陳第華

一、 問題的提出

醫(yī)患關(guān)系緊張是近年備受關(guān)注的社會(huì)問題?！吨袊t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突(1)中國醫(yī)師協(xié)會(huì).中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書[EB/OL].(2018-01-10)[2020-05-20].http:∥www.cmda.net/rdxw2/11526.jhtml.，醫(yī)患沖突成為醫(yī)師工作壓力的重要來源。建立和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，不時(shí)發(fā)生的醫(yī)患矛盾強(qiáng)烈刺激著社會(huì)神經(jīng)。在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等應(yīng)對之策都收效有限之時(shí)，人們紛紛將建立和諧醫(yī)患關(guān)系的希望寄托在倫理之上，試圖通過醫(yī)者提高醫(yī)德修養(yǎng)消弭醫(yī)患關(guān)系緊張的基礎(chǔ)。醫(yī)患之間是人與人的關(guān)系，醫(yī)患矛盾的爆發(fā)和加劇與醫(yī)患雙方的行為失范息息相關(guān)。從倫理角度審思醫(yī)患關(guān)系中所隱藏的醫(yī)療技術(shù)擴(kuò)張、醫(yī)患利益多元化等問題，具有其必然性?！皞惱碓\治”不僅直擊醫(yī)患矛盾背后深層的價(jià)值根源，而且表達(dá)了對市場化、技術(shù)化生存方式下醫(yī)患雙方行為方式的本體論關(guān)切，不乏深刻性與合理性。在診治醫(yī)患矛盾時(shí)，忽視倫理因素必將導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系缺失價(jià)值指引，落入困境。然而，從歷時(shí)態(tài)看，醫(yī)患關(guān)系緊張是在改革開放后我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中逐漸顯現(xiàn)的問題。當(dāng)前，我國改革進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，社會(huì)矛盾多發(fā)疊加，若脫離了這個(gè)大環(huán)境，單純寄希望于醫(yī)者行為的道德規(guī)約來緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，則勢必陷入唯心主義的窠臼。在社會(huì)對倫理診治寄予厚望之時(shí)，合理評價(jià)、科學(xué)發(fā)揮倫理在建立和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用，顯得尤為必要。

二、 “倫理藥方”：醫(yī)患關(guān)系病變下的必然選擇

“人的本質(zhì)不是單個(gè)人所固有的抽象物，在其現(xiàn)實(shí)性上，它是一切社會(huì)關(guān)系的總和?！?2)馬克思恩格斯選集：第1卷[M].北京：人民出版社，1995：60.置身于社會(huì)關(guān)系中的人從其扮演的角色出發(fā)，各司其職，維持著社會(huì)正常運(yùn)行。有些社會(huì)關(guān)系是自然生成的，如親情關(guān)系；有些關(guān)系則具有明顯的社會(huì)屬性，如同事關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系(3)醫(yī)患關(guān)系有廣義和狹義之分。狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系則指醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)從業(yè)者(主要包括醫(yī)生、醫(yī)技人員、護(hù)士、醫(yī)院管理人員)和以患者為中心的群體(包括患者和患者家屬)之間所形成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供求關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是近現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵，本文所指的也正是廣義的醫(yī)患關(guān)系。，是在社會(huì)分工后才出現(xiàn)的。不同社會(huì)關(guān)系核心指向不同，常態(tài)下不可通約。因此，研究醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)從這一社會(huì)關(guān)系的特殊性出發(fā)，才能窺見關(guān)系病變的倫理病灶。

從法律角度看，醫(yī)患關(guān)系好似一種契約關(guān)系?；颊邟焯柺恰耙s”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取掛號費(fèi)并發(fā)給患者就診號是“承諾”。在這一過程中，患者具有醫(yī)療權(quán)利，醫(yī)者有義務(wù)一視同仁地為患者提供醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)者享有獨(dú)立自主診治和特殊干涉的權(quán)利，患者要尊重醫(yī)者的勞動(dòng)，積極配合治療。當(dāng)然，醫(yī)患之間若是純粹的契約關(guān)系，則勢必可以借助法律手段緩解醫(yī)患關(guān)系緊張局面。從法律層面審視，醫(yī)患關(guān)系沒有一般契約所具有的程序和條款。事實(shí)上，由于醫(yī)療行為具有很強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)者在信息占有上具有絕對優(yōu)勢，而患者面對疾病時(shí)往往手足無措，難以與醫(yī)生開展平等對話，契約雙方看似平等的關(guān)系在實(shí)踐中并不平等。因此，醫(yī)患關(guān)系絕不能簡單等同于法律上的契約關(guān)系。保障患者脆弱的權(quán)利，對醫(yī)者的職業(yè)道德提出了很高的要求。離開了道德規(guī)約，醫(yī)者所掌握的醫(yī)療技術(shù)不僅可能侵害患者權(quán)利，甚至成為最殘暴的殺人手段。

