷評(píng)分上，NSAIDs組與安慰劑組相比僅有小部分問題的評(píng)分有顯著性下降。另外，如將結(jié)果按疾病進(jìn)行分層研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎比LE在DASH評(píng)分上多的提高更為明顯。Burnham等[15]在一項(xiàng)隨機(jī)交叉雙盲實(shí)驗(yàn)中，比較了14例患者局部外用NSAIDs(雙氯芬酸)和安慰劑治療LE的療效。3周后結(jié)果顯示，NSAIDs組的VAS評(píng)分較治療前和安慰劑組均有了顯著下降。然而，在腕伸肌力量的對(duì)比上，NSAIDs組與安慰劑組相比未見顯著性差異。可見，NSAIDs更多是作為一種鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮效應(yīng)，在提升肌力、改善肘關(guān)節(jié)功能方面則效果欠佳。

因此，針對(duì)LE的臨床治療，面對(duì)鎮(zhèn)痛和改善肘關(guān)節(jié)功能的雙重目標(biāo)，學(xué)術(shù)界仍有必要尋找更有效的治療藥物，而外用中成藥物酊劑就是其中一個(gè)值得關(guān)注的選擇。鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊是由草烏等17味中藥精制而成的中成藥物，具有舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛、活血化瘀的功效，其在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及頸肩腰腿痛的療效已被研究證實(shí)。但是，對(duì)于治療LE的療效如何，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

根據(jù)中藥藥理，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊同時(shí)具備鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)的作用。楊生安[6]對(duì)比了240例患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊和舒筋活絡(luò)湯治療頸肩腰腿痛的療效。10 d的治療結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組在疼痛、腫脹和壓痛、功能方面均較對(duì)照組有顯著改善。李霞[5]等對(duì)比了160例患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊和扶他林乳膠治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，隨訪結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組的Lequesne評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。本研究對(duì)比了鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊與NSAIDs治療LE療效的差異，結(jié)果顯示：兩組的VAS評(píng)分(休息時(shí))及VAS評(píng)分(活動(dòng)時(shí))均較治療前有顯著下降，但是兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊在鎮(zhèn)痛方面效果顯著，與NSAIDs療效相當(dāng)。

那么，依托中成藥改善微循環(huán)方面的獨(dú)特藥效，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊是否在改善肘關(guān)節(jié)功能方面相比NSAIDs具有更佳的表現(xiàn)，值得期待。作者對(duì)此進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示：兩組在用藥前、用藥后3周、用藥后6周的 PGFS未見組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，在用藥后12周，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊組的PFGS顯著高于NSAIDs組。結(jié)果證實(shí)鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊在改善肌力方面要好于NSAIDs?？梢?，在實(shí)現(xiàn)與NSAIDs類似的鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)，鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊由于其成分具備的活血化瘀的功效，可改善組織血液微循環(huán)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善肘關(guān)節(jié)周圍肌力的療效。這也是作為中成藥的鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊在治療退行性疾病中，所展現(xiàn)出的相對(duì)于NSAIDs藥物的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限性在于納入的樣本量相對(duì)較小，而且，僅隨訪了12周的近期臨床療效，尚無法證實(shí)鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊的長(zhǎng)期治療效果。

總之，本文通過對(duì)比鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊與NSAIDs治療LE的短期臨床療效，證實(shí)鎮(zhèn)痛活絡(luò)酊在具備和NSAIDs類似的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還具備一定的改善肘關(guān)節(jié)功能的作用，是一種有別于NSAIDs的特色LE治療藥物。