以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┌邢蛐钥祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者的應(yīng)用研究

劉文偉 曾海涓 覃賢文 汪家鈺

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科，廣西 南寧 530021)

脊髓損傷患者由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn)/逼尿肌無力、逼尿肌及尿道括約肌不協(xié)同收縮等異?，F(xiàn)象，形成神經(jīng)源性膀胱，引起排尿障礙(尿失禁、尿潴留)，最嚴(yán)重并發(fā)癥是上尿路損害、腎衰竭[1]，如何進(jìn)行治療和康復(fù)已為醫(yī)學(xué)界一大難題。正常情況下膀胱內(nèi)尿量達(dá)100 mL，有充盈感，尿量達(dá)300～400 mL膀胱內(nèi)壓力升高超過15 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動傳入骶髓排尿中樞，啟動排尿過程。通過測量膀胱容量、壓力可評定膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)同性等，用于指導(dǎo)訓(xùn)練膀胱功能。本研究采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法+膀胱容量+壓力測評，依據(jù)測評分析對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分型，以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┌邢蛐钥祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練，干預(yù)8周，改善尿動力指標(biāo)，減少尿路感染發(fā)生，促進(jìn)重建膀胱功能，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月-2019年6月160例在我院脊髓康復(fù)科住院的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2013年修訂《SCI神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[2]。(2)不完全性脊髓損傷。(3)認(rèn)知功能正常，訓(xùn)練配合者。(4)雙上肢肌力Ⅴ級。(5)既往膀胱、尿道結(jié)果及功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全性脊髓損傷。(2)病情危重、生命體征不穩(wěn)定者。(3)意識障礙、認(rèn)知障礙、精神病著。(4)合并嚴(yán)重心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病。(5)既往膀胱、尿道結(jié)果及功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、損傷平面構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 尿儲留型膀胱給予定時排尿、反射性排尿、肛門收縮、間歇導(dǎo)尿的訓(xùn)練方法；尿失禁型膀胱給予定時排尿、生物反饋、間歇導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練方法。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加膀胱容量-壓力測評，依據(jù)測評對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分型，以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┌邢蛐钥祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練，干預(yù)8周。

1.2.2.1膀胱容量-壓力測定 膀胱容量-壓力測評是專業(yè)的膀胱測評軟件系統(tǒng)，組成部分包括壓力傳感器、膀胱測評系統(tǒng)等，可測定數(shù)據(jù)有膀胱壓力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌與括約肌協(xié)同的能力。患者住院3 d內(nèi)予膀胱容量-壓力測定，排空膀胱后均速注入0.9%氧化鈉測定膀胱壓力隨著容量增加的變化，用于評定患者膀胱最大容量、膀胱容量-壓力變化、排尿膀胱壓力等，分析逼尿肌、括約肌狀態(tài)、逼尿肌/括約肌協(xié)同性，確定膀胱障礙類型。測定由取得膀胱容量-壓力測定檢查資格證書的脊髓損傷康復(fù)科醫(yī)師完成操作。具體方法：患者在測定前2 h內(nèi)不要喝水或少喝水；患者平臥于診查床，測定時囑患者放松，不要使用腹壓，不要挪動等；導(dǎo)尿管水囊無需注入0.9%氯化鈉溶液和氣體，固定好；備0.9%氯化鈉500 mL，常溫；護(hù)士完成專用測定導(dǎo)管連接；開機(jī)自檢測定程序，參數(shù)設(shè)置“灌入速度”初始值10 mL/min、“最大灌注量”為500 mL、“壓力報警值”為40 cmH2O；測壓時，膀胱灌注0.9%氯化鈉200 mL，壓力達(dá)到10 cmH2O患者有初始排尿感；灌注0.9%氯化鈉300 mL，壓力達(dá)到25 cmH2O患者有正常排尿感；灌注0.9%氯化鈉400 mL，壓力達(dá)到35 cmH2O患者有排尿尿急的感覺，電腦測壓系統(tǒng)記錄這3個階段的液體量、膀胱壓力及逼尿肌與括約肌的收縮、協(xié)調(diào)性，以便進(jìn)行膀胱功能障礙分型：膀胱容量<300 mL、膀胱壓力>35 cmH2O為尿失禁型膀胱；膀胱容量>400 mL、膀胱壓力<25 cmH2O為尿潴留型膀胱；測評同時進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，通過尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化鈉500 mL，讓膀胱括約肌緩慢擴(kuò)張，逐漸增加膀胱容量，膀胱達(dá)到安全容量40 cmH2O即打開引流管，使逼尿肌收縮，如此訓(xùn)練膀胱逼尿肌和括約肌， 1周1次，30 min/次，4周一療程，共2個療程。在注水訓(xùn)練過程中注意觀察膀胱逼尿肌是否出現(xiàn)抑制收縮、膀胱感覺功能是否良好，膀胱初始尿感和尿急迫感是多少毫升出現(xiàn)，是否伴隨疼痛癥狀，記錄膀胱壓力，腹壓增加值，患者有無出尿，膀胱漏尿點有無容量壓力，膀胱順應(yīng)性的高低，膀胱有無高壓狀態(tài)(膀胱壓力>40 cmH2O)情形均認(rèn)真記錄容量評定的情況，為膀胱訓(xùn)練提供依據(jù)。

