中國(guó)玫瑰痤瘡臨床特征分析和診斷標(biāo)準(zhǔn)再探討

汪犇 趙志祥 簡(jiǎn)丹 施為 劉芳芬 劉慧 余斌夏建新 楊潔 吳琳 鞠強(qiáng) 李吉 謝紅付

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），長(zhǎng)沙410008；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，南寧530021；3福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，福建泉州362000；4吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，長(zhǎng)春130041；5華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北唐山063000；6北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，深圳518036；7上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科201112

玫瑰痤瘡是一種常見的、慢性反復(fù)發(fā)作性面部皮膚病，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、丘疹膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張和肥大增生改變等。玫瑰痤瘡的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和病史資料［1］，缺乏特異的檢查指標(biāo)，加大了診斷的難度。2002年，美國(guó)國(guó)家玫瑰痤瘡專家委員會(huì)（National Rosacea Society Expert Committee，NRSEC）提出了國(guó)際上第1 版玫瑰痤瘡診斷和分期共識(shí)，指出陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、丘疹膿皰和毛細(xì)血管擴(kuò)張為主要特征，面中部隆突部位存在一個(gè)或以上的主要特征即可提示玫瑰痤瘡的診斷［2］。2017年，NRSEC更新了玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出面中部隆突部位可周期性變化的特征性持續(xù)性紅斑和肥大增生改變?yōu)? 個(gè)診斷表型，符合診斷表型中的1 個(gè)即可診斷；符合2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上主要表型（陣發(fā)性潮紅、丘疹膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張或眼部癥狀）也可考慮玫瑰痤瘡的診斷［3］。然而，在我們的臨床實(shí)踐中，該標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷，不能排除某些類似臨床表現(xiàn)的面部皮膚病，如有紅斑表現(xiàn)的嗜酸性膿皰性毛囊炎、面部脂溢性皮炎和有鼻部增生肥大表現(xiàn)的痤瘡瘢痕或鼻部淋巴瘤等。同時(shí)，肥大增生改變作為診斷表型，當(dāng)其發(fā)生時(shí)患者可能已經(jīng)發(fā)展為中重度玫瑰痤瘡，不利于早期診斷和臨床干預(yù)。因此，我們總結(jié)3 350 例玫瑰痤瘡患者的臨床特征，在2017 版NRSEC 玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)（2016）［4］基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和調(diào)整，提出改良版中國(guó)玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行全國(guó)多中心臨床驗(yàn)證。

對(duì)象和方法

一、玫瑰痤瘡臨床特征分析

納入2017 年12 月至2018 年7 月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科玫瑰痤瘡專病門診初診的玫瑰痤瘡患者3 350 例，年齡12 ～56 歲，男823 例，女2 527 例。依據(jù)2017 版NRSEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷玫瑰痤瘡，排除其他面部皮膚病，必要時(shí)結(jié)合皮膚鏡、皮膚病理等檢查，并由兩名玫瑰痤瘡方面的皮膚科專家共同診斷。同時(shí)，納入的玫瑰痤瘡患者就診前1 個(gè)月內(nèi)未口服或外用任何藥物，3 個(gè)月內(nèi)未行面部化學(xué)換膚、激光治療、注射治療等，排除合并有系統(tǒng)疾病和其他面部皮膚病的患者。該研究獲得中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201611608），患者均簽署知情同意書。

記錄每例患者的臨床資料，玫瑰痤瘡表現(xiàn)（陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肥大增生改變、眼部癥狀、皮膚敏感癥狀和水腫等）和其他可能的潮紅誘發(fā)因素。每個(gè)表型（除水腫外）的資料均按照2017 版NRSEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的國(guó)際量表記錄。嚴(yán)格定義和評(píng)估陣發(fā)性潮紅，并排除常見的潮紅誘因，如外用藥物（糖皮質(zhì)激素類或維A 酸類藥物）、口服藥物（煙酸或異維A酸）、化學(xué)剝脫術(shù)或激光治療、月經(jīng)期潮紅或圍絕經(jīng)期綜合征和系統(tǒng)疾?。惏┚C合征、肥大細(xì)胞增多癥、腺體的髓樣癌等）。

二、改良版中國(guó)玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出

基于2017 版NRSEC 玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合玫瑰痤瘡臨床特征，總結(jié)形成改良版中國(guó)玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、全國(guó)多中心臨床驗(yàn)證