“希波克拉底誓言”以及世界醫(yī)學(xué)會(huì)在此基礎(chǔ)上形成的“日內(nèi)瓦宣言”是全球醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)者最基本的道德規(guī)范，二者都強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的疾病救治和健康促進(jìn)義務(wù)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的“中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則”也強(qiáng)調(diào)醫(yī)師要堅(jiān)持患者至上，敬畏生命，無差別地救治患者(4)中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則[N].健康報(bào)，2014-06-30(5).。因此，從醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識儲(chǔ)備和信息占有的差距出發(fā)，與契約關(guān)系相比，醫(yī)患關(guān)系更貼近信托關(guān)系。信托關(guān)系常發(fā)生在談判關(guān)系不對等的當(dāng)事人間，一方因知識或者能力不足而在特定業(yè)務(wù)上必須依賴另一方。醫(yī)患間的信托關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭艿交颊叩男湃魏臀校Ｕ匣颊叩慕】道娌皇軗p害并且有所促進(jìn)而與患者形成的一種關(guān)系(5)李本富，李曦.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)十五講[M].北京：北京大學(xué)出版社，2007：51.。由于患者醫(yī)學(xué)知識和能力相對缺乏，他們只能把診治疾病和提升健康素質(zhì)的事務(wù)交付給醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)者選擇以醫(yī)學(xué)為業(yè)，就隱含著恪守為公眾健康而奮斗的誓約。在信托關(guān)系中，信任在前，托付在后，只有充分信任，才能達(dá)成放心的托付關(guān)系。當(dāng)然，倘若醫(yī)患相互信任，則醫(yī)患關(guān)系定當(dāng)和諧融洽。然而，現(xiàn)實(shí)卻是醫(yī)患關(guān)系在現(xiàn)代社會(huì)出現(xiàn)了病變，患者對醫(yī)者信任有限，醫(yī)者在診治時(shí)也畏首畏尾。這種病變突出表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)化和物化。

在我國，醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)化與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的市場化道路相伴隨。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府堅(jiān)持以預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合的方針配置公共衛(wèi)生資源，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性特征顯著，醫(yī)患關(guān)系相對融洽。然而，肇始于1985年的醫(yī)改進(jìn)程逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推上了市場化軌道。市場作為配置資源的高效形式，通過利潤競爭形成優(yōu)勝劣汰，是市場經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重要?jiǎng)恿?。市場配置資源的優(yōu)勢只有在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域才能發(fā)揮，超出了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，市場機(jī)制對利潤的追逐將使行業(yè)偏離正常的發(fā)展軌道。衛(wèi)生防疫與國防一樣，屬于純公共產(chǎn)品。即使是非基本醫(yī)療服務(wù)(6)此處所指的非基本醫(yī)療服務(wù)主要指以治療疾病為主的生存型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不包括美容醫(yī)療服務(wù)業(yè)等發(fā)展型醫(yī)療。，也不是純私人產(chǎn)品，因?yàn)樗哂行б嫱庖缧?yīng)，每個(gè)人健康水平的提高都將改善社會(huì)的健康狀況。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的特殊性決定了它不應(yīng)該有太多自利性的經(jīng)濟(jì)考量。利用市場機(jī)制配置公共衛(wèi)生資源，市場自利性的動(dòng)機(jī)必將掩蓋公共衛(wèi)生的公益性。

就醫(yī)患關(guān)系而言，市場機(jī)制肯定了以經(jīng)濟(jì)利益調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的合法性。然而，由于過度市場化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)追逐利潤的動(dòng)機(jī)難以抑制。公共財(cái)政投入不足，即便是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須借助市場“自謀生路”。醫(yī)院將醫(yī)者的收入與醫(yī)療績效(病人開支)相掛鉤，醫(yī)者多開處方、開大處方不僅可以增加收入，還能為醫(yī)院發(fā)展積累更多資金。此時(shí)，醫(yī)患之間維持和增進(jìn)健康的共同目標(biāo)，在經(jīng)濟(jì)層面卻形成了對立關(guān)系，患者希望少開支，而醫(yī)者希望增加收入。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方、過度服務(wù)的現(xiàn)象屢禁不止，使得懸壺濟(jì)世的高尚事業(yè)被冰冷的金錢關(guān)系所置換，其中折射出來的醫(yī)務(wù)人員的冷漠與趨利正是醫(yī)患關(guān)系惡化的主要原因之一(7)據(jù)調(diào)查，84.6%的人抱怨醫(yī)療收費(fèi)過高。樣本中64.5%的調(diào)查對象認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患糾紛增多的主要原因是“醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象較多”，21.6%的人認(rèn)為是由于“服務(wù)態(tài)度較差”，只有13.9%的人認(rèn)為是由于“醫(yī)院的技術(shù)水平較差”?？梢?，經(jīng)濟(jì)因素是醫(yī)患矛盾的主要根源。具體參見劉俊榮《經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)患關(guān)系的影響及評價(jià)》，載《中國醫(yī)院管理》2007年第3期。。

醫(yī)患關(guān)系病變的另一重要表現(xiàn)是醫(yī)患之間的人際關(guān)系被越來越多的技術(shù)所綁架，由“人—人”關(guān)系變異為“人—物—人”關(guān)系。從醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程看，物理的、化學(xué)的、生物的醫(yī)療設(shè)備介入醫(yī)療過程是一種必然。然而，在此過程中，醫(yī)療技術(shù)日趨異化。哲學(xué)范疇的異化是指“主體所產(chǎn)生的對象物、客體，不僅同主體本身相脫離，成為主體的異在，而且反轉(zhuǎn)過來束縛、支配乃至壓抑主體”(8)李秀林，等.辯證唯物主義和歷史唯物主義原理[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2008：340.。易言之，在診療中，醫(yī)者淪為了醫(yī)療技術(shù)的附庸，醫(yī)患間原本人與人的溝通被技術(shù)所阻隔，患者期待的來自醫(yī)者的心理撫慰和情感支持被大幅壓縮。

