陳學(xué)瑜 李 成 趙廣垠 陳中元 朱良綱

AClinicalStudyofTwoDifferentMethodsofIVAP(implantablevenousaccessports)Implantation.ChenXueyu，LiCheng，ZhaoGuangyin，etal.DepartmentofThoracicSurgery，ShanghaiJiaotongUniversityMedicalSchoolAffiliatedRuijinHospitalNorth，Shanghai201801，China

AbstractObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of two different methods of IVAP(implantable venous access ports) implantation.MethodsTotally 181 eligible patients were randomly divided into internal jugular vein group (103 cases in IJV group) and subclavian vein group (78 cases in SV group). Patients in IJV group received internal jugular vein port implantation, and those in SV group received subclavian vein port implantation. The general information, operation time, difficulty of venipuncture, complications related to operation and complications related to infusion ports were compared between the two groups.ResultsIJV group was superior to SV group in operation time, difficulty of venipuncture, iatrogenic pneumothorax and catheter rupture, and the difference was statistically significant. The difficulty of vein puncture was lower when the diameter of vein is greater than 1.0cm than that of vein puncture when the diameter of vein was less than 1.0cm, and the difference was statistically significant. When the diameter of vein was larger than 1.0cm, the difficulty of venipuncture was similar between the two groups, and the difference was not statistically significant. When the diameter of vein was less than 1.0cm, the difficulty of puncture increased in both groups, and the difference was statistically significant in both groups.ConclusionCompared with SV,IJV group has less operation time, lower puncture difficulty and lower incidence of complications. Preoperative evaluation of venous diameter can predict the difficulty of venipuncture. If necessary, intraoperative ultrasound guidance is helpful in reducing the complications of venipuncture.

KeywordsImplantable venous access port; Internal jugular vein; Subclavian vein; Surgical method; Complications

植入式靜脈輸液港(implantable venous access port，IVAP)是一種可供反復(fù)穿刺的全植入式血管通道裝置，可以長期或間歇性使用。其安全方便的穿刺方式，可以減少患者以往靜脈輸液時反復(fù)穿刺外周靜脈或中心靜脈置管的痛苦。減少刺激性，毒性藥液外滲的風(fēng)險，在維護得當(dāng)?shù)那闆r下植入式靜脈輸液港可以長期甚至于終生使用，大大改善患者在疾病治療期間的生活質(zhì)量。該項技術(shù)由Niederhuber[1]首次于1982年報道，滿足應(yīng)用于臨床各類靜脈輸液需求，包括高濃度化療藥物、血液制品及腸外靜脈營養(yǎng)支持輸注以及耐受高壓注射器注射造影劑進行增強CT、MRI檢查[2]。目前國內(nèi)植入式靜脈輸液港的手術(shù)方式主要有經(jīng)鎖骨下入路和經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路兩種。本研究通過隨機對照的研究方式，對這兩種不同的植入式靜脈輸液港手術(shù)方式進行比較，旨在研究其手術(shù)技巧，分析其可操作性、安全性及術(shù)后靜脈輸液港臨床使用情況。

資料與方法

1.一般資料：選取筆者醫(yī)院2015年6月～2018年10月需要且自愿接受植入式靜脈輸液港的患者，對其進行輸液港的植入手術(shù)。按照患者住院號，門診號末尾數(shù)字單雙號的分組原則，將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者分為頸內(nèi)靜脈組(internal jugular vein，IJV組)和鎖骨下靜脈組(subclavian vein，SV組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿接受植入式靜脈輸液港;②患者因疾病治療需要長期靜脈輸液;③患者年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)凝血功能異常的患者；②擬行穿刺或制作皮膚囊袋區(qū)域有皮膚感染的患者；③因其他疾病而需術(shù)后長期口服抗凝、抗血小板藥物的患者；④無法配合耐受手術(shù)，以及腫瘤負(fù)荷較大的晚期腫瘤患者；⑤增強CT檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、右側(cè)無名靜脈及上腔靜脈周圍有腫大淋巴結(jié)或腫瘤形成，預(yù)計可能對上述靜脈血管產(chǎn)生壓迫的患者；⑥多普勒超聲檢查右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈存在血栓的患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共計生成研究對象181例，兩組患者的性別比例、年齡分布及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比等相關(guān)資料分析如下：血液系統(tǒng)惡性腫瘤(MDS，惡性淋巴瘤，慢性粒細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血)137例，肺惡性腫瘤36例，結(jié)腸惡性腫瘤5例，骨肉瘤3例。男性101例，女性80例；患者年齡19～82歲，平均年齡49.8歲；靜脈輸液港留置時間8～48個月，中位時間22.7個月。其中IJV組103例，SV組78例，兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.設(shè)備與材料：本研究中使用的植入式靜脈給藥系統(tǒng)(implantable venous access system)為墨西哥Smith Medical ASD公司生產(chǎn)(型號編碼：21-2767-24)。術(shù)中使用的便攜式彩色超聲診斷儀為日本Fujifilm SonoSite Inc 型號：P08241-64。術(shù)中所用移動式C形臂X線系統(tǒng)為荷蘭Philips Medical Systems公司生產(chǎn)，設(shè)備型號：BV Endura。

