三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在下肢外周動(dòng)脈疾病圍術(shù)期患者的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

謝芬 米元元 胡麗園

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1.血管外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430022)

外周動(dòng)脈疾病(Peripheral arterial diease，PAD)影響全球2億多人，是血管疾病的常見病[1]，它是一種累及全身外周血管的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,其中以下肢外周動(dòng)脈疾病(Peripheral arterial diease of the lower extremities,LE-PAD)最為常見。部分患者存在嚴(yán)重肢體缺血，其特征為休息時(shí)頑固性足痛和/或組織壞死。2001年丹麥的外科醫(yī)生H.Kehlet教授提出了加速康復(fù)外科 (Enhanced recovery after surgery, ERAS) 的圍術(shù)期管理新理念[2]。隨著 ERAS理念逐漸得到認(rèn)識(shí)和推廣,認(rèn)為術(shù)前有效的準(zhǔn)備可以大為改善患者的預(yù)后，尤其是基于ERAS優(yōu)化理念而提出的“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”策略，通過(guò)術(shù)前制定優(yōu)化方案并實(shí)施，可提高患者機(jī)能，促進(jìn)患者術(shù)后疾病康復(fù)[3]。三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略指在手術(shù)等待期指導(dǎo)患者進(jìn)行中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)及力量鍛煉，并提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持治療和心理支持等方案[4]。該理念早期始于心臟手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，近年來(lái)逐漸拓展至腫瘤科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)領(lǐng)域，我國(guó)雖發(fā)布了多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域關(guān)于加速康復(fù)外科的專家共識(shí)，但治療方式和管理體系并未完善[5]，康復(fù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，導(dǎo)致研究結(jié)果也存在差異。目前，我國(guó)鮮有關(guān)于血管外科領(lǐng)域的三聯(lián)預(yù)康復(fù)研究，鑒于此，本研究對(duì)下肢外周動(dòng)脈疾病圍術(shù)期患者應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略，分析其對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能能力、心理狀態(tài)及術(shù)后康復(fù)等效果的影響，并探討其應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年6月-2019年6月本院血管外科收治的90例需擇期在全麻下行下肢動(dòng)脈探查手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)2017版《ESC外周動(dòng)脈疾病診療指南》[6]和我國(guó)《下肢動(dòng)脈疾病相關(guān)防治規(guī)范》[7-8]符合下肢外周動(dòng)脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)首次接受該手術(shù)治療。(3)術(shù)前評(píng)估踝肱指數(shù)(ABI)為中、重度PAD患者。(4)無(wú)明顯心、腦、肺等器官功能障礙。(5)具備良好的溝通及表達(dá)能力。(6)患者及家屬同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)治療不穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。(2)未控制的嚴(yán)重心律失常、高血壓及糖尿病。(3)既往腦卒中后遺癥，患有骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病影響活動(dòng)。(4)全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。(5)有深靜脈血栓病史。(6)近期做過(guò)下肢動(dòng)脈重建手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組入院后完成病史詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室、體格檢查等，做好術(shù)前一般情況評(píng)估，并給予常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)前鼓勵(lì)患者每日步行，指導(dǎo)Buerger運(yùn)動(dòng)[9]。針對(duì)術(shù)后臥床患者，鼓勵(lì)其在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)。密切觀察患者術(shù)后生命體征，記錄出入量及患肢出血、栓塞、感染等并發(fā)癥。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予三聯(lián)預(yù)康復(fù)護(hù)理策略。

1.2.1健康教育 發(fā)放健康教育手冊(cè)，利用信息化平臺(tái)幫助患者掃描二維碼，進(jìn)入?？莆⑿殴娞?hào)，根據(jù)患者的圍手術(shù)進(jìn)程，定期推送文字、圖片、視頻等宣教資料，如入院宣教、疾病相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