于2018 年8 月至2019 年3 月在全國(guó)進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證，共涵蓋18個(gè)省市、28家醫(yī)院，4 677例表現(xiàn)為面部紅斑、丘疹膿皰、增生肥大的患者被納入，玫瑰痤瘡和非玫瑰痤瘡病例比例為1∶1，收集的臨床資料同前，由參與的各中心玫瑰痤瘡方面的皮膚科專家根據(jù)NRSEC 玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他面部皮膚病，必要時(shí)結(jié)合病理檢查等綜合手段診斷。所有資料收集后，將玫瑰痤瘡和非玫瑰痤瘡病例混合，由1 名皮膚科主治醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀，依據(jù)2017 版NRSEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)和改良版中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別盲態(tài)診斷。而后將盲態(tài)診斷結(jié)果與患者真實(shí)的診斷結(jié)果（玫瑰痤瘡和非玫瑰痤瘡）進(jìn)行比較，計(jì)算兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性。該研究獲得中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201804837，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800016861），患者均簽署知情同意書。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。普通臨床資料均以描述性資料記錄。依據(jù)盲態(tài)評(píng)估者診斷的真陽性、假陽性、真陰性和假陰性的例數(shù)，計(jì)算敏感性和特異性，敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

結(jié)果

一、玫瑰痤瘡患者的臨床特征

見表1。3 350 例玫瑰痤瘡患者均有面中部隆突部位持續(xù)性紅斑，其中1 861例主要位于面頰部，1 489例主要位于鼻和口周部，342例有增生肥大改變。在1 861 例紅斑主要位于面頰部的患者中，1 785 例（95.9%）在持續(xù)性紅斑出現(xiàn)之前已有陣發(fā)性潮紅，65 例（3.5%）陣發(fā)性潮紅與紅斑同時(shí)出現(xiàn)。在1 489 例紅斑主要位于鼻或口周部的患者中，只有52 例（3.5%）伴隨有陣發(fā)性潮紅。表現(xiàn)為增生肥大的342 例患者在發(fā)生增生肥大之前，100%有持續(xù)性紅斑。

二、改良版中國(guó)玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)不同部位玫瑰痤瘡皮損的特征，我們提出了基于部位的改良版中國(guó)玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表2。位于面頰部隆突部位的、伴有陣發(fā)性潮紅的持久性紅斑即可診斷為玫瑰痤瘡；而在口周、鼻部，持久性紅斑僅作為診斷玫瑰痤瘡的必要表型，必須再合并至少1項(xiàng)選擇性表型才可診斷為玫瑰痤瘡。

三、改良版診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床驗(yàn)證

在全國(guó)多中心臨床驗(yàn)證試驗(yàn)中，共收集2 269例玫瑰痤瘡和2 408 例其他面部皮膚病病例，后者包括791例痤瘡、249例面部濕疹、680例脂溢性皮炎、225 例面部接觸性皮炎、181 例伴有面部紅斑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、91例急慢性面部皮膚型紅斑狼瘡、72 例伴有面部紅斑的皮肌炎，68 例顏面播散性粟粒狀狼瘡、39例嗜酸性膿皰性毛囊炎、12例少見面部疾病（如鼻部淋巴瘤、表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑引起的丘疹膿皰病、鼻部結(jié)節(jié)病等）。NRSEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)和改良版中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)比較結(jié)果見表3。NRSEC標(biāo)準(zhǔn)敏感性為100%，特異性為73.3%；改良版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)敏感性為99.6%，特異性為91.9%。

主要特征主要位于面頰部的持續(xù)性紅斑主要位于鼻/口周部的持續(xù)性紅斑肥大增生改變例數(shù)1 861 1 489 342陣發(fā)性潮紅1850（99.4）52（3.5）14（4.1）持續(xù)性紅斑1 861（100）1 489（100）342（100）丘疹膿皰566（30.4）784（52.7）223（65.2）毛細(xì)血管擴(kuò)張624（33.5）349（23.4）206（60.2）