3.手術(shù)準(zhǔn)備及方式：(1)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：手術(shù)當(dāng)日對所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能檢查，排除了感染及凝血功能異常的情況。術(shù)前已由超聲科行多普勒超聲檢查，排除血栓性疾病，同時測量并記錄目標(biāo)靜脈的直徑。告知患者相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)操作前知情同意書。兩組患者均由同一位醫(yī)生單人局部麻醉下在無菌層流手術(shù)室內(nèi)完成。術(shù)中使用移動式C形臂X線系統(tǒng)進行透視確認(rèn)導(dǎo)管位置。盲穿失敗的患者使用便攜式彩色超聲診斷儀，請超聲科醫(yī)生超聲引導(dǎo)下輔助穿刺。術(shù)前1h均給予兩組患者可樂必妥400mg口服作為預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后繼續(xù)每天1次口服，連續(xù)服用4天。術(shù)中穿刺點及囊袋傷口均使用美國強生Ethicon可吸收性縫線W9932縫合，無需拆線。術(shù)后次日常規(guī)檢查手術(shù)傷口，清潔換藥。(2)頸內(nèi)靜脈組(internal jugular vein，IJV組)手術(shù)方式：IJV組患者取平臥位，穿刺點選右側(cè)胸鎖乳突肌的鎖骨頭內(nèi)緣、胸骨頭外緣及鎖骨三者形成一個三角區(qū)的頂部即為穿刺點。用0.5%利多卡因在局部做皮下浸潤麻醉后，以5ml注射器連接7號針頭朝同側(cè)乳頭的方向，與頸部皮膚約呈25°～35°的角度，緩慢向下方刺入直至抽到暗紅色血液。移去5ml注射器僅保留7號針頭作為標(biāo)記，再用輸液港配套穿刺針沿著7號針的邊緣進針，回吸到暢通的靜脈血時移去標(biāo)記用7號針頭，固定輸液港注射器并從其尾部置入引導(dǎo)鋼絲約至第3格標(biāo)記(約置入20cm)，退出輸液港穿刺針，移動式C形臂X線透視確認(rèn)引導(dǎo)鋼絲進入上腔靜脈內(nèi)。于穿刺點導(dǎo)絲邊緣切開約0.5cm，鈍性擴張皮下組織后，沿導(dǎo)絲送入可撕脫的擴張鞘，經(jīng)擴張鞘送入輸液港導(dǎo)管至上腔靜脈，輸液港導(dǎo)管連接注射器回抽血液通暢后移去撕開擴張鞘，在鎖骨中線下約5cm處右前胸壁表面做一4cm左右橫行切開，制成放置輸液港的囊袋。用配套的隧道穿刺針建立皮下隧道回拉導(dǎo)管，再次透視下調(diào)整輸液港導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口位置位于右心緣與右主支氣管交角處附近。剪斷體外多余導(dǎo)管，連接輸液港導(dǎo)管與港體底座并將其置入囊袋中。逐層縫合輸液港囊袋。(3)鎖骨下靜脈組(subclavian vein，SV組)手術(shù)方式：SV組患者選取右側(cè)鎖骨下緣中外1/3處為穿刺點，行0.5%利多卡因局部麻醉后，直接取輸液港穿注射器緊貼鎖骨下緣朝向胸鎖關(guān)節(jié)處緩慢刺入，待回抽出靜脈血后，以同樣方式置入導(dǎo)引鋼絲并透視確認(rèn)，同法置入輸液港導(dǎo)管及于右側(cè)胸壁前方制作輸液港囊袋。建立皮下隧道后連接輸液港導(dǎo)管與港體底座并將其置入囊袋中，縫合輸液港囊袋。

