吳俊濤,張春旺,盧緒章
(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科,河南新鄉(xiāng) 453003)
經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經(jīng)典術(shù)式,鎮(zhèn)痛顯著,且創(chuàng)傷小,深受患者歡迎[1]。但8%~52%的OVCF患者在術(shù)后會由于新發(fā)骨折入院治療,并且新骨折處往往為鄰近椎體[2],即鄰椎壓縮性骨折(Adjacent vertebral compression fractures,AVCF)。本研究中回顧性分析了2017年3月~2019年2月于我院行PVP手術(shù)治療的264例OVCF患者臨床資料,旨在探究傷椎高度矯正情況與術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。
本組264例,男48例,女216例;年齡為58~82歲,平均(72.11±6.72)歲,全部患者均接受術(shù)前X線片、CT、MRI檢查,被確診證實(shí)為壓縮性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn):患者有長期的骨質(zhì)疏松病史,經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查,T值在-2.5 SD以下;胸腰段單椎體壓縮性骨折;病發(fā)骨折與顯著外力無關(guān);臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):非骨質(zhì)疏松患者;創(chuàng)傷性壓縮性骨折;PVP術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能損害;多節(jié)段OVCF患者;術(shù)后失訪者。
患者均采用PVP手術(shù)治療,取俯臥位,經(jīng)C臂機(jī)透視確定穿刺點(diǎn)(左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置),與皮膚呈15°角經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎內(nèi)部1/3位置,經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針位置良好后,拔出針芯,將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥注入傷椎內(nèi)部。骨水泥填充過程中注意以C臂機(jī)透視進(jìn)行密切監(jiān)視,待填充滿意或有傷椎周邊滲漏跡象,立即停止注射。待骨水泥固化后,緩慢旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔出。
患者術(shù)后1 d可佩戴腰圍下床活動,術(shù)后予以長期抗骨質(zhì)疏松藥物治療,包括碳酸鈣+維生素D3等。
(1)對所有患者均隨訪1年以上,統(tǒng)計(jì)術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生情況。將術(shù)后并發(fā)鄰椎骨折者作為骨折組;未發(fā)生鄰椎骨折的患者作為非骨折組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、傷椎分布、骨水泥注射量、術(shù)前傷椎前緣高度、術(shù)前鄰椎前緣高度,并對比兩組患者的傷椎前緣高度恢復(fù)率。其中,傷椎前緣高度恢復(fù)率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前)/鄰椎前緣高度×100%。(2)采用多因素Logistic回歸分析逐項(xiàng)剔除,得出術(shù)后鄰椎骨折的相關(guān)因素。
264例患者術(shù)后1年內(nèi)共25例(9.47%)發(fā)生鄰椎骨折,其中10例(40%)發(fā)生在胸椎,T101例,T129例;15例(60%)發(fā)生在腰椎,其中L111例,L24例.其原骨折部位和術(shù)后鄰椎分布情況,見表1。此25例作為骨折組,另239例作為非骨折組。
表1 25例OVCF患者術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的分布情況
兩組相比,骨折組患者的年齡顯著高于非骨折組,而術(shù)前骨密度T值顯著低于非骨折組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組的性別、BMI和傷椎分布的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組OVCF患者臨床資料對比
兩組術(shù)前的傷椎、上鄰椎和下鄰椎前緣高度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但術(shù)后比較,骨折組的傷椎前緣高度和其手術(shù)恢復(fù)率均顯著高于非骨折組(P<0.05),末次隨訪時(shí)的下鄰椎前緣高度顯著低于非骨折組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。
表3 兩組OVCF患者傷椎和鄰椎高度比較
將上述組間比較中具有顯著性差異的術(shù)前和手術(shù)相關(guān)因素,如年齡、術(shù)前骨密度T值、傷椎前緣高度恢復(fù)率等,均代入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行逐項(xiàng)驗(yàn)證,結(jié)果如表4所示:術(shù)前骨密度T值(OR=0.754)、傷椎前緣高度恢復(fù)率(OR=2.283),均是引起術(shù)后鄰椎骨折的獨(dú)立影響因素。其中,前者為一項(xiàng)保護(hù)因素,后者為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。
表4 多因素logistic回歸分析
PVP手術(shù)是治療OVCF的經(jīng)典手術(shù)方案,鎮(zhèn)痛效果顯著,患者術(shù)后1 d內(nèi)即可下床活動,避免了長期臥床保守治療所引起的墜積性肺炎、褥瘡以及加速骨質(zhì)流失等弊端。但近年來較多文獻(xiàn)顯示,PVP手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的問題已受到臨床普遍關(guān)注[3]。其中,鄰近椎體骨折是PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)的常見并發(fā)癥,多數(shù)患者需要再次進(jìn)行骨水泥椎體強(qiáng)化技術(shù)治療,增加了患者的痛苦,同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。
我們比較骨折處與非骨折組的臨床資料和椎體高度特征,表2-3所見:與非骨折組相比,骨折組患者的年齡偏高,骨密度值偏低,且傷椎前緣高度恢復(fù)率也顯著高于非骨折組(P<0.05),說明PVP手術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折與患者的年齡、骨密度值和傷椎前緣高度恢復(fù)率均明顯相關(guān)。而后進(jìn)行的多因素Logistic回歸分析證實(shí),骨密度值是一項(xiàng)獨(dú)立的保護(hù)因素,而傷椎前緣高度恢復(fù)率則是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(表4)。
關(guān)于年齡和骨密度值所致的影響,臨床分析認(rèn)為,PVP手術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然病程表現(xiàn)[4]。尤其對于年齡較大、骨密度值較低的患者,術(shù)后再發(fā)鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)地明顯偏高。陳濤等[5]認(rèn)為,年齡越大、骨密度越低的病人更容易發(fā)生術(shù)后鄰近椎體再骨折。關(guān)于PVP術(shù)中的椎體前緣高度恢復(fù)率,臨床上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為,其下限是可以有效減輕疼痛并維持脊柱的生物力學(xué)特性,其上限是不增加骨水泥滲漏或引發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在本研究中,分組資料比較和多因素分析均提示:過高的傷椎前緣高度恢復(fù)率是引起術(shù)后鄰椎骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與PKP手術(shù)中采用球囊擴(kuò)張不同,PVP手術(shù)對椎體高度的矯正作用是通過術(shù)前體位復(fù)位及術(shù)中骨水泥的填充作用來抬高塌陷的椎體。椎體高度恢復(fù)越多則意味著骨水泥的填充量越大,傷椎的剛度和強(qiáng)度也隨之增加。研究表明,骨水泥注入達(dá)到傷椎體積的16.2%時(shí),即可恢復(fù)椎體的正常強(qiáng)度;當(dāng)達(dá)到29.8%時(shí),即可恢復(fù)椎體的正常剛度[7]。若骨水泥填充過多,將顯著改變鄰近椎體的生物力學(xué)負(fù)荷,甚至增加脊柱的軸向壓縮強(qiáng)度,從而明顯增加患者術(shù)后鄰近椎體在骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
實(shí)際上,PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折的相關(guān)因素較多,手術(shù)方式、單/雙側(cè)手術(shù)、骨水泥分布、骨水泥材料和傷椎分布等均是可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。但本研究均采用單側(cè)PVP手術(shù),術(shù)中均注入PMMA骨水泥,故而手術(shù)方式、骨水泥分布和骨水泥材料等混淆因素均已摒除;此外,我們的分組比較和多因素分析中也納入了患者性別、年齡、骨密度、BMI和傷椎分布等潛在因素,使得結(jié)論具有一定的科學(xué)性。