“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦……見彼苦惱，若己有之?！?9)孫思邈.備急千金要方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的人文關(guān)懷在醫(yī)患關(guān)系技術(shù)化過程中逐漸消散，剩下的只是冷冰冰的技術(shù)考量。此時(shí)，患者不再是活生生的人，而只是現(xiàn)代醫(yī)療科技作用的細(xì)胞，被視為等待維修的“機(jī)器”。醫(yī)者聽命于醫(yī)療設(shè)備的使喚，對患者病變的局部進(jìn)行修理，技術(shù)考量取代對人的關(guān)懷，成為醫(yī)者信奉的教條。于是，診治的主角不再是醫(yī)者，而是醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)；診治的對象也不再是“人”，而是等待治療的生物體。在異化進(jìn)程中，“‘物’日益聰明、強(qiáng)勁、美好、偉大，創(chuàng)造出人的日益渺小、無關(guān)緊要，日益成為人自身機(jī)器中的一個(gè)齒輪”(10)馬克斯·舍勒.價(jià)值的顛覆[M].羅悌倫，等，譯.北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1997：161.。在技術(shù)化的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)者服膺于技術(shù)，在生理指標(biāo)的指揮下兢兢業(yè)業(yè)地修復(fù)人體，至于患者心理和情感需求、生命質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)性，則被忽視了。實(shí)際上，心理和情感需要在任何一種社會(huì)關(guān)系中都不可或缺，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)珍視的“醫(yī)者父母心”強(qiáng)調(diào)的正是醫(yī)者對患者如父母般的關(guān)愛與擔(dān)心。生命質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)性是選擇醫(yī)療方案最重要的價(jià)值指引，患者關(guān)注的不僅是根除病灶，更重要的是維持較高的生命質(zhì)量，能自如地參與社會(huì)交往。醫(yī)者的治療過程一旦被技術(shù)所綁架，忽視“人”的意義與價(jià)值，就難以與患者建立起情感共鳴，信任自然無從實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)化和技術(shù)化，使得從經(jīng)濟(jì)層面或技術(shù)層面解決醫(yī)患矛盾的思路難以奏效。此時(shí)，人們紛紛將注意力轉(zhuǎn)向倫理，希冀通過倫理診治，在道德層面修復(fù)醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)者是具有倫理自主性的主體，醫(yī)患關(guān)系惡化與醫(yī)者倫理自主性缺失息息相關(guān)(11)客觀而言，醫(yī)患關(guān)系緊張必定與醫(yī)患雙方都有關(guān)，只是在醫(yī)患這一對事實(shí)不平等的關(guān)系中，醫(yī)者享有更大的主動(dòng)權(quán)。。由此，人們將解決醫(yī)患矛盾的希望寄托在倫理這個(gè)藥方上，試圖通過提高醫(yī)者的道德水平，讓其重拾“大醫(yī)精誠”的情懷，在復(fù)雜的利益格局中堅(jiān)定救死扶傷和提升健康的職業(yè)追求。

三、 訴諸醫(yī)者倫理批判之合理性

傳統(tǒng)中國是個(gè)典型的熟人社會(huì)，醫(yī)患之間形成的是直接、穩(wěn)定的社會(huì)關(guān)系。在熟人社會(huì)，醫(yī)生和患者即便不是彼此熟識，也很少完全陌生。彼時(shí)，醫(yī)患關(guān)系主要表現(xiàn)為熟人間的人際關(guān)系。在懸壺濟(jì)世的職業(yè)道德和“羞于言利”的義利觀的共同作用下，醫(yī)生大多不敢明言報(bào)酬，對患者充滿了同情，試圖通過技術(shù)與醫(yī)德提高自己的美譽(yù)度，成就一代良醫(yī)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)望聞問切的診治方法要求醫(yī)患面對面深入交流，一人一方制訂治療方案。在醫(yī)療條件落后、醫(yī)療資源匱乏的年代，患者對醫(yī)生充滿了感恩之情，醫(yī)患關(guān)系相對融洽，即便出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，在熟人交往圈的協(xié)調(diào)下也很少演變?yōu)樯鐣?huì)事件。交通條件的局限和信息擴(kuò)散方式的落后也局限了醫(yī)療糾紛的傳播，醫(yī)患關(guān)系緊張并沒有成為當(dāng)時(shí)社會(huì)的主要問題。

與傳統(tǒng)的熟人社會(huì)不同，現(xiàn)代社會(huì)是陌生人社會(huì)。此時(shí)，醫(yī)患間不再是醫(yī)者與患者的人際關(guān)系，取而代之的是以醫(yī)者為終端的諸多利益主體與以患者為核心的群體間的公共關(guān)系。在醫(yī)者一方，政府、醫(yī)院、科室、醫(yī)藥公司的意志通過特定形式傳遞給醫(yī)生，醫(yī)生就診的出發(fā)點(diǎn)就不再只是基于專業(yè)的考量，而是要兼顧相關(guān)主體的利益訴求；在患者一方，患者時(shí)常無力作出醫(yī)療決策，更多時(shí)候決策的主體是患者家屬。在這種交往模式下，無論是醫(yī)者還是患者的意志都有可能被綁架。易言之，醫(yī)患關(guān)系緊張之所以在當(dāng)下醫(yī)療領(lǐng)域多發(fā)，是因?yàn)閰⑴c主體多元，利益訴求多樣，而醫(yī)者和患者關(guān)系只是矛盾匯聚的終端。