1.2.2運(yùn)動(dòng)支持 開具運(yùn)動(dòng)處方前，評(píng)估患者心血管狀況或機(jī)體狀況，以及運(yùn)動(dòng)鍛煉期間心電圖、心臟影像或血壓狀況等，與康復(fù)科共同制定并實(shí)施個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，采用院內(nèi)指導(dǎo)訓(xùn)練及家庭自主鍛煉2種模式。運(yùn)動(dòng)方式分為，(1)有氧運(yùn)動(dòng):包括行走、持拐行走(Pole walking)、騎固定式腳踏車、手臂搖動(dòng)訓(xùn)練等，每次30～45 min，3次/周；Buerger運(yùn)動(dòng)每天5～10次。(2)抗阻運(yùn)動(dòng):包括舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練等，每次15～20 min，3次/周。運(yùn)動(dòng)方案采取漸進(jìn)遞增，從低強(qiáng)度開始，行走運(yùn)動(dòng)達(dá)到跛行中等強(qiáng)度即可[10]。(3)其他有氧運(yùn)動(dòng)：研究建議中低等強(qiáng)度，如運(yùn)動(dòng)開始時(shí)Borg評(píng)分[11]為3～4分(總分10分)，隨后達(dá)到5～6分即可，這可避免心血管不良事件發(fā)生，且患者更容易接受[12]。呼吸鍛煉:包括縮唇呼吸訓(xùn)練和指導(dǎo)有效咳嗽，每次10～15 min，3次/d。入院后或門診就診后等待入院期間，完成評(píng)估，患者即按處方執(zhí)行每周計(jì)劃，耐受后適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間或增加每周鍛煉次數(shù)。術(shù)后當(dāng)天一般需臥床制動(dòng)24 h，制動(dòng)結(jié)束后根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方并實(shí)施，每周根據(jù)機(jī)體狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.3心理支持 住院患者采用健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient health questionnaire-g,PHQ-9)量表[13]對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，量表總分為27分，0～4分、5～9分、10～14分、15～27分分別代表無(wú)、輕度、中度、重度抑郁。由科室獲得心理咨詢師資格的護(hù)士為患者提供心理咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理小組協(xié)助。(1)加強(qiáng)疾病知識(shí)、治療方法、病例分享等健康教育強(qiáng)度，減輕患者焦慮，糾正知識(shí)缺乏。(2)引導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行情緒宣泄，在自然狀態(tài)下講述自身疾病治療困難點(diǎn)及焦慮點(diǎn)，逐漸用接受的態(tài)度面對(duì)一切。(3)引導(dǎo)患者在安靜的環(huán)境中結(jié)合呼吸練習(xí)，放空大腦，放松身心。(4)情緒調(diào)節(jié)，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)鍛煉、轉(zhuǎn)移注意、換位思考等方式減輕負(fù)性情緒。(5)教導(dǎo)患者利用自我暗示、移情法等轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，必要時(shí)向醫(yī)護(hù)表達(dá)止痛的需求。(6)鼓勵(lì)患者相互交流，總結(jié)學(xué)習(xí)體會(huì)，請(qǐng)康復(fù)期的患者或其家屬講述自身的治病過(guò)程分享。以上心理支持措施根據(jù)評(píng)分輕重按等級(jí)制定方案，其實(shí)施及再評(píng)估貫穿整個(gè)住院治療周期，患者也可以根據(jù)自身變化和需求，選擇適合的方式進(jìn)行長(zhǎng)期練習(xí)并開展自我評(píng)估。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)支持 采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合方式的營(yíng)養(yǎng)支持，建立病區(qū)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，小組成員由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師組成。入院時(shí)病區(qū)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)[14]進(jìn)行評(píng)估，該量表最高分為7分，總評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分<3分為暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且需定時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。設(shè)計(jì)評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-復(fù)評(píng)-出院隨訪的實(shí)施路線。對(duì)<3分患者平衡飲食，增加蔬菜、水果攝入，控制血糖。改善患者飲食習(xí)慣以減輕便秘或腹瀉，優(yōu)化體質(zhì)成分，如增重或減重。對(duì)評(píng)分≥3分患者由小組根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)和能量食物攝入并對(duì)家屬進(jìn)行宣教。若進(jìn)食困難或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，增加腸外營(yíng)養(yǎng)。一般術(shù)后禁飲食6 h，逐漸過(guò)渡到普食，進(jìn)食水后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、實(shí)施干預(yù)，每周再評(píng)估根據(jù)需要調(diào)整方案。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1運(yùn)動(dòng)情況 采用6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test，6MWT)[15]，6MWT主要是測(cè)量平地6 min步行的距離，是客觀評(píng)價(jià)患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)。每位患者在入院、術(shù)前1 d、術(shù)后1周，均由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，在醫(yī)護(hù)監(jiān)督下進(jìn)行6MWT測(cè)試，在電子病歷上記錄數(shù)據(jù)。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 選取血清白蛋白(ALB)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分(NRS2002)作為觀察指標(biāo)，由責(zé)任護(hù)士于術(shù)后1周遵醫(yī)囑抽取患者血液標(biāo)本，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果均由責(zé)任護(hù)士在護(hù)士站電子系統(tǒng)記錄。