4.觀察指標(biāo)：分別觀察和記錄兩組患者的手術(shù)時間，穿刺靜脈直徑，靜脈穿刺的難易程度(嘗試3次后仍未能成功穿刺靜脈并置入導(dǎo)引鋼絲的被認(rèn)定為困難穿刺患者，嘗試5次穿刺后仍然未能成功穿刺靜脈并置入導(dǎo)引鋼絲的被認(rèn)定為失敗穿刺患者，轉(zhuǎn)而尋求超聲引導(dǎo)輔助)。記錄兩組患者輸液港植入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后輸液港使用過程中輸液導(dǎo)管及輸液港體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

兩組患者均成功完成手術(shù)，其中IJV組患者手術(shù)時間短于SV組，IJV組患者出現(xiàn)困難穿刺和失敗穿刺的概率低于SV組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在兩組患者靜脈直徑的比較中，IJV組中大多數(shù)患者靜脈直徑>1.0cm，SV組中大多數(shù)患者靜脈直徑<1.0cm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在穿刺并發(fā)癥的比較中IJV組在醫(yī)源性氣胸及導(dǎo)管破裂的發(fā)生率上明顯低于SV組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在其他觀察的并發(fā)癥發(fā)生率上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者手術(shù)參數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

進一步以靜脈直徑1.0cm為觀察分界，觀察所有困難穿刺患者的數(shù)據(jù)。在兩組所有患者困難穿刺及失敗穿刺的發(fā)生率中顯示，當(dāng)目標(biāo)靜脈直徑>1.0cm時出現(xiàn)困難穿刺及失敗穿刺的概率都明顯小于靜脈直徑<1.0cm患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 以靜脈直徑1.0cm為觀察分界困難穿刺及失敗穿刺發(fā)生率比較[n(%)]

再將患者出現(xiàn)困難穿刺后，進一步穿刺直至最終穿刺成功或者穿刺失敗轉(zhuǎn)尋超聲輔助的概率做比較,無論靜脈的直徑大小，困難穿刺概率與失敗穿刺概率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。絕大多數(shù)的困難穿刺患者最終成為失敗穿刺患者(表3)。

表3 以靜脈直徑1.0cm為分組標(biāo)準(zhǔn)兩組患者困難穿刺及失敗穿刺發(fā)生率比較[n(%)]

當(dāng)靜脈直徑>1.0cm時，兩組患者穿刺方式出現(xiàn)困難穿刺的概率，即穿刺困難程度相似，且<15%。兩種穿刺方式都相對安全(P>0.05,表4)。

表4 靜脈直徑>1.0cm時，兩組穿刺方式出現(xiàn)困難穿刺與非困難穿刺情況比較(n)

當(dāng)靜脈直徑<1.0cm時，兩組患者穿刺方式出現(xiàn)困難穿刺的概率均升高，出現(xiàn)困難穿刺的概率>50%，此時頸內(nèi)靜脈穿刺困難程度大幅度上升(頸內(nèi)達(dá)80%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

討 論

植入式靜脈輸液系統(tǒng)在國外已經(jīng)廣泛運用于臨床輸液，特別是在接受長期靜脈輸液和腫瘤化療患者中[3～5]。而在國內(nèi)該項技術(shù)目前仍只在少數(shù)醫(yī)療單位得到開展，尚未獲得醫(yī)患普遍接受和使用。筆者醫(yī)院自2014年引入該項技術(shù)后逐步開展并運用于臨床，在輸液港植入手術(shù)的方式上，目前主要有頸內(nèi)靜脈通路與鎖骨下靜脈通路兩種?，F(xiàn)有國內(nèi)外文獻顯示，這兩種輸液港植入方式各有一定的優(yōu)勢和特點，但上述文獻尚未就每個患者的個體差異進行分類深入的研究分析[6～8]。筆者認(rèn)為在選擇靜脈輸液港穿刺通路時，除了依據(jù)每位操作醫(yī)生的習(xí)慣之外，可在術(shù)前經(jīng)過一定的影像學(xué)檢查來了解患者靜脈的大致情況，在術(shù)中選擇最佳的穿刺路徑，避免或降低出現(xiàn)困難穿刺及穿刺并發(fā)癥的概率。

