椎弓根螺釘釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折

席銀輝，張鶴禮，曹勇，盛守衛(wèi)

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 101500)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(osteoporotic thoracolumbar fractures,OTF)是脊柱骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，對(duì)于合并椎管狹窄、椎體失穩(wěn)、椎體高度嚴(yán)重丟失者，單純的椎體強(qiáng)化治療無(wú)法獲得滿意效果，需要輔助內(nèi)固定以穩(wěn)定骨折椎體，恢復(fù)脊柱正常序列，或進(jìn)行減壓治療以緩解神經(jīng)壓迫，防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷[1]。但骨質(zhì)疏松對(duì)螺釘?shù)陌殉至υ斐捎绊?，為了增加?nèi)固定把持力，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)逐漸應(yīng)用于OTF的臨床治療[2]。為進(jìn)一步明確椎弓根螺釘釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定治療OTF的療效及機(jī)制，現(xiàn)回顧性分析本院收治的47例OTF患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的骨質(zhì)疏松癥史；(2)影像學(xué)檢查顯示單椎骨折；(3)合并椎管狹窄或椎體失穩(wěn)或伴/不伴神經(jīng)損傷或椎體高度丟失>66.67%；(4)骨密度T值<-2.5 SD；(5)隨訪時(shí)間>3年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎管腫瘤、結(jié)核等引起的骨折；(2)嚴(yán)重神經(jīng)損傷致癱瘓者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等嚴(yán)重功能障礙。本研究對(duì)象為2014年1月～2016年1月于本院治療的47例OTF患者，男17例，女30例；年齡56～80歲，平均(70.98±4.87)歲；骨密度T值-2.50～-5.60 SD，平均(-3.60±0.76)SD；骨折椎分布：T105例，T117例，T1210例，L113例，L27例，L35例；合并神經(jīng)損傷20例。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，取俯臥位，以傷椎棘突為中心做常規(guī)后正中切口，逐層剝離組織直至顯露骨折椎及鄰近兩椎的棘突、椎板以及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。C型臂透視再次確定骨折椎位置，椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)充分顯露，置入定位針后透視明確其位置滿意，攻絲制備釘?shù)啦⒋_認(rèn)釘?shù)劳暾?，?jīng)釘?shù)缹⒐撬鄬?zhuān)用推桿放置在椎體內(nèi)，透視明確推桿尖端處于椎體內(nèi)，即側(cè)位透視處于椎體前1/3。釘?shù)缽?qiáng)化使用PMMA骨水泥，調(diào)制拉絲期時(shí)注入1.5～2.5 mL一邊注射一邊退出推桿至其尖端處于椎體后緣時(shí)停止，透視下觀察PMMA分布，使PMMA均勻分布于椎體內(nèi)，一旦有滲漏傾向立即停止。注射完成后將推桿取出，擰入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，再次透視明確螺釘位置及PMMA分布良好。對(duì)于術(shù)前椎管內(nèi)無(wú)明顯占位或無(wú)明顯神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀者，不進(jìn)行椎板減壓，否則根據(jù)具體情況開(kāi)展椎管探查減壓。選取長(zhǎng)度適宜的連接棒，根據(jù)生理曲度預(yù)彎并連接，擰緊上、下位椎體的螺釘行撐開(kāi)復(fù)位。透視明確傷椎復(fù)位及內(nèi)固定情況。采用自體髂骨行后外側(cè)植骨，隨后沖洗切口并進(jìn)行常規(guī)引流，逐層縫合切口。術(shù)后開(kāi)展規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，定期隨訪觀察內(nèi)固定情況并調(diào)整藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、傷椎椎體前緣高度比、ODI指數(shù)及Cobb角，記錄術(shù)前、末次隨訪的神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[3]，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(116.32±16.24)min；出血量(261.99±36.26)mL，住院時(shí)間(8.20±1.96)d。骨水泥滲漏率12.77%，均無(wú)相關(guān)癥狀；2例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后康復(fù)；無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后隨訪(48.43±8.23)個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS疼痛評(píng)分、Cobb角、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低，傷椎椎體前緣高度比顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相較于術(shù)后1個(gè)月，末次隨訪的Cobb角、傷椎椎體前緣高度比均無(wú)明顯丟失(P>0.05)，見(jiàn)表1。與術(shù)前相比，患者末次隨訪的ASIA分級(jí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 OTF患者手術(shù)前后功能癥狀及影像學(xué)指標(biāo)比較

表2 OTF患者手術(shù)前后的ASIA分級(jí)比較

3 討論

雖然椎體成形術(shù)在OTF患者疼痛癥狀的減輕及椎體高度的改善中取得了良好效果，但對(duì)于椎體高度丟失較多、合并神經(jīng)損傷等患者，單純的椎體成形術(shù)無(wú)法獲得滿意療效，需開(kāi)展復(fù)位內(nèi)固定治療。然而由于骨質(zhì)疏松的存在，螺釘置入后固定強(qiáng)度明顯低于正常椎體，常出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。目前有學(xué)者建議PMMA骨水泥用于加強(qiáng)椎弓根螺釘穩(wěn)定性，盧小兵等[5]研究認(rèn)為，給予1～5 mL骨水泥進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化后椎弓根螺釘把持力提高2～5倍。骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)在通過(guò)在釘?shù)纼?nèi)推注適當(dāng)骨水泥使椎體中形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，避免骨-螺釘界面的非牢固連接狀態(tài)，使椎弓根螺釘固定獲得穩(wěn)定性，有利于植骨融合[6]。

本研究注入1.5～2.5 mL骨水泥于釘?shù)纼?nèi)，在有效提升內(nèi)固定即刻穩(wěn)定性的同時(shí)，增加了固定節(jié)段抗疲勞性，從而顯著提高了手術(shù)成功率。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS疼痛評(píng)分、Cobb角、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低，傷椎椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)，提示椎弓根釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定治療OTF的近中期療效確切。同時(shí)，無(wú)內(nèi)固定失敗出現(xiàn)，提示其能夠有效解決骨質(zhì)疏松癥患者椎弓根螺釘固定易松動(dòng)這一難題。本研究對(duì)合并神經(jīng)損傷者進(jìn)行椎管探查減壓，同時(shí)配合良好的撐開(kāi)復(fù)位，有效地改善了神經(jīng)壓迫癥狀，末次隨訪較術(shù)前ASIA分級(jí)顯著改善(P<0.05)，避免了因復(fù)位效果不佳造成的繼發(fā)性神經(jīng)損傷[7]。

本研究骨水泥滲漏率為12.77%， 均無(wú)相關(guān)癥狀出現(xiàn)，但術(shù)中仍需要減少骨水泥的滲漏?；诖?，筆者提出以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)盡可能使釘?shù)牢挥谧倒醒?，且不可穿透椎體前緣或損傷椎弓根四壁；(2)準(zhǔn)確掌握骨水泥推注技術(shù)，推桿尖端處于椎體前 1/3處；(3)合理利用C型臂透視，密切觀察骨水泥注入情況，一旦有滲漏傾向立即停止。