1.2.2.2靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練 依據(jù)膀胱容量-壓力測評分析并制定以問題為導(dǎo)向制定靶向性康復(fù)訓(xùn)練管理方案。(1)尿潴留型膀胱靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。飲水管理：根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、BMI制定個體化飲水計劃并記錄，1 500～2 000 mL/d[4]，過渡至均速飲水約125 mL/h，詳細(xì)如下：上午、中午、下午各400 mL，可分別在9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、18∶00-20∶00飲水400 mL，20∶00-次晨6∶00盡量不飲水。同時做好患者及家屬的教育，改善依從性。間歇導(dǎo)尿：依據(jù)膀胱容量-壓力測定結(jié)合殘余尿量安排導(dǎo)尿，導(dǎo)尿前自行排尿>100 mL，殘余尿量<300 mL，導(dǎo)尿4次/d(晨起/12∶00/16∶00/20∶00)；導(dǎo)尿前自行排尿>200 mL，殘余尿量<200 mL，導(dǎo)尿3次/d(晨起/14∶00/20∶00)；導(dǎo)尿前自行排尿>300 mL，殘余尿量100～200∶mL，導(dǎo)尿1～2次/d(20∶00和/或晨起)；導(dǎo)尿前自行排尿>300 mL，殘余尿量≤100 mL或為膀胱容量20%以下表明恢復(fù)膀胱功能平衡，即停止導(dǎo)尿[3]。反射性排尿：利用反射條件誘導(dǎo)排尿，協(xié)助患者如廁坐馬桶上，聽流水聲，或用開塞露塞肛促進(jìn)逼尿肌收縮，松弛內(nèi)括約肌而排尿。找尋膀胱充盈感及排尿扳機(jī)點，如牽拉陰毛、摩擦大腿、刺激肛門等[4]誘導(dǎo)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。但患者有括約肌反射亢進(jìn)、逼尿肌括約肌失調(diào)；膀胱出尿口梗阻、膀胱輸尿管-腎臟反流等情況禁止進(jìn)行反射性排尿訓(xùn)練。盆底肌訓(xùn)練：患者自主收縮盆底肌肌群(會陰及肛門括約肌)，每次收縮維持5～10 s，重復(fù)做10～20次，3組/d?；蜃尰颊咦隈R桶上，兩腿分開，有意識收縮盆底肌肉，使尿流中斷，反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。但逼尿肌-括約肌不協(xié)同型膀胱，不適宜采用盆底肌訓(xùn)練，防止尿液反流造成腎積水。痙攣型膀胱訓(xùn)練時要注意觀察有無自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，并給予及時處理[5]。(2)尿失禁型膀胱靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。藥物治療：抗膽堿能藥物應(yīng)用于逼尿肌興奮的患者，具有逼尿肌反射調(diào)節(jié)作用，降低膀胱內(nèi)壓，控制尿頻和漏尿癥狀，如托特羅定；α阻滯劑應(yīng)用于膀胱括約肌協(xié)同障礙或殘余尿>20%的膀胱容量患者，進(jìn)行膀胱頸平滑肌調(diào)節(jié)，降低尿道內(nèi)口阻力，促進(jìn)恢復(fù)自主排尿[6-7]，如特拉唑嗪。排尿習(xí)慣訓(xùn)練：詳細(xì)記錄患者的排尿情況及日常習(xí)慣確定排尿間隔時間，如果患者24 h內(nèi)尿失禁超過2次，將排尿間隔時間減少30 min，如果患者24 h內(nèi)尿失禁不超過2次，保持排尿間隔時間不變，如果患者48 h內(nèi)都沒有出現(xiàn)尿失禁，將排尿間隔時間增加30 min，訓(xùn)練在一定時間排尿：如晨起或睡前、餐前30 min，白天排尿2 h /次，夜間排尿4 h/次，直至達(dá)到4 h排尿一次的理想狀態(tài)。飲水管理、反射性排尿及盆底肌訓(xùn)練同前。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1尿動力指標(biāo) 采用膀胱容量-壓力測定，記錄膀胱最大容量、排尿膀胱壓力、殘余尿量情況[6]。