“醫(yī)學(xué)是一個(gè)充滿了相互沖突的價(jià)值和對于價(jià)值的相互沖突的理解的地方，那些相互沖突的理解對于許許多多理性的和審慎的個(gè)人來說都是不可通約的?！?12)恩格爾哈特.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)[M].范瑞平，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2006：126.參與主體及其利益的多樣化要求醫(yī)患之間開展更充分的溝通，以建立互信。尤其在醫(yī)學(xué)模式更新和社會(huì)需要升級之后，心理疏導(dǎo)和情感撫慰不僅是提高診治效果之所需，也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的法寶。過去在臨床上占主導(dǎo)地位的生物醫(yī)學(xué)模式從人體、環(huán)境和病因的平衡關(guān)系對疾病進(jìn)行診治，醫(yī)者尋找病因和制定治療方案時(shí)主要從人的生物學(xué)特性出發(fā)。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)疾病和健康素質(zhì)下降的誘因并不局限在器官、細(xì)胞和生物大分子上的病變。世界衛(wèi)生組織指出，對于人的健康和壽命來說，遺傳、環(huán)境、醫(yī)療各占15%、17%、8%，而生活方式和行為卻占60%，居主導(dǎo)地位(13)俞夢孫，陶祖萊.“治未病之人”的醫(yī)學(xué)——21世紀(jì)醫(yī)學(xué)變革的主流[N].人民日報(bào)(海外版)，2007-01-11(7).?！吧?心理-社會(huì)-環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式是對生物醫(yī)學(xué)模式的歷史性超越，它強(qiáng)調(diào)從生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等多方面動(dòng)態(tài)考察人體健康，診治視野更為開闊。當(dāng)然，這一新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)者不僅要從生理指標(biāo)上分析疾病，還要通過與患者進(jìn)行深入的交流，挖掘誘發(fā)疾病的心理因素、社會(huì)因素和環(huán)境因素。如果說在生物醫(yī)學(xué)模式占主導(dǎo)地位時(shí)期，醫(yī)者忽視患者的心理因素和社會(huì)因素是因?yàn)檎J(rèn)識的局限，那么現(xiàn)在，忽視這些因素更多是因?yàn)樗季S定式，甚至是醫(yī)者貪圖便利而有意為之。“內(nèi)科醫(yī)生那貼近的、令人寬心的、溫暖的觸摸，那安慰與關(guān)懷，那連病家的狗也編織進(jìn)話題中去的閑閑的長談，正在從醫(yī)道中消失?！?14)托馬斯.最年輕的科學(xué)——一個(gè)醫(yī)學(xué)觀察者的手記[M].李紹明，譯.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：48.

對醫(yī)者而言，診療絕不僅僅是用醫(yī)學(xué)設(shè)備探究患者健康指標(biāo)的病變，更應(yīng)是通過耐心的問詢、親切的安慰尋找誘發(fā)疾病的心理、社會(huì)和環(huán)境因素，彰顯“醫(yī)者父母心”的關(guān)愛。隨著生活水平的改善，人們提高了對醫(yī)療的要求，不僅要求能看病，還要求看好病。“好”是一個(gè)內(nèi)涵豐富的范疇。社會(huì)對“好”醫(yī)療至少要求療效好、價(jià)格低、態(tài)度佳、環(huán)境美，醫(yī)者若忽略了誘發(fā)疾病的多重因素，忽視對患者的安慰和疏導(dǎo)，顯然無法滿足社會(huì)對醫(yī)療的需要。“醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上需要理性指導(dǎo)的冷靜透徹的科學(xué)思維法。但同時(shí)，不，更重要的是需要溫暖的人情?？傊灰褜Ψ降纳醋骷兛陀^，而是把血脈相通的精神交流當(dāng)作尊貴的東西——這種態(tài)度無論如何是很需要的?！?15)池田大作，阿·湯因比.展望二十一世紀(jì)——湯因比與池田大作對話錄[M].荀春生，等，譯.北京：國際文化出版公司，1997：94.雖然醫(yī)者的業(yè)務(wù)活動(dòng)不局限于倫理范疇，但是面對無助的患者，其言行必須體現(xiàn)倫理的意涵。對醫(yī)者而言，這種倫理的前置影響體現(xiàn)為如何對待患者：是把患者視為被動(dòng)的救助者還是積極的配合者？是應(yīng)付搪塞任務(wù)還是充滿同情地主動(dòng)介入？是便利自己優(yōu)先還是患者療效優(yōu)先？

在患者一方，一個(gè)人一旦患病似乎就被剝奪了決策權(quán)利，病者意志能在多大程度上得到尊重和認(rèn)可完全因人而異。在家屬代替決策、代替溝通的過程中，復(fù)雜的道德觀念有時(shí)甚至?xí)黝櫥颊咭庵荆呄蜻x擇更少社會(huì)壓力的方案，這種矛盾在罹患不治之癥末期的患者身上十分常見。疾病終末期，患者承受著巨大的生理痛苦和心理折磨，即便患者明確表示放棄治療，醫(yī)生也推薦更少痛苦的緩和醫(yī)療，患者家屬往往在“好死不如賴活著”觀念的支配下，要求繼續(xù)對病人開展無療效而又痛苦的有創(chuàng)治療。這種醫(yī)療決策的出發(fā)點(diǎn)可能是基于對親人的不舍，也可能僅僅是出于免受“見死不救”的社會(huì)輿論壓力的考量，但在他們的決策中，患者本人的訴求卻被忽視了?；颊呒覍僖髮膊〗K末期開展過度治療不僅浪費(fèi)了公共衛(wèi)生資源，增加患者痛苦，也將醫(yī)者推向了更加復(fù)雜的倫理困境：診治過程中是患者意志優(yōu)先還是家屬意志優(yōu)先？診治方案以醫(yī)者的決策為主還是患者的決策為主？能不能建議患者放棄治療？