表型必要表型選擇性表型面頰部伴有陣發(fā)性潮紅的、可能周期性加重的持久性紅斑①陣發(fā)性潮紅；②毛細(xì)血管擴(kuò)張；③丘疹和膿皰；④增生肥大改變；⑤眼部癥狀：瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼緣炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜鞏膜炎必要表型就可診斷面頰部玫瑰痤瘡，無論是否有選擇性表型口周/鼻部可能周期性加重的持久性紅斑診斷必要表型合并其他至少1項(xiàng)的選擇性表型才可診斷口周/鼻部玫瑰痤瘡

診斷標(biāo)準(zhǔn)2017 NRSEC 標(biāo)準(zhǔn)符合不符合合計(jì)改良版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)符合不符合合計(jì)玫瑰痤瘡非玫瑰痤瘡合計(jì)2 269 0 2 269 642 1 766 2 408 2 911 1 766 4 677 2 261 8 2 269 196 2 212 2 408 2 457 2 220 4 677

討論

面中部持續(xù)性紅斑是玫瑰痤瘡的重要臨床表現(xiàn)，也是2002年和2017年NRSEC玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)中最重要的診斷依據(jù)。根據(jù)我們的臨床觀察數(shù)據(jù)，玫瑰痤瘡患者根據(jù)持續(xù)性紅斑位置的不同表現(xiàn)出不同的臨床特征。病變主要位于面頰部者，在出現(xiàn)持續(xù)性紅斑之前絕大部分有陣發(fā)性潮紅，少部分患者潮紅和紅斑同時(shí)出現(xiàn)。因此，伴有陣發(fā)性潮紅的持續(xù)性紅斑，而非單純的持續(xù)性紅斑，是面頰部玫瑰痤瘡最具特征性的診斷表型。探究其原因，神經(jīng)血管功能障礙可能是最重要的發(fā)病機(jī)制之一［5］。在初始階段，某些外界觸發(fā)因素可誘導(dǎo)神經(jīng)釋放神經(jīng)肽，導(dǎo)致短暫的血管舒張，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅，可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；而長(zhǎng)期反復(fù)的神經(jīng)肽刺激可能會(huì)導(dǎo)致血管不可逆的擴(kuò)張和增生，從而出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。這樣的臨床表現(xiàn)主要出現(xiàn)在面頰部，而非其他部位，其原因目前還沒有相關(guān)研究，我們推測(cè)，可能是由于神經(jīng)和血管在面頰部的分布相對(duì)廣泛，更容易受到誘發(fā)因素的激惹。在我們的研究中，也有極少數(shù)表現(xiàn)為面頰部紅斑的玫瑰痤瘡患者未觀察到潮紅，其原因可能是有些患者在潮紅初期沒有任何主觀不適感，無法自我察覺潮紅，當(dāng)意識(shí)到患病時(shí)已經(jīng)發(fā)展為持續(xù)性紅斑；另一種可能是，膚色較深的患者未被及時(shí)診斷玫瑰痤瘡，也未注意到早期的潮紅表現(xiàn)［6］，當(dāng)疾病發(fā)展到一定程度時(shí)才被診斷。根據(jù)我們的臨床驗(yàn)證結(jié)果，伴有陣發(fā)性潮紅的面頰部紅斑對(duì)于區(qū)分玫瑰痤瘡和其他面部皮膚病具有重要的臨床意義。正如膽固醇升高是心肌梗死或中風(fēng)的早期臨床指標(biāo)［7］，盡管陣發(fā)性潮紅并不是確診玫瑰痤瘡的唯一因素，但它是玫瑰痤瘡重要的早期臨床診斷指標(biāo)。

同時(shí)，大多數(shù)表現(xiàn)為口周或鼻部持續(xù)性紅斑的玫瑰痤瘡患者沒有明顯的潮紅，并且在病程的早期就已表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑，這方面的機(jī)制還缺乏相關(guān)研究，我們推測(cè)，有些患者可能由于特定的觸發(fā)因素偶爾出現(xiàn)潮紅，但癥狀非常輕微，且神經(jīng)感覺可能也沒有面頰部敏感，容易被忽視。因此，對(duì)表現(xiàn)為口周或鼻部持續(xù)性紅斑的患者，需要在持續(xù)性紅斑的基礎(chǔ)上，結(jié)合玫瑰痤瘡的其他表型來診斷。