1.3.2膀胱療效指標(biāo) (1)治愈：排尿恢復(fù)正常，無尿失禁發(fā)生。(2)顯效：漏尿次數(shù)<5次/d，膀胱容量400～500 mL，殘余尿<100 mL。(3)有效：漏尿<10次/d，膀胱容量300～400 mL，殘余尿100～200 mL。(4)無效：尿失禁現(xiàn)象無改善，膀胱容量<200 mL,殘余尿>200 mL[7]。

1.3.3重建膀胱功能指標(biāo) 觀察患者自主排尿時間、平均單次排尿量、日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)。

1.3.4尿路感染指標(biāo) 干預(yù)2、4、6、8周后在無菌操作下取2次患者尿樣行細(xì)菌培養(yǎng)，記錄并比較兩組患者泌尿系感染情況[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后尿動力指標(biāo)及重建膀胱功能效果比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后尿動力指標(biāo)及重建膀胱功能效果比較

2.2兩組患者膀胱療效指標(biāo)及尿路感染發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者膀胱療效指標(biāo)及尿路感染發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練有效改善尿動力指標(biāo)及重建膀胱功能效果 脊髓損傷患者由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn)、無力及逼尿肌與括約肌收縮不協(xié)調(diào)等異常，形成神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致排尿障礙，出現(xiàn)尿失禁、尿潴留[10]。針對排尿障礙問題首要任務(wù)是評估膀胱情況[11]。膀胱容量-壓力測評是專業(yè)的膀胱測評軟件系統(tǒng)，可測定的數(shù)據(jù)有膀胱壓力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌與括約肌協(xié)同的能力，進(jìn)行脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分型，為實施靶向性康復(fù)護(hù)理奠定基礎(chǔ)。測評同時進(jìn)行訓(xùn)練膀胱功能，通過尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化鈉500 mL，讓膀胱括約肌緩慢擴(kuò)張，逐漸增加膀胱容量，膀胱達(dá)到安全容量40 cmH2O即打開引流管，使逼尿肌收縮，如此訓(xùn)練膀胱逼尿肌和括約肌，達(dá)到收縮協(xié)調(diào)，評定與訓(xùn)練同步開展，促進(jìn)膀胱功能康復(fù)。本研究顯示，以問題為導(dǎo)向制定靶向性膀胱康復(fù)訓(xùn)練管理方案，干預(yù)8周比較兩組患者自主排尿時間、殘余尿量、膀胱容量，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練有效促進(jìn)大腦恢復(fù)與脊髓低位中樞的聯(lián)系，利于建立自主排尿，規(guī)律排尿的形成，降低膀胱內(nèi)壓力，促進(jìn)膀胱功能重建。

3.2靶向性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練有效改善膀胱療效指標(biāo)及尿路感染發(fā)生率 依據(jù)膀胱容量-壓力測評分析實施靶向性康復(fù)訓(xùn)練，找準(zhǔn)目標(biāo)問題，實施精準(zhǔn)訓(xùn)練：膀胱壓力高，順應(yīng)性低，建議不用反射性排尿訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練方法，防止上尿路損傷；對于逼尿肌過度活躍的患者在藥物治療、飲水管理等基礎(chǔ)上結(jié)合膀胱容量-壓力測評，既可增加膀胱容量，又降低逼尿肌興奮性，減少漏尿量及次數(shù)，避免尿路感染發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)8周兩組患者膀胱療效指標(biāo)、尿路感染發(fā)生率，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。膀胱功能檢測同時實施靶向性康復(fù)訓(xùn)練，予膀胱逼尿肌訓(xùn)練，盡早恢復(fù)自主排尿，減少殘余尿量，改善膀胱功能，降低尿路感染發(fā)生率，有利于患者回歸工作崗位，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過膀胱容量-壓力測評，依據(jù)測評分析對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分型，以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┌邢蛐钥祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練可有效改善脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者的尿動力指標(biāo)，膀胱容量增加，自主并規(guī)律排尿，減少尿路感染發(fā)生，促進(jìn)重建膀胱功能，上尿路得到安全保護(hù)，利于患者回歸家庭及社會。本研究納入對象樣本量較少，僅在患者住院期間干預(yù)，未能對出院患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，下一步研究可針對出院后延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的長期效應(yīng)。