表5 靜脈直徑<1.0cm時，兩組穿刺方式出現(xiàn)困難穿刺與非困難穿刺情況比較(n)

本研究結(jié)果顯示，在兩組患者靜脈直徑比較中，IJV組患者的頸內(nèi)靜脈直徑普遍大于SV組患者鎖骨下靜脈的直徑，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在穿刺成功率的比較中，也得出了IJV組出現(xiàn)困難穿刺的概率要低于SV組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為患者的靜脈直徑大小在一定程度上與穿刺的成功率呈正相關(guān)，在進一步觀察分析不同血管直徑出現(xiàn)困難穿刺概率的比較中，差異得到進一步放大(表2)。而在輸液港植入手術(shù)的總體操作時間上，由于穿刺靜脈是整個手術(shù)過程中最為關(guān)鍵和主要的步驟，同時也是影響整個手術(shù)進程最主要的因素，因此出現(xiàn)困難穿刺概率較高的鎖骨下靜脈穿刺組患者在總手術(shù)操作時間上也是略長于頸內(nèi)靜脈穿刺組患者。此外在進一步分析兩組患者在靜脈直徑以1.0cm為界的亞組分型研究中，無論是IJV組還是SV組患者，在靜脈直徑>1.0cm時兩種穿刺方式出現(xiàn)困難穿刺情況的概率相似，且均<15%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。此時兩種穿刺方式都相對安全可靠，建議依據(jù)操作術(shù)者的穿刺習(xí)慣和經(jīng)驗而選擇自己適宜的穿刺路徑方式。

在分析靜脈直徑<1.0cm的亞組中，兩組患者穿刺方式的困難程度均有升高，出現(xiàn)困難穿刺率超過50%(頸內(nèi)靜脈組達(dá)80%)，此時頸內(nèi)靜脈穿刺難度更大，與鎖骨下靜脈穿刺的困難程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。筆者認(rèn)為可能與頸內(nèi)靜脈周圍疏松結(jié)締組織較多且血供豐富有關(guān)，經(jīng)過多次反復(fù)嘗試穿刺后容易在局部出現(xiàn)小的出血并導(dǎo)致靜脈周圍的局部血腫，壓迫頸內(nèi)靜脈縮小其管腔直徑，一定程度上可能進一步增加了穿刺的難度有關(guān)。而鎖骨下靜脈穿刺國內(nèi)研究者通常使用的穿刺法習(xí)慣于首先用穿刺針探及鎖骨下緣后，再壓低針頭緊貼鎖骨下緣進針繼續(xù)前行，穿刺路徑相對固定單一，不易損傷周圍血管，且這種穿刺路徑多指向位于鎖骨頭的胸骨端與第一前肋之間所形成的胸壁肌肉腱膜內(nèi)，局部血供及毛細(xì)血管并不豐富，即使反復(fù)穿刺也不易引起局部的血腫。此外，這個區(qū)域的鎖骨下靜脈壁附著于四周的肌腱腱膜，受腱膜的牽拉固定緣故，局部血管管腔也不易被受壓變形，始終保持一定的擴張充盈狀態(tài)。因此在靜脈血管管徑較細(xì)時，鎖骨下靜脈的穿刺成功率略高于頸內(nèi)靜脈，筆者認(rèn)為此時熟練鎖骨下靜脈穿刺操作的醫(yī)生可選擇進行鎖骨下靜脈穿刺會更有優(yōu)勢。