與過去不同的是，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者所傳遞的信息不僅是其自身的意志，政府、醫(yī)院、醫(yī)藥公司，甚至醫(yī)者家屬的目標(biāo)也必須通過醫(yī)者的診治活動(dòng)得以實(shí)現(xiàn)(具體見下頁圖1所示)?！氨M管自稱有拯救生靈的崇高目的，但醫(yī)療保健機(jī)制實(shí)際上是一種追求利潤的商業(yè)活動(dòng)?！?16)文森特·帕里羅.當(dāng)代社會(huì)問題[M].周兵，等，譯.北京：華夏出版社，2002：395.雖然我國極力維持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，但在財(cái)政投入有限的約束下，醫(yī)院追求利潤的動(dòng)機(jī)始終活躍。在我國現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制下，政府、醫(yī)院、醫(yī)藥公司有著各自不同的利益追求。政府一方面通過財(cái)政投入維持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，另一方面默許醫(yī)院一定的自主權(quán)以彌補(bǔ)醫(yī)院發(fā)展所面臨的資金缺口；醫(yī)院既要執(zhí)行政府意志，維持醫(yī)療衛(wèi)生的非營利性，又默認(rèn)甚至鼓勵(lì)醫(yī)生增加醫(yī)療收入；醫(yī)藥公司總是千方百計(jì)地影響醫(yī)生的處方?jīng)Q策，迫切希望醫(yī)生多使用本公司的新藥、貴藥。眾多利益訴求最終匯聚至一線工作的醫(yī)者，他們必須在一些矛盾的利益中做出抉擇：如何平衡保持自己體面的生活與節(jié)約患者醫(yī)療開支的關(guān)系？如何抵擋來自醫(yī)藥公司和其他利益相關(guān)者的壓力？

圖1 現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患間的交往模式及其價(jià)值追求

診療中面臨的選擇難題將醫(yī)者置于進(jìn)退維谷的倫理困境。身處復(fù)雜社會(huì)關(guān)系之中的醫(yī)者背負(fù)著不同利益主體的期待，但這并不意味著他們就是被裹挾前行的。理智健全的個(gè)體在遭遇倫理困境之時(shí)通過發(fā)揮倫理自主性，為自己的選擇提供合法性保障。在倫理困境中，醫(yī)者面臨的利益多樣，他們究竟是為了自身還是患者，抑或不辨是非全盤接受醫(yī)院的指令，或者任由醫(yī)藥公司指使，則完全是自主選擇的結(jié)果。醫(yī)者的倫理自主性所強(qiáng)調(diào)的正是當(dāng)其他影響醫(yī)者決策的利益主體的利益追求與醫(yī)德所倡導(dǎo)的價(jià)值相沖突時(shí)，醫(yī)者通過倫理思考和道德抉擇，切實(shí)承擔(dān)起維護(hù)醫(yī)療事業(yè)公益性和患者利益的責(zé)任。責(zé)任是引領(lǐng)醫(yī)者走出倫理困境的價(jià)值指引，至于究竟為誰負(fù)責(zé)，則是醫(yī)者自主選擇的結(jié)果。冷漠對待患者了，患者自然心存怨恨；不尊重患者意愿了，患者勢必不配合治療；與醫(yī)藥公司走得近了，與患者就疏遠(yuǎn)了；多考慮自身經(jīng)濟(jì)利益了，難免就會(huì)傷害患者的情感。由此觀之，在醫(yī)患互動(dòng)中，若擺脫了倫理的規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系病變就難以克服。因此，對已發(fā)生病變的醫(yī)患關(guān)系開具倫理藥方，從醫(yī)者的醫(yī)德修養(yǎng)層面規(guī)范他們的行為，理順醫(yī)療活動(dòng)中的各種復(fù)雜利益關(guān)系，并非權(quán)宜之計(jì)，而是有著現(xiàn)實(shí)的必然性與合理性的。

四、 醫(yī)患關(guān)系倫理診治的限度

在醫(yī)患關(guān)系緊張日益成為社會(huì)顯性問題且尚未找到根治策略之時(shí)，倫理路徑無疑為解決問題提供了一個(gè)新的思路。從醫(yī)者主體角度探究問題，不僅直擊了問題的根源，更體現(xiàn)了對醫(yī)患關(guān)系主體性的關(guān)切。

然而，若由此得出結(jié)論，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張可以仰仗醫(yī)者倫理行為得以完全化解，就夸大了倫理診治的現(xiàn)實(shí)功效。從辯證唯物主義的立場觀之，倫理屬于觀念上層建筑范疇，雖然它具有能動(dòng)作用，但前提是承認(rèn)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的決定性作用。易言之，必定存在其他更具決定性的因素對醫(yī)患關(guān)系緊張有著更重要的影響。之所以強(qiáng)調(diào)倫理的救治功能，在于醫(yī)者是醫(yī)患關(guān)系緊張中最主動(dòng)的因素，若忽視了對醫(yī)者的倫理審查，則分析問題勢必過于片面。

現(xiàn)代化進(jìn)程也是社會(huì)的祛魅過程。這個(gè)神魅亦包括籠罩在整個(gè)社會(huì)的過分倫理化，表現(xiàn)為倫理原則滲透至社會(huì)生活的方方面面，即使在最純粹的技術(shù)領(lǐng)域，也能見到倫理的身影。在科學(xué)與技術(shù)日益由手段異化為目的之時(shí)，人們寄希望于倫理的規(guī)范，希冀價(jià)值理性歸位。無疑，倫理對技術(shù)具有匡正功能，這種功能可視為倫理對技術(shù)研究和應(yīng)用的限定。然而，這種限定隱含著阻礙社會(huì)進(jìn)步的風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)的研究與應(yīng)用有禁區(qū)，社會(huì)對此基本達(dá)成了共識，而對于倫理道德的適用禁區(qū)則時(shí)常被忽視。倫理道德的適用禁區(qū)不僅因?yàn)樗猩茞褐郑词故恰吧频牡赖滤茏龅木褪谴_立技術(shù)應(yīng)用的合理價(jià)值目的性、使用的正當(dāng)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。道德并不能規(guī)定技術(shù)本身何以可為、何以不可為。技術(shù)本身的局限性只有通過技術(shù)進(jìn)步解決”(17)高兆明.技術(shù)祛魅與道德祛魅[J].中國哲學(xué)史，2003(4)：84-87.。