1.3.3心理狀態(tài) 采用PHQ-9量表，此量表是由Spitzer等根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的患者健康自評(píng)問(wèn)卷[13]，簡(jiǎn)短且易于操作，在國(guó)內(nèi)外被作為抑郁障礙的篩查工具廣泛使用，已顯示了良好的信度和效度[16]。評(píng)估問(wèn)卷術(shù)后1周由科室獲得心理咨詢師證書的護(hù)士在住院患者電子系統(tǒng)上進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分自動(dòng)保存。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù) 患者術(shù)后可能發(fā)生感染、栓塞、出血等并發(fā)癥，由責(zé)任護(hù)士觀察病情通知醫(yī)生診斷處理并在護(hù)理單上詳細(xì)記錄，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。每位患者住院天數(shù)均在電子系統(tǒng)上搜索獲取。

2 結(jié)果

2.1兩組患者運(yùn)動(dòng)情況比較 見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)情況比較 m

2.2兩組患者術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.3兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)的比較 見表4。

表4兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)的比較

例(%)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的比較 見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的比較

3 討論

3.1三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可改善患者術(shù)后下肢活動(dòng)功能，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù) 應(yīng)用三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略術(shù)前早期開展運(yùn)動(dòng)鍛煉有著重要作用，有助于增強(qiáng)患者心臟功能，提高身體耐力，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，使患者得以重返工作[17]。由于LE-PAD患者下肢活動(dòng)功能受限，且多合并其他疾病，根據(jù)機(jī)體狀態(tài)采用專業(yè)運(yùn)動(dòng)支持可針對(duì)患者依從性、耐受力、鍛煉方式和強(qiáng)度給予設(shè)計(jì)、指導(dǎo)，不僅可以增強(qiáng)患肢行走能力，也可減少影響患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素[18]，被國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)可。本研究顯示經(jīng)過(guò)三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略鍛煉，患者術(shù)前1 d、術(shù)后1周6MWT觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，患者身體功能狀態(tài)明顯提高。

3.2三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，優(yōu)化體質(zhì)成分 LE-PAD患者一般多伴有糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等多種疾病，且手術(shù)增加機(jī)體消耗，多導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不均衡或因過(guò)度控制飲食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。本研究營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化了圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，針對(duì)不同人群為術(shù)前的儲(chǔ)備，術(shù)后的分解代謝補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，且不增加其他疾病危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)起協(xié)同作用，為鍛煉達(dá)到最佳的效果提供基礎(chǔ)的支持。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的 ALB 、BMI 、NRS2002 評(píng)分記錄均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)方案能夠改善患者機(jī)體狀態(tài)，為術(shù)后快速康復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。

3.3三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可調(diào)節(jié)患者術(shù)后負(fù)性情緒，促進(jìn)術(shù)后心理健康 本研究設(shè)置的對(duì)照組在嚴(yán)格遵守操作規(guī)范的同時(shí)給予患者人文關(guān)懷，但其改善康復(fù)過(guò)程的主要干預(yù)點(diǎn)在手術(shù)后。然而，許多術(shù)后患者可能受到疼痛困擾，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)妨礙創(chuàng)口愈合，或因抑郁和焦慮并不愿意參與康復(fù)。相比而言，術(shù)前階段是一個(gè)在情緒上更為有利的時(shí)期，此時(shí)患者處于完善各項(xiàng)檢查階段，希望了解更多相關(guān)疾病知識(shí)，積極地準(zhǔn)備手術(shù)，同時(shí)對(duì)手術(shù)和康復(fù)過(guò)程抱有極大的期待。故該階段心理支持更容易調(diào)動(dòng)患者積極性，改善抑郁情緒，鼓勵(lì)患者積極完成各項(xiàng)治療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃。三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略從入院早期對(duì)患者評(píng)估分級(jí)，各輕重等級(jí)采用不同方案進(jìn)行心理支持，改變了常規(guī)“一刀切”所有患者使用相同方法干預(yù)的措施。表4結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后抑郁情況較對(duì)照組改善(P<0.05)，患者更積極主動(dòng)參與治療康復(fù)，促進(jìn)了疾病恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量。

3.4三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮減住院時(shí)長(zhǎng) 三聯(lián)預(yù)康復(fù)采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和心理指導(dǎo)可保證運(yùn)動(dòng)效果，有效改善患者肌肉力量、功能狀態(tài)等 ，同時(shí)也能減輕患者圍手術(shù)期間的負(fù)性情緒 ，進(jìn)而提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力 。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低，住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，表明三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略能提高患者身體機(jī)能不足與展望，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短患者術(shù)后住院天數(shù)。

3.5不足展望 本研究的樣本量有限，干預(yù)開始的時(shí)機(jī)和干預(yù)的具體環(huán)節(jié)還有待商榷，目前臨床上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的三聯(lián)預(yù)康復(fù)模式，希望后續(xù)研究可以探討摸索出一套可行性大、 依從性強(qiáng)的院內(nèi)與家庭模式相結(jié)合的三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案，使更多的患者能夠從中受益。