在穿刺并發(fā)癥的研究中，SV組在穿刺造成的醫(yī)源性氣胸上要高于IJV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)外所報道的深靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率相吻合，鎖骨下靜脈特別是靠近無名靜脈附近處局部已顯露于患者胸腔內(nèi)，穿刺稍有不慎即可刺破胸膜引發(fā)氣胸。進一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的醫(yī)源性氣胸和誤穿動脈都發(fā)生于困難穿刺和失敗穿刺的患者中，而困難穿刺與非困難穿刺患者的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即隨著穿刺嘗試次數(shù)的不斷增加，當(dāng)患者成為困難穿刺患者后，該患者出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥的概率也隨之增加。進一步對困難穿刺患者研究數(shù)據(jù)分析顯示，無論是頸內(nèi)靜脈組還是鎖骨下靜脈組患者，在出現(xiàn)困難穿刺后，繼續(xù)嘗試原穿刺方案，兩組患者都僅有少數(shù)患者能在隨后的嘗試中穿刺成功，大多數(shù)患者將最終成為失敗穿刺患者。兩組患者困難穿刺與失敗穿刺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也說明在出現(xiàn)困難穿刺后進一步盲目地嘗試穿刺，并不能帶來有統(tǒng)計學(xué)意義的穿刺成功率的提升(表3)，只會增加穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。因此筆者認(rèn)為無論哪種穿刺方式，在出現(xiàn)困難穿刺后應(yīng)停止繼續(xù)盲穿，而及時尋求超聲引導(dǎo)輔助，以避免進一步盲目穿刺所帶來的本可避免的穿刺并發(fā)癥。在超聲設(shè)備配備充足的單位，筆者則建議盡可能避免盲穿，在靜脈輸液港植入手術(shù)時常規(guī)配備超聲設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。國外多項研究顯示，超聲引導(dǎo)下的靜脈輸液港植入手術(shù)能夠顯著提高手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9～11]。

在后續(xù)靜脈輸液港使用過程中，導(dǎo)管及輸液港港體相關(guān)并發(fā)癥中，兩組患者在切口感染，囊袋血腫，導(dǎo)管堵塞及靜脈血栓的發(fā)生率上，與其他研究報道相似，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12，13]。但兩組出現(xiàn)切口感染的患者絕大多數(shù)均為血液系統(tǒng)腫瘤患者，究其原因可能因血液系統(tǒng)腫瘤患者因治療要求所需，化療后的骨髓抑制情況都要較其他實體腫瘤更為嚴(yán)重，恢復(fù)時間也更長，從而導(dǎo)致了機會感染的發(fā)生。在導(dǎo)管破裂上，所有案例均發(fā)生于鎖骨下靜脈組患者，這與這種入路穿刺方式的一種獨有的導(dǎo)管并發(fā)癥“夾閉綜合征”有關(guān)，也與諸多國內(nèi)外文獻報道相一致[14～16]。臨床表現(xiàn)為輸液港無法正常輸液和回抽，出現(xiàn)類似堵管的表現(xiàn)?；颊咄鶗休斠哼^程中出現(xiàn)沿導(dǎo)管路徑上的胸壁局部疼痛，在嘗試沖管輸液時尤為明顯，而這種在單純堵管患者中往往不會出現(xiàn)。此類患者在輸液港無法正常使用后經(jīng)DSA從港體注射含碘造影劑見到造影劑從導(dǎo)管裂口外漏或者取出輸液港見到導(dǎo)管裂口而證實[17～19]。

綜上所述，兩種不同的穿刺方式在臨床實際工作中均安全可行。在本研究中依據(jù)患者的靜脈血管條件、穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥等研究分析得出的結(jié)果，筆者建議有條件的單位在手術(shù)操作前常規(guī)進行患者靜脈血管的檢查，預(yù)判患者的穿刺難度，以選擇合適的穿刺入路。筆者個人傾向于在靜脈直徑>1.0cm時選擇頸內(nèi)靜脈穿刺的入路植入靜脈輸液港，此時患者的靜脈穿刺難度低，手術(shù)時間短，穿刺及輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。當(dāng)患者靜脈直徑<1.0cm以及在靜脈穿刺過程中出現(xiàn)困難時，應(yīng)避免盲目反復(fù)穿刺及時尋求術(shù)中超聲引導(dǎo)的輔助，以降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。