倫理道德的確為觀察問題提供了一個(gè)獨(dú)到視角，但在發(fā)揮倫理診治功能時(shí)，也必須承認(rèn)其限度，避免倫理功能的再度神化。諸如醫(yī)患關(guān)系緊張之類的綜合性問題，試圖訴諸醫(yī)者道德境界的提升根除問題，無疑是片面的。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因多樣，醫(yī)者道德水平低下至多只是觸發(fā)問題的導(dǎo)火索。綜合來看，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的因素還有：

(一) 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況無法滿足群眾高漲的醫(yī)療衛(wèi)生需求

醫(yī)療衛(wèi)生需要是人民美好生活需要的重要內(nèi)容之一，生活改善提高了人們對醫(yī)療衛(wèi)生的要求。目前社會(huì)反映強(qiáng)烈的看病難、看病貴、醫(yī)者服務(wù)態(tài)度不佳等問題與以藥養(yǎng)醫(yī)、公眾偏好大型綜合醫(yī)院等因素密切相關(guān)。一方面，公共財(cái)政投入不足使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過銷售藥品和醫(yī)療器械增加收入，彌補(bǔ)醫(yī)院發(fā)展的資金缺口，保障醫(yī)者的體面生活。以藥養(yǎng)醫(yī)體制不改變，醫(yī)患經(jīng)濟(jì)利益對立的局面始終存在。另一方面，在我國醫(yī)院分級體系中，醫(yī)院級別越高，占有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越多，看病難、看病貴問題越嚴(yán)重。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失、設(shè)備老化，分級診療未能成為患者主動(dòng)選擇之時(shí)，大型綜合醫(yī)院人滿為患，既擠占了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也惡化了就醫(yī)體驗(yàn)。患者一號難求的緊張、長時(shí)間候診的焦慮與短暫的就診時(shí)間形成了強(qiáng)烈反差，醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)。

(二) 醫(yī)患對“醫(yī)學(xué)萬能”的崇拜

醫(yī)學(xué)有其能力邊界，它不可能治愈所有疾病，這種簡單的觀念本應(yīng)是醫(yī)患所共同認(rèn)可的常識。尤其對醫(yī)者而言，他們作為“圈內(nèi)人”，對醫(yī)學(xué)的局限性理應(yīng)了解得更透徹，但對醫(yī)療器械的依賴導(dǎo)致一些醫(yī)者只關(guān)注儀器檢測的數(shù)據(jù)，忽視與患者的溝通，他們遵循固定的模式，程式化地制訂醫(yī)療方案，自負(fù)地認(rèn)為數(shù)據(jù)遠(yuǎn)比主訴客觀可靠，遺忘了人體的復(fù)雜性遠(yuǎn)超儀器的檢測能力。醫(yī)者沉浸于醫(yī)學(xué)萬能的歡愉中，漠視主訴，貶低了患者的感受和體驗(yàn)在制訂診療方案中的重要性。作為“外行”的患者，醫(yī)學(xué)不斷攻克疑難雜癥使他們產(chǎn)生了一種錯(cuò)覺，認(rèn)為醫(yī)學(xué)“包治百病”，相同的疾病都可以得到同等的康復(fù)，而疾病和死亡這些正常的生理現(xiàn)象卻變得“不正?！绷?。醫(yī)者面對疾病的無能為力并非他們不作為，只是這些疾病已經(jīng)超出了當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的診治范圍，但當(dāng)這種情形降臨到患者身上，患者便不愿意接受，甚至簡單地歸因于醫(yī)者的懈怠與放棄?；颊叩恼`解降低了其對醫(yī)者的信任，這給診治增加了很多困難。

(三) 疾病的科學(xué)視角和體驗(yàn)視角存在巨大差距

疾病是客觀存在的，但是不同主體在看待疾病時(shí)往往產(chǎn)生不同的反應(yīng)。醫(yī)者習(xí)慣從臨床科學(xué)性的視角客觀理性地分析疾病，提供治療方案，而患者對疾病的認(rèn)知?jiǎng)t更多來自于疾病帶來的不適感，以及由此引發(fā)的社會(huì)活動(dòng)參與受限?！搬t(yī)生所受的訓(xùn)練使他將病患從本質(zhì)上理解為各種軀體病癥的集合……患者基本上是根據(jù)疾病對日常生活的影響來體驗(yàn)它的?！?18)S.K.圖姆斯.病患的意義：醫(yī)生和病人不同觀點(diǎn)的現(xiàn)象學(xué)探討[M].邱鴻鐘，等，譯.青島：青島出版社，2000：18.醫(yī)者面對的是生理學(xué)上的疾病，他們努力通過技術(shù)手段根除病因；患者談?wù)摰膮s是疾病帶來的痛苦，他們想得到的不僅僅是生理上的恢復(fù)，更是社會(huì)和心理層面的舒適。醫(yī)患雙方互為“道德異鄉(xiāng)人”(恩格爾哈特語)，患者在抱怨醫(yī)者冷漠無情、未能感同身受體驗(yàn)疾病帶來的痛苦時(shí)，醫(yī)者也在感慨患者的不理解和工作的艱難。關(guān)注對象和治療訴求的差異使醫(yī)患間在短時(shí)間的診治中難以形成共情，療效預(yù)期和評價(jià)上的分歧也難以彌合。