此外，我們發(fā)現(xiàn)，肥大增生改變只出現(xiàn)在持續(xù)性紅斑之后，借此可與鼻部淋巴瘤或?qū)こｐ畀彽绕渌膊∫鸬谋遣吭錾蚀髤^(qū)分。在鼻部淋巴瘤或?qū)こｐ畀徶?，患者可表現(xiàn)出與玫瑰痤瘡類似的增生肥大變化，但沒有特征性的面中部持續(xù)性紅斑。因此，只有在持續(xù)性紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生肥大增生改變才可以診斷玫瑰痤瘡，而單純的肥大增生改變不能診斷。這再次反映了玫瑰痤瘡可能的病理生理學(xué)特征，也就是血管的功能和形態(tài)變化，單純的增生肥大不能反映這一特征。因此，對(duì)于玫瑰痤瘡患者，特別是有鼻部紅斑的患者，早期的臨床干預(yù)可大大減少增生肥大的發(fā)生。

因此，根據(jù)上述玫瑰痤瘡臨床特征分析，我們提出了基于部位的改良版玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。在該標(biāo)準(zhǔn)的全國(guó)多中心臨床觀察中，2017 版NRSEC標(biāo)準(zhǔn)和改良版中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性均很高，分別為100%和99.6%。僅有8 例面頰部玫瑰痤瘡患者沒有察覺到陣發(fā)性潮紅，導(dǎo)致這部分患者未被診斷為玫瑰痤瘡，敏感性無法達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的100%。然而，在特異性驗(yàn)證中，很多面部皮膚病患者，例如面部嗜酸性膿皰性毛囊炎和紅斑狼瘡患者也表現(xiàn)出持續(xù)性紅斑，一些鼻部淋巴瘤或?qū)こｐ畀徎颊咭部杀憩F(xiàn)出增生肥大改變。在采用2017版NRSEC診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，上述患者就可能被誤診為玫瑰痤瘡，導(dǎo)致特異性降低；而改良版中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)充分考慮到面頰部伴有陣發(fā)性潮紅的持續(xù)性紅斑和持續(xù)性紅斑基礎(chǔ)上的增生肥大特征，診斷的特異性顯著高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，大大減少了誤診，但該標(biāo)準(zhǔn)的特異性也存在一定的局限性，如在其他面部皮膚?。娌恐缧云ぱ?、痤瘡或面部狼瘡等）患者中，8.1%有潮紅的表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診為玫瑰痤瘡。面部陣發(fā)性潮紅的存在提示上述患者可能存在神經(jīng)血管功能不全，可能是早期不能確診的玫瑰痤瘡或玫瑰痤瘡前期，他們將來是否會(huì)發(fā)展成典型的玫瑰痤瘡，值得進(jìn)一步隨訪和研究。此外，一些研究人員認(rèn)為，基于病理生理學(xué)改變的玫瑰痤瘡分類可能更加合適［8］，而非現(xiàn)在的以臨床特征為依據(jù)的分類，本研究也為后續(xù)依據(jù)病理生理機(jī)制對(duì)玫瑰痤瘡分類提供了重要的臨床線索。當(dāng)然，該診斷標(biāo)準(zhǔn)還不能達(dá)到100%的敏感性和特異性。希望隨著對(duì)玫瑰痤瘡這一疾病認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，我們可以進(jìn)一步完善診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，玫瑰痤瘡的改良版診斷標(biāo)準(zhǔn)具有良好的敏感性和特異性，也更有利于增生肥大型玫瑰痤瘡的早期診斷。將來有必要進(jìn)一步對(duì)不同部位皮損的病理生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，以更全面地闡釋這一疾病的特征，從而更加精準(zhǔn)地診斷和治療。

志謝參加玫瑰痤瘡全國(guó)多中心臨床驗(yàn)證的單位：江蘇省人民醫(yī)院皮膚科、浙江省人民醫(yī)院皮膚科、山東省皮膚病醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院、深圳市慢性病防治醫(yī)院、大連市皮膚病醫(yī)院、安徽省淮北市人民醫(yī)院皮膚科、西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科、江西省豐城市皮膚病醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科、上海市皮膚病醫(yī)院、西寧市第一醫(yī)院皮膚科、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院皮膚科、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科、南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科、陜西省咸陽市中心醫(yī)院皮膚科、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科、吉林省四平市人民醫(yī)院皮膚科、四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科、陜西省神木市醫(yī)院皮膚科、沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科

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