李芳，馬海軍，時戰(zhàn)嶺，趙小兵

(河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤科，河南鄭州 450000)

表1 CSR患者手術(shù)前后功能癥狀及影像指標比較

神經(jīng)根性頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是最高發(fā)的頸椎退行性疾病，其微創(chuàng)術(shù)式一直處于探索之中[1]。后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)(posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy,PPECD)最早由德國學者Ruetten報道，其在高清內(nèi)鏡下進行，流動液體介質(zhì)進行術(shù)腔沖洗，通過狹小的 “鑰匙孔”便能完成頸椎間盤髓核摘除，其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[2]。國內(nèi)雖然逐步引進該技術(shù)，但臨床報道并不多見，因此本研究納入47例CSR患者，探究PPECD的短期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年2月～2018年2月于我院行PPECD治療的47例CSR患者，男27例，女20例，年齡(52.48±4.88)歲；C3-49例，C4-517例，C5-612例，C6-79例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，保持頸椎屈曲，常規(guī)頸椎后路手術(shù)準備。C型臂X線機透視以患病椎間隙水平患側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)中點處的體表投影作為穿刺點。進行逐層浸潤麻醉，18G穿刺針定位于患病椎間隙側(cè)塊中點，透視確認后，拔出穿刺針芯、置入導(dǎo)針，穿刺點作8 mm左右切口，依次切口皮下組織，沿擴張器逐級擴張，沿擴張器放置工作套管，透視確認工作套管位置滿意后置入克氏針，再次透視將克氏針于側(cè)塊上錨定，克氏針拔出后置入脊柱內(nèi)鏡。鏡下經(jīng)雙極射頻清除周圍脂肪、韌帶等組織，鏡下顯示克氏針錨定在骨面凹洞處，以作解剖標志。顯露下位椎板上緣、上位椎板下緣，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交界部位形成“V”點，即Y字形關(guān)節(jié)復(fù)合體，再次透視并進一步進行“V”點顯露。術(shù)中出血采用生理鹽水持續(xù)沖洗。先行磨除部分上位椎板下緣并顯露黃韌帶，以髓核突出具體情況向外磨除，到達下關(guān)節(jié)內(nèi)緣，去除相應(yīng)上下關(guān)節(jié)突，向內(nèi)磨除部分下位椎板上緣。鏡下采用藍鉗、髓核鉗或椎板咬骨鉗自內(nèi)由外剝離黃韌帶，初步顯露神經(jīng)根、硬膜囊并能觀察到深面椎間隙。仔細辨認神經(jīng)根后，進行致壓物探查，摘除突出的髓核組織，注意避免硬膜擠壓、牽拉以及神經(jīng)根過度牽拉。必要時可進行纖維環(huán)破口消融，探查并止血，取出手術(shù)器械并縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月評價功能癥狀及影像學指標，頸椎功能采用NDI指數(shù)[3]評定，疼痛采用VAS評分評定；采用X線片測量椎間隙高度、頸椎生理曲度?？傮w療效參照改良Macnab標準[4]：優(yōu)：癥狀消失、日?；顒诱?；良：相關(guān)癥狀顯著減輕，日?；顒訜o明顯障礙；可：癥狀部分減輕，但日?；顒幽芰κ芟蓿徊睿喊Y狀無明顯變化或者加重。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)用時(83.91±12.01)min，住院時間(4.56±0.76)d?；颊咝g(shù)后3、12個月的NDI指數(shù)、VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術(shù)前后的椎間隙高度、頸椎生理曲度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時，采用改良Macnab標準評價療效：優(yōu)27例，良15例，可5例，優(yōu)良率89.36%；術(shù)后發(fā)生2例一過性頸肩痛、1例頭痛，給予解熱鎮(zhèn)痛劑阿司匹林、吲哚美辛及神經(jīng)營養(yǎng)劑后緩解，無硬膜囊、神經(jīng)根損傷、感染、相鄰節(jié)段退變、頸椎失穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

PPECD術(shù)治療CSR的機制為：神經(jīng)根壓迫的解除以及炎性介質(zhì)的清除。該手術(shù)以受壓的神經(jīng)根作為手術(shù)靶點，術(shù)中采用藍鉗、椎板咬骨鉗等鏡下工具對引起神經(jīng)根壓迫的髓核給予摘除，獲得精準靶點治療效果，獲得直接減壓作用，對盤內(nèi)髓核干擾較輕[5]；同時，也能夠?qū)w維環(huán)破口附近疏松退變的髓核給予摘除；采用低溫射頻進行破裂纖維環(huán)的皺縮成形術(shù)，去除致敏感性神經(jīng)末梢，同時也達到徹底止血效果，避免術(shù)后椎管內(nèi)形成瘢痕、進一步造成神經(jīng)根粘連。同時，PPECD術(shù)采用生理鹽水持續(xù)灌洗，不僅能保證全程清晰的手術(shù)視野，還能清除相關(guān)炎性物質(zhì)，減少射頻熱引起的副產(chǎn)物聚集，降低術(shù)后感染率[6]。本研究顯示，術(shù)后3、12個月患者的NDI指數(shù)、VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Macnab標準手術(shù)優(yōu)良率達到89.36%，基本獲得了與既往報道ACDF手術(shù)一致的療效[7]。所有患者手術(shù)前后椎間隙高度、頸椎生理曲度無明顯丟失，同時無頸椎失穩(wěn)以及相鄰椎間盤退變出現(xiàn)，也證實PPECD術(shù)治療的安全性。

PPECD術(shù)有以下操作要點：(1)術(shù)前需仔細閱讀CT、MRI等影像資料，預(yù)估到達靶點需要磨出骨質(zhì)的大概范圍；(2)PPECD術(shù)需保持約 20°的頸椎屈曲以增加椎板間隙，便于鏡下尋找“V”點位置；(3)需要嚴格配合射頻精確止血，止血徹底且組織損傷較輕。手術(shù)適應(yīng)證方面，PPECD 術(shù)手術(shù)較ACDF手術(shù)的適應(yīng)證更加狹窄：(1)早期應(yīng)選擇位于椎間孔或偏外側(cè)或軟性突出，減少手術(shù)操作對椎管的干擾；(2)脊髓前方靠近中央部位的椎間盤突出應(yīng)納為PPECD的禁忌證；(3)應(yīng)排除伴有椎間孔骨性狹窄的患者，以減少術(shù)中神經(jīng)、血管等損傷。