(四) 醫(yī)患對醫(yī)者角色期待錯(cuò)位

在我國“羞于言利”的文化傳統(tǒng)中，一個(gè)職業(yè)越受尊重，社會(huì)認(rèn)為它越不應(yīng)當(dāng)與金錢掛鉤，教師如此，醫(yī)者亦如此。從古至今，對醫(yī)學(xué)這一職業(yè)從不缺乏溢美之詞，如今人們潛意識中依舊認(rèn)為金錢將玷污這一高尚的職業(yè)。在知識付費(fèi)時(shí)代，擁有豐富專業(yè)知識的醫(yī)者卻被要求不計(jì)報(bào)酬，令人啼笑皆非。然而，對醫(yī)者而言，醫(yī)護(hù)工作是他們生存的經(jīng)濟(jì)來源。醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)年限比其他專業(yè)更長，工作強(qiáng)度和工作壓力很大，他們必須依靠這一職業(yè)維持自己的體面生活，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。醫(yī)患間對醫(yī)者角色期待的錯(cuò)位使得診治過程中即便是一些合理的行為(如特需門診收取更貴的掛號費(fèi))也容易誘發(fā)非議。

(五) 媒體的不當(dāng)宣傳誤導(dǎo)公眾認(rèn)知

在媒體報(bào)道醫(yī)者的角色圖式中，偏離實(shí)際的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。一些媒體為了吸引眼球，泛化醫(yī)療系統(tǒng)存在的問題，以偏概全、捏造細(xì)節(jié)、違背事實(shí)地惡性揣測醫(yī)療行業(yè)的所謂“潛規(guī)則”，報(bào)道的暈輪效應(yīng)和刻板印象增加了普遍焦慮氛圍下社會(huì)對醫(yī)者的不信任感。一些媒體過度拔高醫(yī)者形象，將成功個(gè)案描繪成妙手回春的“神醫(yī)”再現(xiàn)，無形中掩蓋了醫(yī)學(xué)的局限性，使缺乏醫(yī)學(xué)常識的公眾對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不切實(shí)際的期待(19)張妮莉，趙靜.基于期望差異理論的醫(yī)患信任危機(jī)研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014(3)：391-393.。在醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道策略中，媒體偏好描述沖突，弱化對通過法律援助和第三方調(diào)解解決醫(yī)患矛盾的報(bào)道，對涉醫(yī)施暴者法律制裁的報(bào)道也偏少。選擇性報(bào)道給公眾傳遞了一種錯(cuò)覺，認(rèn)為通過暴力方式解決醫(yī)患矛盾是常態(tài)，“按鬧分配”比法律途徑更高效。

(六) 一些患者借助自己弱勢形象博取同情

在人們的情感天平中，患者往往被視為弱者，收獲了更多同情。在醫(yī)患關(guān)系中，弱者形象為患者爭取訴求提供了情感砝碼，一些人不辨明是非黑白簡單站隊(duì)，無視事實(shí)大肆抨擊醫(yī)者，更將無暇回應(yīng)的醫(yī)療系統(tǒng)視為做了虧心事后的心虛，給原本緊張的醫(yī)患關(guān)系火上澆油。

五、 醫(yī)患關(guān)系倫理診治的出路

改善醫(yī)患關(guān)系是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，提高醫(yī)者道德水平只是其中的一極。理性看待倫理診治的限度并非貶低倫理的調(diào)節(jié)功能，而是避免對倫理的再次附魅?？浯髠惱碓诮鉀Q社會(huì)問題中的作用無疑是唯心主義的?；忉t(yī)患緊張關(guān)系，不能只依賴醫(yī)者提高道德水平，必須從根本上探尋醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)根源，對癥下藥。

(一) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，凸顯醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)公益性

改革開放四十余年來，我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了長足發(fā)展，但“我們既面對著發(fā)達(dá)國家面臨的衛(wèi)生與健康問題，也面對著發(fā)展中國家面臨的衛(wèi)生與健康問題”(20)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位 努力全方位全周期保障人民健康[N].人民日報(bào)，2016-08-21(1).。當(dāng)前，建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的當(dāng)務(wù)之急在于通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革彰顯醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性?；踞t(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)具有效益外溢功效，作為公民人道生存的基本表征，必須確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！盀榱颂岣叻?wù)效率，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用一些市場機(jī)制和手段，但不能照搬企業(yè)改革的做法，不能以贏利為目的，更不能市場化?！?21)高強(qiáng).深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[N].人民日報(bào)，2013-12-31(7).各國醫(yī)改實(shí)踐都已證明，市場化道路非但無法祛除醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的痼疾，還會(huì)惡化低收入群體的艱苦狀況，造成因病返貧、因病致貧。因此，應(yīng)正確處理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)市場化和公益性的關(guān)系，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，完善分級診療和藥品定價(jià)機(jī)制，保障醫(yī)者合理的經(jīng)濟(jì)利益，逐步緩解看病難、看病貴問題。只有從體制上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配，不斷彰顯醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，才能從根源上清除醫(yī)患關(guān)系緊張的物質(zhì)基礎(chǔ)。

(二) 加強(qiáng)醫(yī)者的醫(yī)德修養(yǎng)，提高其道德實(shí)踐能力

醫(yī)者是醫(yī)療活動(dòng)的直接參與方，是觸發(fā)醫(yī)患矛盾的重要因素之一?！霸谒形幕蜕鐣?huì)中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐都面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。改變醫(yī)療衛(wèi)生體系與兼顧患者需求，以及達(dá)到這些需求所需的有限資源都越來越多地依賴于市場的作用，其中以放棄將患者利益放在首位與傳統(tǒng)職業(yè)責(zé)任之間的挑戰(zhàn)最為突出?！?22)ABIM基金，ACP-ASIM基金，歐洲內(nèi)科學(xué)聯(lián)盟.新世紀(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006 (6)：29-31.將患者利益放在首位永遠(yuǎn)是醫(yī)者最核心的倫理規(guī)范。倫理規(guī)范不僅是一套理論體系，本質(zhì)上也是一種實(shí)踐力量。在提高醫(yī)者醫(yī)德境界的教育中，應(yīng)多采用情境教學(xué)法、角色扮演法、案例分析法等理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)法，不斷提高醫(yī)者的道德實(shí)踐能力。醫(yī)者是醫(yī)院與患者之間的中介點(diǎn)，也是患者發(fā)泄情緒的接觸面，喚醒他們的倫理自主性，旨在與患者建立道德共同體，指引他們在面臨醫(yī)院、醫(yī)藥公司、患者家屬制造的倫理困境時(shí)做出符合公共利益和患者利益的正確抉擇。

(三) 樹立科學(xué)的醫(yī)療觀念，增強(qiáng)醫(yī)患互信

人體是一個(gè)極其復(fù)雜的系統(tǒng)，對人體科學(xué)的研究還有待深入。當(dāng)前醫(yī)學(xué)進(jìn)步已經(jīng)大大延長了人類平均壽命，但必須正視醫(yī)學(xué)與生俱來的不確定性，了解診治過程始終是與風(fēng)險(xiǎn)相伴隨的。每個(gè)個(gè)體都是獨(dú)一無二的，雖然醫(yī)學(xué)已經(jīng)攻克了許多過去被視為“無藥可救”的病癥，但并不意味著不同個(gè)體罹患相同疾病都可以取得同樣的療效，更不意味著醫(yī)者竭盡全力就能治愈所有疾病。要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)常識普及和生命教育工作，讓社會(huì)成員了解醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，祛除覆蓋在醫(yī)學(xué)之上“包治百病”的神魅，正確看待生老病死，減少醫(yī)患因?qū)︶t(yī)學(xué)和生死的理解不同而影響溝通所產(chǎn)生的誤解。

(四) 加強(qiáng)媒體監(jiān)管，提高媒體的社會(huì)責(zé)任感

“無論什么形式的媒體，無論網(wǎng)上還是網(wǎng)下，無論大屏還是小屏，都沒有法外之地、輿論飛地。”(23)習(xí)近平在中共中央政治局第十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào) 推動(dòng)媒體融合向縱深發(fā)展 鞏固全黨全國人民共同思想基礎(chǔ)[N].人民日報(bào)，2019-01-26(1) .在焦慮成為普遍社會(huì)心態(tài)的當(dāng)下，媒體更應(yīng)秉持職業(yè)操守，不無中生有、嘩眾取寵，給原本緊張的社會(huì)心理推波助瀾。醫(yī)療是十分敏感的社會(huì)問題，媒體在報(bào)道時(shí)要堅(jiān)守職業(yè)道德，提高社會(huì)責(zé)任感，在事實(shí)未理清之前不妄下結(jié)論。這要求媒體在報(bào)道醫(yī)療問題時(shí)要提高信息鑒別能力，面對不同的講述主體保持足夠的理性，不偏聽偏信，不簡單站隊(duì)，以對話協(xié)商式報(bào)道取代沖突對立式報(bào)道，照顧醫(yī)患雙方的情感需要，保證報(bào)道的真實(shí)性、全面性。新聞事件具有很強(qiáng)的教育功能。媒體的報(bào)道既要展現(xiàn)事實(shí)，更應(yīng)引導(dǎo)讀者如何正確處理類似問題，營造良好的輿論氛圍，增進(jìn)醫(yī)患相互理解與信任。

六、 結(jié)論與展望

在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)手段都收效甚微之時(shí)，倫理診治的確為醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)峁┝艘粋€(gè)新的解決思路，但是根治這個(gè)問題需要一攬子方案。醫(yī)者道德缺陷是醫(yī)療系統(tǒng)的少數(shù)現(xiàn)象，它的確是誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)動(dòng)因，但我們還應(yīng)重視醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置不公平、醫(yī)患對醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)這一職業(yè)認(rèn)識的差異、媒體過分渲染等多元因素對醫(yī)患關(guān)系的影響。在新冠肺炎疫情應(yīng)對中，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出久違的和諧狀態(tài)，但醫(yī)者敬佑生命、無私奉獻(xiàn)并不是唯一的原因，而是由醫(yī)患同心、免費(fèi)診療、嚴(yán)打涉醫(yī)違法犯罪、輿論宣傳正能量等因素共同作用的結(jié)果。在社會(huì)矛盾多發(fā)疊加時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系緊張有時(shí)只是醫(yī)患間宣泄焦慮與不滿的一個(gè)出口。強(qiáng)調(diào)醫(yī)者堅(jiān)守醫(yī)德的確有助于解決醫(yī)患間的一些矛盾，但不可能清除所有誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。2009年開始的新一輪醫(yī)改，雖歷經(jīng)十多年，但體系化的方案仍在摸索中。尤其是我國這樣一個(gè)人口眾多、地區(qū)發(fā)展懸殊、老齡化比例快速上升、慢病成為主要病死因的國家，醫(yī)改的難度前所未有。建立和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)改的題中之義，而這也有賴于公立醫(yī)院綜合改革、藥品采購制度與定價(jià)體制改革等一系列舉措的共同推進(jìn)。倫理診治是解決醫(yī)患關(guān)系緊張最具能動(dòng)性的手段，但只有當(dāng)相關(guān)制度滿足更多人的公平期待之時(shí)，它才能取得更好的療效。